第１回 栃木県救急医療運営協議会病院前救護体制検討部会 小山・芳賀地域分科会 救急研修会 消防隊ブース プロトコールの要点・ 基本観察要領

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1 第１回 栃木県救急医療運営協議会病院前救護体制検討部会 小山・芳賀地域分科会 救急研修会 消防隊ブース プロトコールの要点・ 基本観察要領
第１回　栃木県救急医療運営協議会病院前救護体制検討部会 小山・芳賀地域分科会　救急研修会 消防隊ブース プロトコールの要点・ 基本観察要領 平成２２年７月２５日 於：しらさぎ館

2 救急活動プロトコールの要点 （消防隊用） しかし、基本的に消防隊はAEDが準備でき次第使用することで良い。 通報から現着まで５分以上
救急活動プロトコールの要点 　　　　　（消防隊用） ショックファーストorＣＰＲファースト？ 　通報から現着まで５分未満（４分５９秒まで） ⇒ショックファースト（準備でき次第、速やかに解析） 通報から現着まで５分以上 ⇒CPRファースト（除細動実施前に１クールのCPRを実施） 有効なバイスタンダーCPRが実施されていれば、ショックファーストに切り替える。 ただし・・・ しかし、基本的に消防隊はAEDが準備でき次第使用することで良い。

3 しかし、消防隊が使用する任意解析できない除細動器については、音声メッセージに従うことで良い。
リズムチェックプロトコール 　リズムチェックとは？ ⇒モニター上の波形確認を行うとともに、必要に応じて脈拍の確認を１０秒以内で行うこと 実施のタイミングは？ ⇒ＣＰＲファーストでは１クール実施後。ショックファーストではパッドを装着し直ちに行う。以降は１クールごとに。 しかし、消防隊が使用する任意解析できない除細動器については、音声メッセージに従うことで良い。

4 ＣＰＲ中止基準 救急隊は・・・ リズムチェックで脈拍触知可能 一時胸骨圧迫中断 約３０秒間モニター波形を注視しつつ、数・強さの変化を観察
　救急隊は・・・ リズムチェックで脈拍触知可能 一時胸骨圧迫中断 約３０秒間モニター波形を注視しつつ、数・強さの変化を観察 維持または漸増 漸減傾向 血圧・ＳＰＯ２を測定しつつ、オンラインで医師に中止の判断を仰ぐ 直ちに胸骨圧迫再開 正常な呼吸が出現すれば、人工呼吸についても中止しても良い。

5 ＣＰＲを中止後も呼吸の観察・脈拍の触知は継続して行う。
消防隊は・・・ ＡＥＤの音声指示に従って観察を行い、十分な循環が再開した場合はＣＰＲを中止する。（十分な循環とは、正常な呼吸や何らかの応答・目的のある仕草が出現すること。） ＣＰＲを中止後も呼吸の観察・脈拍の触知は継続して行う。

6 基本観察要領 其の１ 意識の評価 ジャパンコーマスケール（ＪＣＳ） 意識清明は０(ゼロ)と表現 Ⅰ 刺激をしないでも覚醒している状態
其の１　意識の評価 ジャパンコーマスケール（ＪＣＳ） 　　意識清明は０(ゼロ)と表現 Ⅰ　刺激をしないでも覚醒している状態 　1.　ほぼ清明だが、なんとなくボーッとしている 　2.　見当識障害がある 　　　※時間・場所・人に関する認識が１つでも欠ける　 　3.　自分の名前・生年月日が言えない　

7 Ⅱ 刺激をすると覚醒する状態―やめると眠り込む 10. 普通の呼びかけで容易に開眼 20. 大きな声や体を揺さぶることで開眼 30
Ⅱ 刺激をすると覚醒する状態―やめると眠り込む 10. 普通の呼びかけで容易に開眼 20. 大きな声や体を揺さぶることで開眼 30. 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと かろうじて開眼 Ⅲ　刺激をしても覚醒しない 100.　痛み刺激に対し、払いのけるような動作 200.　痛み刺激で少し手足を動かす、顔をしかめる、 　　　除脳硬直あるいは除皮質硬直姿勢をとる 300.　痛み刺激に全く反応しない 　Ｒ：不穏、Ｉ：失禁、Ａ：自発性喪失 　　100－Ｉ；20－ＲＩなど

8 しかし、医療機関等でも広く混同して使っているため、強く否定されるものではない。
JCSの記載方法 　収容依頼時 　・意識レベルにあっては、Ⅱ－10で呼び掛けで開眼します。 ・Ⅲ－300で痛み刺激にも反応しません。 実はこの記載は正確な記載ではありません。 正確には・・・　Ⅱ－１または１０ 　　　　　　　　Ⅲー３または３００　 　しかし、医療機関等でも広く混同して使っているため、強く否定されるものではない。

9 余力のある人はこちらもどうぞ グラスゴーコーマスケール（ＧＣＳ） 大分類 小分類 スコア Ｅ：開眼 自発的に 言葉により 痛み刺激により
開眼しない ４ ３ ２ １ Ｖ：言葉による応答 見当識あり 混乱した会話（例：鉛筆をボールペンと答える） 不適当な言葉（例：名前を聞くと青が好き） 理解できない声（例：あ～、う～） 発音無し ５ ２ １ Ｍ：運動による最良の応答 命令に従う 痛み刺激部位に手足をもってくる 痛みに手足を引っ込める（逃避屈曲） 上肢を異常屈曲させる（除皮質硬直肢位） 四肢を異常伸展させる（除脳硬直肢位） 全く動かない ６

