呼吸器感染症患児の鼓膜所見 ー8ヶ月間の多施設共同調査ー 小児科中耳炎調査グループ　 土田晋也 日本外来小児科学会　09/8/29　大宮.

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1 呼吸器感染症患児の鼓膜所見 ー8ヶ月間の多施設共同調査ー 小児科中耳炎調査グループ　 土田晋也 日本外来小児科学会　09/8/29　大宮

2 背景 本邦における小児中耳炎は永らく耳鼻科医に任せっきり 任せなさい～ 本邦における小児中耳炎の取扱いは永らく耳鼻科医に任せっきりであった。

3 背景 しかし～ 中耳炎は小児科医にとっても見逃してはいけない疾患
中耳炎診療に必要な機器や器具をそろえ診察時には必ず鼓膜所見をとる小児科医も増えてきた 小児急性中耳炎診療ガイドラインが示された 外来小児科8:57-84、2005、日小耳鼻27:71-107、2006 しかし、中耳炎は小児科医にとっても見逃してはいけない疾患である。中耳炎診療に必要な機器や器具をそろえて診察時には必ず鼓膜所見をとる小児科医も増えてきた。2005年には小児科（外来小児科8:57-84)から、翌年には耳鼻科（日小耳鼻27:71-107)から小児急性中耳炎診療指針が示された。

4 耳鼻科 小児科 本邦の小児科医と耳鼻科医が議論する「土俵」がようやくできあがったといえる。 今回の調査目的は、、、

5 開業小児科を受診した呼吸器感染症患児における ①鼓膜有所見率、②急性中耳炎発症因子を調べ、開業小児科でみつかる中耳炎の特徴を明らかにする
調査目的 開業小児科を受診した呼吸器感染症患児における　①鼓膜有所見率、②急性中耳炎発症因子を調べ、開業小児科でみつかる中耳炎の特徴を明らかにする 開業小児科を受診した呼吸器感染症患児における　①鼓膜有所見率、②急性中耳炎発症因子を調べ、開業小児科でみつかる中耳炎の特徴を明らかにする 他人の「ふんどし」に頼ることなく

6 対象と方法① 対象症例： 呼吸器感染症： 調査日とサンプリング方法：
今年1月以降に小児科単科の診療所10施設を受診した呼吸器感染症患者。今回は昨年11月のパイロット調査も加えた8ヶ月間の集計結果を中間報告する 呼吸器感染症： 発熱（37.5℃以上）、咳、鼻汁、咽頭痛、耳痛の5症状のうち1つ以上認める場合。但し、熱があっても胃腸炎や皮膚疾患など、上気道カタル症状を伴わない場合は対象外とした 調査日とサンプリング方法： 毎月第4週の任意の1日に受診した呼吸器感染症患者20名サンプリング（1日で20名に達しない場合は途中で終了して構わない）

7 対象と方法② 鼓膜観察方法（耳鏡）： 急性中耳炎の定義 ：
マクロビュー診断型拡大耳鏡（ウェルチ・アレン社）、鼓膜内視鏡（ペンタックス社）、あるいは硬性鼓膜鏡（カールストルツエンドスコピージャパン社）を用い、耳垢はできるだけ取り除いた状態で鼓膜観察した 急性中耳炎の定義 ： 鼓膜穿孔由来の耳漏がみられる場合か、あるいは中耳貯留液を認め、かつ、中耳急性炎症に伴う鼓膜所見（強い鼓膜膨隆・発赤、または水疱・膿疱）が1つ以上認められる場合 治療指針： 抗菌薬適正使用ワ-キンググル-プの診療指針[10]に応じて行ったが、中等症以上の急性中耳炎症例については各自の判断を優先とした。また、重症例や難治例での鼓膜切開もしくは鼓膜チューブ留置の適応も各自の判断を優先とした

8 急性中耳炎の定義： Nelson textbook of Pediatrics 18th ed. ｐ.2636 改編
2項目以上　 鼓膜所見 色：　白、黄、琥珀、青 混濁（瘢痕でない） 可動性低下や膨隆 鼓膜背面水泡、 液面 中耳貯留液を示す 鼓膜所見 Ｏｒ 膿性耳漏 Ｙｅｓ Ｙｅｓ Ｙｅｓ 中耳貯留液 1項目以上 耳痛、または耳痛徴候 明らかな鼓膜の発赤 強い鼓膜腫脹、または水泡形成 中耳の急性炎症に伴う 症状または 鼓膜所見 Ｎｏ Ｙｅｓ 滲出性中耳炎 急性中耳炎 急性中耳炎の定義：　　 Nelson textbook of Pediatrics 18th ed. ｐ.2636 改編

