Yokohama City Save Hospital ☆Emergency and Critical Care Medicine☆

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1 Yokohama City Save Hospital ☆Emergency and Critical Care Medicine☆

2 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 野村 悠
Crit Care Med Feb;43(2): 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 　　　野村　悠

3 Background FACCT（In the Fluid and Catheter Treatment Trial） 　ARDSに対する輸液についてのRCT（ 年） 　Conservative fluid protocol（FACCT Conservative） 　　vs Liberal fluid protocol（FACCT Liberal） 　　12時間以上カテコラミンなしでMAP60mmHg以上を維持するためのプロトコール FACCT Conservative FACCT Liberal CVP 4mmHg未満 8mmHg未満 PAOP 10-14mmHg 14-18mmHg未満 ARDS network. N Engl J Med 2006:

4 Background FACCT studyの結果 　FACCT Conservative　vs　FACCT Liberal 　 　（Conservative群） 　　・7日間での累積輸液バランスが減少 　　・60日死亡率に違いなし 　　・人工呼吸器離脱期間が増 　　・酸素化と肺障害スコアが改善 Conservative群で累積輸液バランスが減り、アウトカムも良かった

5 Background FACCTは複雑 　プロトコールの指標 　　CVPかPAOP、尿量、循環動態の良し悪し 　　　・非ショック患者は18のプロトコールが存在 　　　・ショック患者にはプロトコールが存在しない FACCT Conservativeを簡素化⇒FACCT Lite 　循環不安定な場合のプロトコールを除外 　CVPと尿量を元に3つの指示 　　①フロセミド投与、②輸液投与、③介入なし ※開発後、ADRS networkで使用されるも未評価

6 FACCT（supplement Table 1）

7 FACCT Lite（TABLE 1）

8 PICO P I C O ： ARDSの患者 ： 輸液療法プロトコール（FACCT Lite） ： FACCT Conservative および FACCT Liberal ： Primary outcome 7日間での累積輸液バランス Secondary outcome 毎日の輸液バランス、毎日のフロセミド投与量 人工呼吸器離脱期間、ICU非滞在期間 Safety outcome AKIの出現、新たなショックの出現 60日後死亡率 年齢とAPACHEⅡで調整後（研究間の調整）

9 Materials and Methods Retrospective study 多施設研究 ARDS network参加病院のICU
参加者 　FACCT ConservativeとFACCT Liberal 　　　FACCT studyで上記にランダム化された人 　FACCT Lite 　　　後の2試験でLiteプロトコールが用いられた人 exclusion：慢性透析患者　/　inclusion：CVC挿入者 ARDS network. Am J Respir Crit Care Med 2011: ARDS network. JAMA 2012:

10 Result FACCT Lite 　やや高齢、クレアチニン高め、P/F高め、ショック多め 40人が除外

11 Result FACCT Lite 　肺炎多め、sepsis少なめ、混合型ICU多め

12 Result（ Primary outcome ）
Liberal: 6992±502ml Liberal: 5253±569ml Lite: 1918±323ml Lite: -38±375ml Conservative: -136±491ml Conservative: -1240±523ml 7日間の累積輸液バランス：Lite, Conservative < Liberal 　　ショックの患者の除外しても同様の結果 　　毎日の輸液バランスも同様 LiteとConservativeを比較した場合 ：　最初の2日はLite＞Conservative

13 Result Lite Conservative Liberal 7日間のintake 22232±309ml 24086±496ml
7日間のoutput 20533±295ml 24187±505ml 21463±568ml 　LiteはLiberalと似て少ない

14 Result ＞ ＜

15 Result 日々のフロセミド投与量（平均）： 　　　　　　　　　　　Lite　＜　Conservative 　　　　　　　　　　　Lite　＞　Liberal

16 Discussion 7日間の累積輸液バランス 　Lite＞Conservative　+2054ml 　Lite＜Liberal　-5047ml 　非ショック患者ではLiteとConservativeは結果が同じ 最初の2日間の輸液バランスの違い （Lite vs Conservative） 　ショックの有無は無関係 　臨床医のコンプライアンスの問題か？ 　→それ以前のプロトコールと異なるため

17 Discussion 安全性は同等かLiteが高い（Lite vs Conservative） 　AKIの発症は同等 　ショックの出現はLiteで少ない 　　→最初の2日間で積極的利尿がないからか

18 Limitation Retrospective study LiteはFACCT studyの後 →別の要素が影響した可能性あり
コンプライアンスの厳密化 Liteはcointervention→厳密化は難しい ConservativeとLiberalは前向きRCT→遵守が必要

19 ショック患者におけるマネージメント 　Conservative, Liberal, Liteいずれも不明 　septic shockにおける初期輸液蘇生→死亡率改善
ARDSに適した輸液マネージメント 　ショックに対する輸液蘇生 　　+　ショック離脱後のconservative fluid management の組み合わせが適切な輸液か？ 　→Lite + ショックの蘇生輸液について評価必要

20 Conclusion FACCT Lite Conservativeより累積輸液バランスは増 安全性は高く、結果は同様
FACCT Conservativeに代わる安全かつ簡素な輸液戦略である

21 マリアンナ救急としての方針 比較している患者背景の違いが大きい
プロトコールの指標にCVPやPAOPを使用 →近年のstudyで否定され用いられなくなった 本研究の設定およびプロトコールの指標は信頼性が低く、当施設の臨床に導入することはできない