10 其の２ 脈を触れる 橈骨動脈 80ｍｍHg 大腿動脈 70ｍｍHg 総頸動脈 60ｍｍHg 強さ 速さ(回数) リズム まずは軽くおさらい
其の２　脈を触れる まずは軽くおさらい 脈の触知部位 収縮期血圧最低値 橈骨動脈 80ｍｍHg 大腿動脈 70ｍｍHg 総頸動脈 60ｍｍHg 脈を観察する時の着眼点は？ 強さ 速さ(回数) リズム

11 〈 実際に脈を触れてみる。 まずは、隣の人の橈骨動脈を触れてみましょう。
　まずは、隣の人の橈骨動脈を触れてみましょう。 さて、どちらがより良い触れ方でしょうか？ 上の写真も間違いではありません。しかし、下の写真のように手関節を反らすことで、橈骨動脈が表面に近くなり、触れやすくなります。 〈 Let’s　try　!! これで、確実に触れれば80mmHg以上の血圧があると判断でき、弱ければ80ｍｍHgに近い(つまりショック状態の可能性を示唆）と判断できます。 反対の手で、冷感・湿潤を観察することも忘れずに！

12 これで、触れなければ直ちにCPR着手！！
実際に脈を触れてみる。パート２ 　これは重要！総頸動脈を触れてみましょう。★ カンを頼ってはいけません。確実に触れられる手技を身につけなければ、判断に迷いが生じます。 Let’s　try　!! 次に、指の形はそのままで、数センチ下にずらすと、胸鎖乳突筋に当たります。ここで、指を軽く食い込ませると、うまく触知出来ます。 まずは、示指・中指2本を揃えて、甲状軟骨(のど仏)の真上に置くようにします。 これで、触れなければ直ちにCPR着手！！

13 其の３ 瞳孔の観察 簡単に観察可能な所見 大きさ・・・正常範囲は2.5㎜～4.5㎜ 2㎜以下を縮瞳・５㎜以上を散瞳
其の３　　瞳孔の観察 簡単に観察可能な所見 大きさ・・・正常範囲は2.5㎜～4.5㎜ 　　　　　　2㎜以下を縮瞳・５㎜以上を散瞳 左右差・・・瞳孔不同の有無 共同偏視・・・両眼が一方向を睨むように 　　　　　　　偏位している状態

14 観察要領

15 CPAにおける瞳孔観察の意義 ・CPR着手後、早期に瞳孔観察を実施 瞳孔が散大している ⇒比較的時間が経過している可能性大
　⇒比較的時間が経過している可能性大 瞳孔が正常範囲に近い 　⇒心肺停止からの時間経過が少ない ⇒蘇生の可能性が比較的高いと予想ができる ・CPR・救命処置実施後の観察結果と比較 散瞳→縮小・・・有効な処置 正常→散瞳・・・あまり効果的では無い

16 其の３　モニター心電図 そもそも心電図とは？ 心筋から出る微量の電気を体表面から記録したもの。

17 モニター心電図で分かること １．心筋虚血の有無 ※心筋梗塞・狭心症・不安定狭心症・・・ ２．伝導障害（不整脈）の有無 心電図上では・・・
　１．心筋虚血の有無 　　　※心筋梗塞・狭心症・不安定狭心症・・・ 心電図上では・・・ 多くの場合、ＳＴ部分に変化がみられる。（上昇または低下） ２．伝導障害（不整脈）の有無 特に心停止の引き金となる不整脈は見逃さない。

18 電極を付ける１ １．一般的な付け方（機械の設定はⅡ誘導） 赤（右鎖骨下中央） 黄（左鎖骨下中央） 緑（左前腋窩線最下肋骨上） － アース ＋

19 － ＋ 電極を付ける２ ２．ＣＳ５誘導（機械の設定はⅡ誘導） 赤（右鎖骨下中央） 黄（左鎖骨下中央） 緑（第５肋間前腋下線上） メリット
　２．ＣＳ５誘導（機械の設定はⅡ誘導） 赤（右鎖骨下中央） 黄（左鎖骨下中央） 緑（第５肋間前腋下線上） － アース メリット 　電極の位置が近くなったため、感度が上昇（波形が大きくなる）し、基線の揺れも抑えられ、ノイズが少なくなる。 ＋

20 － ＋ 電極を付ける３ ３．ＣＭ５誘導（機械の設定はⅡ誘導） 赤（胸骨丙） 黄（左鎖骨下中央） 緑（第５肋間前腋下線上） メリット
　３．ＣＭ５誘導（機械の設定はⅡ誘導） 赤（胸骨丙） 黄（左鎖骨下中央） 緑（第５肋間前腋下線上） アース － メリット 　誘導切り替えを行わずにST変化の有無をとらえる可能性がある。（監視する範囲が広い） 　電極が近いため、ノイズが少なくなる。 ＋

21 － ＋ 電極を付ける４ ４．ＮＡＳＡ誘導（機械の設定はⅡ誘導） 赤（胸骨丙） 黄（左鎖骨下中央） 緑（胸骨下部） メリット
　４．ＮＡＳＡ誘導（機械の設定はⅡ誘導） 赤（胸骨丙） 黄（左鎖骨下中央） 緑（胸骨下部） － アース メリット 　P波の描出に優れている。不整脈傷病者に対し有効とされており、ノイズが少なく基線がぶれにくい。 ＋

22 参考文献 ・救急救命士標準テキスト（上下巻） （へるす出版） ・救急救命士によるファーストコンタクト （医学書院） ・救急隊員標準テキスト ・救急小辞典 （東京法令出版）