9 調査に参加している皆ですりあわせをしました
（日小耳鼻27:71-107、2006）

10 共同調査参加施設 青木才一志 あおき小児科 奈良県 草刈 章 くさかり小児科 埼玉県 小林 謙 こばやし小児科 兵庫県 土田晋也
小林　謙 こばやし小児科 兵庫県 土田晋也 つちだ小児科 福井県 中村英夫 中村小児科医院 石川県 西村　龍夫 にしむら小児科 大阪府 平岡 政弘 愛育小児科 徳島県 深澤　満 ふかざわ小児科 福岡県 福本　由紀子 ふくもと小児科 松井祐治 松井小児科 大分県 矢嶋　茂裕 矢嶋小児科小児循環器クリニック 岐阜県 吉田　均 よしだ小児科クリニック 渡辺　正博 すずかこどもクリニック 三重県 スライドに示しました１３施設、１３名の小児科医が全国から調査に協力して下さいました さらに、1月からの毎月の調査にはこれら１０施設が協力下さっています

11 調査項目 エクセルで作成したデータ表をもとに、調査当日に受診した呼吸器感染症患者２０名について報告してもらいました
調査項目は、性別・観察できた鼓膜数・集団生活・兄弟姉妹・咳・鼻水など発症因子８項目、耳痛・中耳貯留液・鼓膜発赤・膨隆・耳漏・水泡膿泡など急性中耳炎の重症度判定のための８項目 関数変換　　　急性中耳炎は演算式をいれて自動判定

12 結果　

13 対象者数 100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 歳:5 歳:6 歳:7～ 総数　1616名

14 観察できた鼓膜数 100 200 300 400 1 2 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 総数　1616名 歳:5 歳:6 歳:7～

15 対象者数 総数 1616名→1598名（98.9％） 100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 歳:5 歳:6
100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 総数　1616名→1598名（98.9％） 歳:5 歳:6 歳:7～

16 年令 年齢 3.2±3.0才（１ヶ月～15歳） 0～1才で４割 100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4
100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 年齢　3.2±3.0才（１ヶ月～15歳） 0～1才で４割　 歳:5 歳:6 歳:7～

17 男女比 100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 男：女＝864：734 歳:5 歳:6 歳:7～

18 鼓膜有所見率 ３４％ 鼓膜有所見率 ３０％ 2才未満がピーク： 100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4
100 200 300 400 ３０％ 歳:0 ３４％ 歳:1 歳:2 ２０％ 歳:3 ２２％ 歳:4 ２０％ 鼓膜有所見率　３０％ 2才未満がピーク： 罹患率+受診者数が多い+遷延するので多く感じる 0　30.0 1　33.9 2　19.8 3　21.6 4　20.1 5　11.6 6　12.4 7　7.2 歳:5 １２％ 歳:6 １２％ 歳:7～ ７％

19 急性中耳炎率 急性中耳炎率 ６％ 2才未満がピーク： 100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 歳:5 歳:6
100 200 300 400 ９％ 歳:0 歳:1 ９％ 歳:2 ７％ 歳:3 ５％ 歳:4 ８％ 急性中耳炎率　６％ 2才未満がピーク： 罹患率+受診者数が多い+遷延するので多く感じる 9 7 5 8 2 4 3 歳:5 ２％ 歳:6 ４％ 歳:7～ ３％

20 まとめ１ 鼓膜有所見率は３０％ （1才は３４％） 急性中耳炎罹患率は６％（1才は９％） 感度 ＝ 13.15 特異性＝ 95.11
まとめ１　 鼓膜有所見率は３０％ （1才は３４％） 急性中耳炎罹患率は６％（1才は９％） 感度 ＝ 13.15 特異性＝ 95.11 オッズ比＝ 尤度比＝ 感度 ＝ 78.26 特異性＝ 31.03 オッズ比＝ 尤度比＝

