血液学的検査.

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1 血液学的検査

2 血液学的検査 血球計数 血液像、骨髄像 出血時間 凝固能、線溶能

3 どのようなときに検査するか スクリーニング、出血時、貧血疑い ⇒ 血球計数 感染症 ⇒ 血球計数（白血球増多）
スクリーニング、出血時、貧血疑い ⇒　血球計数 感染症 ⇒　血球計数（白血球増多） 貧血、白血球増加（減少）時の精査 ⇒　血液像、骨髄穿刺（生検） 出血傾向 ⇒　血小板数、出血時間、凝固・線溶能

4 血球計数 WBC （白血球数） RBC （赤血球数） Hb （ヘモグロビン濃度） Ht （ヘマトクリット） Plt （血小板数）
Ret （網状赤血球）

5 Wintrobe赤血球指数 MCV (Mean Corpuscular Volume） = Ht (%) / RBC (106/mm3) ×10 (fl) MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin content) = Hb (g/dl) / RBC ×10 (pg) MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) = Hb / Ht (%)

6 血球計数データ変動の原因 産生の異常 崩壊、喪失の亢進 体内分布の変動 血漿量の変動による見かけの増減 脾腫では一般に減少、摘脾で増加
副腎皮質ホルモンによる好中球の増加等 血漿量の変動による見かけの増減 脱水、座位での採血、ストレス等による血液の濃縮 大量輸液による希釈等

7 貧血 anemia 赤血球が減少した状態 通常はヘモグロビン濃度（Hb）で判断 鉄欠乏性貧血が多いが、それ以外にもさまざまな原因がある
慢性疾患では部分症状として貧血が認められる場合が多い

8 貧血の診断手順 まずMCVでおおまかに分類
小球性貧血　(MCV < 85 fl) 大球性貧血　(MCV > 100 fl) 正球性貧血　(85 < MCV < 100 fl) 網状赤血球数、血液像（血球形態） 、粒度分布のパターン（Price- Jones 曲線、赤血球粒度分布幅:RDW）などを参考にしながら検査を進める

9 赤血球形態 小球性低色素性赤血球 鉄欠乏性貧血 サラセミア等 正常赤血球 大球性赤血球 巨赤芽球性貧血

10 赤血球形態 二相性赤血球 鉄芽球性貧血 球状赤血球 遺伝性球状赤血球症 温式自己免疫性 溶血性貧血 楕円赤血球 遺伝性楕円赤血球症

11 小球性貧血 （Hb合成障害） 鉄欠乏性貧血 （ヘム合成障害） 慢性疾患による貧血（多くは正球性）
鉄欠乏性貧血　（ヘム合成障害） 血清鉄減少、TIBC、UIBC増加、フェリチン、貯蔵鉄減少 慢性疾患による貧血（多くは正球性） 血清鉄減少、TIBC、UIBCは正常～減少、フェリチン、貯蔵鉄は正常～増加　（網内系細胞からの鉄遊離の障害） 鉄芽球性貧血 (MDSのRARS　ヘム合成障害) 血清鉄増加、骨髄で赤芽球の過形成とringed sideroblastの出現 無トランスフェリン血症 血清鉄とともにトランスフェリン、TIBC、UIBC著減 サラセミア　（グロビン合成障害）

12 小球性貧血 UIBC増加 フェリチン減少 鉄欠乏性貧血 血清鉄減少 慢性疾患に伴う貧血 UIBC減少 フェリチン増加 無トランスフェリン血症
鉄芽球性貧血 血清鉄増加 サラセミア

13 大球性貧血 VB12欠乏 骨髄穿刺 葉酸欠乏 VB12、葉酸欠乏なし 巨赤芽球性貧血 （ＤＮＡ合成障害） 悪性貧血
　Schilling試験、抗胃自己抗体 　無効造血、神経症状他 VB12欠乏 骨髄穿刺 葉酸欠乏 赤芽球系過形成 巨赤芽球 葉酸欠乏による貧血 　神経症状を欠く。吸収不良、 　抗痙攣薬、経口避妊薬、妊娠 　後期、溶血性貧血等による 溶血性貧血　（網赤血球増加） VB12、葉酸欠乏なし 再生不良性貧血 骨髄異形成症候群 白血病

14 正球性貧血 網状赤血球増加 溶血所見あり 溶血性貧血 溶血なし 出血後貧血 再生不良性貧血 網状赤血球正常～減少 白血病の一部 ITP
MDS 網状赤血球正常～減少 その他の血球成分の減少 その他の血球成分正常 赤芽球癆 　薬剤、胸腺腫等 慢性疾患に伴う貧血

