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専門医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について

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1 専門医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について
専門医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について ●すべてのページに症例番号と初診時とメインテナンスまたはSPT  時等資料採取日の年月日と申請者の名前を記入してください ● テンプレートの ページ 2、3、4、8の提出は必須です。  ● 口腔内写真を全顎5枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、   ページ 5 (11枚法用)、あるいは ページ 6、7 (17枚法用)の   いずれかを使用してください。  ● X線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ 8 の代わりに ページ 9、10 を使用してください。  ● ページ12以降は、必要に応じて追加してください。  ● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。 

2 専門医試験 提出症例視覚資料 外科処置の回数に応じて 適宜記載して下さい。 ◆ 症例番号 : 初診時 才、 性 ◆ 初診時: 年 月 日
専門医試験 提出症例視覚資料  ◆ 症例番号     : 初診時   才、  性  ◆ 初診時:      年   月   日  ◆ メインテナンス時:     年   月   日  ◆ 歯周外科手術:    ① 部位:       (術式:       ) ② 部位:      (術式:        ) ③ 部位:      (術式:        ) 外科処置の回数に応じて 適宜記載して下さい。 症例番号: 申請者氏名:

3 初診時: 年 月 日 メインテナンス時: 年 月 日 症例番号: 口腔内写真 症例番号: 申請者氏名: サイズ:高さ 6 cm 口腔内写真
症例番号: 口腔内写真 初診時:  年  月  日 口腔内写真  右側側方 口腔内写真   正面 口腔内写真  左側側方 サイズ:高さ 6 cm メインテナンス時:  年  月  日 口腔内写真  左側側方 口腔内写真  右側側方 口腔内写真   正面 症例番号:        申請者氏名:

4 症例番号: 口腔内写真・咬合面 症例番号: 申請者氏名: 初診時: 年 月 日 メインテナンス時:年 月 日 サイズ:高さ 6 cm
症例番号: 口腔内写真・咬合面 初診時:       年      月 口腔内写真 上顎咬合面 口腔内写真 下顎咬合面 サイズ:高さ 6 cm メインテナンス時:年    月    日 口腔内写真 上顎咬合面 口腔内写真 下顎咬合面 症例番号:     申請者氏名:

5 11枚法の場合に追加して下さい。 症例番号: 口腔内写真・上下舌側 初診時: 年 月 日 メインテナンス時:年 月 日
症例番号:  口腔内写真・上下舌側  口腔内写真 上顎右側臼歯部    口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部  口蓋側   口腔内写真 上顎左側臼歯部    口蓋側 初診時:       年      月   口腔内写真 下顎右側臼歯部     舌側  口腔内写真  下顎前歯部    舌側   口腔内写真 下顎左側臼歯部    舌側 11枚法の場合に追加して下さい。 サイズ:高さ 4 cm メインテナンス時:年    月    日  口腔内写真 上顎右側臼歯部    口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部  口蓋側   口腔内写真 上顎左側臼歯部    口蓋側   口腔内写真 下顎右側臼歯部     舌側  口腔内写真  下顎前歯部    舌側   口腔内写真 下顎左側臼歯部    舌側 症例番号: 申請者氏名:

6 17枚法の場合に追加して下さい。 症例番号: 口腔内写真・上顎 初診時: 年 月 日 メインテナンス時:年 月 日 サイズ:高さ 4 cm
症例番号:  口腔内写真・上顎 初診時:       年      月  口腔内写真 上顎右 側臼歯部    頬側 口腔内写真 上顎前歯部    唇側   口腔内写真 上顎左側臼歯部    頬側   口腔内写真 上顎右側臼歯部     口蓋側  口腔内写真  上顎前歯部    口蓋側   口腔内写真 上顎左側臼歯部    口蓋側 17枚法の場合に追加して下さい。 サイズ:高さ 4 cm メインテナンス時:年    月    日   口腔内写真 上顎左側臼歯部    頬側  口腔内写真 上顎右側臼歯部    頬側 口腔内写真 上顎前歯部    唇側   口腔内写真 上顎右側臼歯部     口蓋側  口腔内写真  上顎前歯部    口蓋側   口腔内写真 上顎左側臼歯部    口蓋側 症例番号: 申請者氏名:

7 17枚法の場合に追加して下さい。 症例番号: 口腔内写真・下顎 初診時: 年 月 日 メインテナンス時:年 月 日 サイズ:高さ 4 cm
症例番号:  口腔内写真・下顎 初診時:       年      月  口腔内写真 下顎右側臼歯部    舌側 口腔内写真 下顎前歯部    舌側   口腔内写真 下顎左側臼歯部    舌側   口腔内写真 下顎右側臼歯部     頬側  口腔内写真  下顎前歯部    唇側   口腔内写真 下顎左側臼歯部    頬側 17枚法の場合に追加して下さい。 サイズ:高さ 4 cm メインテナンス時:年    月    日  口腔内写真 下顎右側臼歯部    舌側 口腔内写真 下顎前歯部    舌側   口腔内写真 下顎左側臼歯部    舌側   口腔内写真 下顎右側臼歯部     頬側  口腔内写真  下顎前歯部    唇側   口腔内写真 下顎左側臼歯部    頬側 症例番号: 申請者氏名:

8 症例番号: Ⅹ線写真 初診時: 年 月 日 メインテナンス時: 年 月 日 サイズ:高さ 9 cm(14枚法は調整してください) 症例番号:
症例番号:  Ⅹ線写真 初診時:       年      月 エックス線写真 (10枚法 または 14枚法) サイズ:高さ 9 cm(14枚法は調整してください) メインテナンス時:        年     月     日 エックス線写真 (10枚法 または 14枚法) 症例番号: 申請者氏名:

9 上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。
症例番号:  Ⅹ線写真 初診時:       年      月 エックス線写真 上顎 (10枚法 または 14枚法) サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください) 上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。 メインテナンス時:年    月    日 エックス線写真 上顎 (10枚法 または 14枚法) サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください) 症例番号:      申請者氏名:

10 上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。
症例番号:  Ⅹ線写真 初診時:       年      月 エックス線写真 下顎 (10枚法 または 14枚法) サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください) 上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。 メインテナンス時:年   月    日 エックス線写真 下顎 (10枚法 または 14枚法) サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください) 症例番号:      申請者氏名:

11 外科処置の回数に応じて 適宜スライドを追加して 記載して下さい。 部位: 術式: 症例番号: 歯周外科手術時 メインテナンス時: 年 月 日
症例番号:  歯周外科手術時   部位:                術式:   メインテナンス時:      年   月   日 術前:    年   月   日 術中:    年   月   日 口腔内写真(例:歯肉弁翻転時) (なるべく骨欠損形態が分かるもの) 口腔内写真 口腔内写真 外科処置の回数に応じて 適宜スライドを追加して 記載して下さい。 サイズ:高さ 6 cm メインテナンス時:      年   月   日 術前:   年   月   日 エックス線写真 エックス線写真 症例番号: 申請者氏名:

12 その他追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、 適宜スライドを増やしそれらを 貼り付けて下さい。
尚、その場合は追加した資料のポイントを明記して下さい。 症例番号:      申請者氏名:


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