21 鼓膜有所見者の耳痛率 全年令 2才未満 感度 ＝ 6％ 特異性＝ 99％ オッズ比＝13.3 尤度比＝12.5 181 所見なし 有所見
感度 ＝ 6％ 特異性＝ 99％ オッズ比＝13.3 尤度比＝12.5 100 200 300 400 401 1 181 (403) (193) 所見なし 1235 有所見 296 耳痛は特異的な症状ですが、感度が悪いので耳痛がないからといって鼓膜をみないでいると必ず見逃しがでてくる 200 400 600 800 1000 1200 感度 ＝ 15％ 特異性＝ 99％ オッズ比＝17.3 尤度比＝14.8

22 急性中耳炎患児の耳痛率 全年令 2才未満 感度 ＝ 24％ 特異性＝ 99％ オッズ比＝83.5 尤度比＝64.1 非急性中耳炎 急性中耳炎
100 200 300 400 500 543 1 39 感度 ＝ 24％ 特異性＝ 99％ オッズ比＝83.5 尤度比＝64.1 1 非急性中耳炎 1480 急性中耳炎 51 感度 ＝ 48.48 特異性＝ 98.73 オッズ比＝ 尤度比＝ 200 400 600 800 1000 1200 1400 感度 ＝ 48％ 特異性＝ 99％ オッズ比＝73.3 尤度比＝38.3

23 鼓膜有所見者と急性中耳炎患児の 啼泣・不機嫌率
2才未満 100 200 300 400 500 45 35 急性 中耳炎 非急性 感度 ＝ 31％ 特異性＝ 92％ オッズ比＝5.1 尤度比＝3.8 34 369 27 166 所見なし 有所見 感度 ＝ 14％ オッズ比＝1.8 尤度比＝1.7 感度 ＝ 13.99 特異性＝ 91.56 オッズ比＝ 尤度比＝

24 まとめ２ 2才未満の呼吸器感染症患児： 耳痛は鼓膜有所見者・急性中耳炎患児においてきわめて特異的な症状であるが、その感度に問題がある
まとめ２　 2才未満の呼吸器感染症患児： 耳痛は鼓膜有所見者・急性中耳炎患児においてきわめて特異的な症状であるが、その感度に問題がある 鼓膜有所見6％、急性中耳炎24％ 啼泣・不機嫌も特異的な症状であるが、その感度に問題がある 鼓膜有所見14％、急性中耳炎31％ 感度 ＝ 13.15 特異性＝ 95.11 オッズ比＝ 尤度比＝ 感度 ＝ 78.26 特異性＝ 31.03 オッズ比＝ 尤度比＝

25 急性中耳炎 年令 ※ 100 200 300 400 歳:0 歳:1 歳:2 歳:3 歳:4 歳:5 歳:6 歳:7～ ９％ ９％ ７％
急性中耳炎　年令 100 200 300 400 ９％ 歳:0 ※ 歳:1 ９％ 歳:2 ７％ 歳:3 ５％ 歳:4 ８％ 2歳未満は危険因子 歳:5 ２％ 歳:6 ４％ 歳:7～ ３％

26 急性中耳炎 発熱 2才未満 全年令 発熱＝発症後の最高体温 37.8℃ 37.6℃ 非急性中耳炎 P>0.05 P>0.05
急性中耳炎　発熱 発熱＝発症後の最高体温 2才未満 全年令 37.8℃ 37.6℃ 非急性中耳炎 P>0.05 P>0.05 発熱＝発症後の最高体温 は危険因子ではない 急性中耳炎 37.4℃ 37.4℃ 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 35 36 37 38 39 40 41 42 43

27 急性中耳炎 男：女 2才未満 全年令 非急性中耳炎 P>0.05 P>0.05 急性中耳炎 感度 ＝ 59％ 特異性＝ 46％
急性中耳炎　男：女 2才未満 全年令 200 400 600 800 1000 1200 1400 806 693 性別 291 254 非急性中耳炎 P>0.05 P>0.05 29 22 急性中耳炎 一般的に男に多いとされているが、今回の我々の調査では危険因子ではなかった 100 200 300 400 500 感度 ＝ 59％ 特異性＝ 46％ オッズ比＝ 尤度比＝ 感度 ＝ 57％ 特異性＝ 47％ オッズ比＝ 尤度比＝ 性別

28 急性中耳炎 鼻水 全年令 2才未満 非急性中耳炎 P=0.03 急性中耳炎 P=0.001 感度 ＝ 77％ 特異性＝ 39％
急性中耳炎　鼻水 全年令 2才未満 非急性中耳炎 907 591 383 162 76 43 P=0.03 急性中耳炎 P=0.001 全年令でよりはっきり鼻水が危険因子 2才未満では鼻水だす子が多くて、感度は高いが特異性が低い 200 400 600 800 1000 1200 1400 100 200 300 400 500 感度 ＝ 77％ 特異性＝ 39％ オッズ比＝ 尤度比＝ 鼻水 感度 ＝ 84％ 特異性＝ 30％ オッズ比＝ 尤度比＝ 鼻水

29 急性中耳炎 集団生活 全年令 2才未満 非急性中耳炎 急性中耳炎 P=0.047 P=0.709 感度 ＝ 43％ 感度 ＝ 67％
急性中耳炎　集団生活 全年令 2才未満 100 200 300 400 500 162 383 22 29 非急性中耳炎 969 526 急性中耳炎 66 P=0.709 P=0.047 全年令でははっきりしないが、2才未満では集団生活がわずかに危険因子 200 400 600 800 1000 1200 1400 感度 ＝ 67％ 特異性＝ 35％ オッズ比＝ 尤度比＝ 感度 ＝ 43％ 特異性＝ 70％ オッズ比＝ 尤度比＝

30 中耳貯留液 調査月 2才未満 全年令 p=0.0002 p=0.02 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 11月
中耳貯留液　調査月 2才未満 全年令 1月 6 39 19 181 2月 15 61 26 169 3月 12 56 26 168 4月 29 64 47 141 5月 27 49 45 149 6月 26 51 38 145 7月 急性中耳炎では有意差はなかったんですが、中耳恵貯留液では調査月の差がはっきりでました。 保育園に入学したお子さんが中耳炎になり遷延性中耳炎になることが多いからでしょうか。 15 50 34 155 11月 31 65 54 201 10 20 30 40 50 60 70 80 90 50 100 150 200 250 p=0.0002 p=0.02

31 まとめ３ 急性中耳炎の危険因子 年令 →2才未満（+） 発症後の最高体温 →（-） 性差 → （-） 鼻水 →全年令（+）、2才未満（±）
まとめ３　 急性中耳炎の危険因子 年令　→2才未満（+） 発症後の最高体温　→（-） 性差　→ （-） 鼻水　→全年令（+）、2才未満（±） 調査月　→ （-） 、　中耳貯留液ならば（+）

32 開業小児科医は耳痛の有無、高熱の有無にかかわらず鼓膜所見をとるべきである
結語 開業小児科を受診した呼吸器感染症患児における　 ①鼓膜有所見率は３０％ ②急性中耳炎罹患率は６％ ③危険因子は2才未満、鼻水 開業小児科医は耳痛の有無、高熱の有無にかかわらず鼓膜所見をとるべきである 開業小児科を受診した呼吸器感染症患児における　 ①鼓膜有所見率は３０％ ②急性中耳炎罹患率は６％ ③危険因子は鼻水、集団生活開始時期（発熱、性差は差なし） 開業小児科医は熱の有無にかかわらず呼吸器感染症患児の鼓膜所見をとるべきである

33 ①鼓膜有所見・急性中耳炎罹患率の季節性変化 ②危険因子の季節性変化 ③危険因子の多変量解析
まだ共同調査は続きます・・・今後の展開　 1年をとおして共同調査を続ける予定　 ①鼓膜有所見・急性中耳炎罹患率の季節性変化 ②危険因子の季節性変化 ③危険因子の多変量解析 開業小児科でみる中耳炎と特徴を明らかにした後は、重症度判定と治療について調査検討する 1年をとおして共同調査を続ける予定　 ①鼓膜有所見・急性中耳炎罹患率の季節性変化 ②危険因子の季節性変化 ③危険因子の多変量解析 開業小児科でみる中耳炎と特徴を明らかにした後は、重症度判定と治療について調査検討する

34 大金星　いつかはこんな日が・・・