15 溶血性貧血の共通所見 主要所見 しばしばみられる所見 肝疾患、体質性高ビリルビン血症等を除外 1mg/dl以上の間接ビリルビンの増加
3%以上の網状赤血球増加 貧血（Hbで男性12.5g/dl、女性11.5/dl未満） しばしばみられる所見 脾腫、胆石症 糞尿中ウロビリノーゲンの増加、血漿Hb増加 血清ハプトグロビンの低下 骨髄赤芽球系の過形成像 肝疾患、体質性高ビリルビン血症等を除外

16 溶血性貧血 Coombs試験陽性 Coombs試験陰性 赤血球形態異常あり 赤血球形態異常なし 自己免疫性溶血性貧血（AIHA）
発作性寒冷血色素尿症（PCH） Coombs試験陽性 Coombs試験陰性 赤血球形態異常あり 遺伝性球状赤血球症、遺伝性楕円赤血球症、その他 赤血球形態異常なし 発作性夜間血色素尿症（PNH） 　　ヘモグロビン尿、Ham試験、砂糖水試験 赤血球酵素欠乏症（G6PD、PK欠乏症他）

17 赤血球増加 erythrocytosis 男性 女性 RBC > 600万 / ml Hb > 18 g / dl
Ht > 55% 女性 RBC > 550万 / ml Hb > 16 g / dl Ht > 50%

18 赤血球増加症の分類 相対的赤血球増加 絶対的赤血球増加 血漿の体外への喪失、血管外への移動など 二次性赤血球増加 真性赤血球増加症
酸素欠乏によるエリスロポイエチン産生増加 （高地滞在、心肺疾患、呼吸中枢機能不全、他） エリスロポイエチンの異常産生 （腫瘍、腎虚血、家族性赤血球増加症など） 真性赤血球増加症

19 赤血球増加症の検査 51Crによる循環赤血球量測定 エリスロポイエチン測定 動脈血酸素飽和度測定 相対的増加と絶対的増加を鑑別
二次性と真性を鑑別 真性赤血球増加症 エリスロポイエチンは正常。 脾腫、VB12増加、好中球アルカリフォスファターゼスコア上昇など。汎血球増加を示すことが多い。 動脈血酸素飽和度測定 低下（慢性閉塞性肺疾患、先天性心疾患等） 正常（EPO産生腫瘍、腎虚血等）

20 白血球数の増減 細菌性感染で一過性に増加 慢性の増加（減少）では白血病を疑う 薬剤の副作用で減少することあり ステロイドの投与で増加

21 白血球像 好中球 リンパ球 ２６～４７％ 単球 ２～８％ 好酸球 ０～７％ 好塩基球 ０～１％ 幼若白血球（通常は末梢血には現れない）
桿状核球 ２～１３％ 分葉核球 ３８～５９％ リンパ球 ２６～４７％ 単球 ２～８％ 好酸球 ０～７％ 好塩基球 ０～１％ 幼若白血球（通常は末梢血には現れない）

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23 白血球増加 産生増加 好中球の増加 好酸球の増加 単球の増加 リンパ球増加 細菌感染、火傷、CML、心筋梗塞、脳出血等
アレルギー疾患、寄生虫、皮膚疾患.CML、 M4E他 単球の増加 単球性白血病、MDS、感染症、悪性腫瘍 リンパ球増加 リンパ性白血病、悪性リンパ腫

24 白血球増加 分布異常 好中球の増加 リンパ球の増加 Cushing症候群、副腎皮質ホルモン等の投与、摘脾
百日咳、免疫反応（伝染性単核症、流行性耳下腺炎、結核等）

25 類白血病反応 特定の基礎疾患に対する反応として白血病に類似した血液所見を呈するもの 白血球数2.5万/μl以上または幼若白血球の末梢出現
CMLとの鑑別が必要（NAPスコアは正常～増加、染色体異常なし、好塩基球増加なしなど） 基礎疾患 悪性腫瘍（胃、乳腺、前立腺、肺、腎、副腎、他） 感染症（結核、敗血症、細菌性心内膜炎、百日咳、伝染性単核症、麻疹、水痘、トキソプラズマ、梅毒） 中毒（催眠薬、水銀、砒素剤、火傷、他） 血液疾患（溶血性貧血、多発性骨髄腫、大出血後、他）

26 白血球減少 leukopenia 好中球の減少（顆粒球減少症）＜1500/ml リンパ球の減少 ＜1500/ml 産生低下 破壊の亢進
再生不良性貧血、MDS、骨髄線維症、粟粒結核、抗癌剤、放射線、他 破壊の亢進 薬剤による agranulocytosis、SLE 分布の異常：脾機能亢進症、他 リンパ球の減少　＜1500/ml 悪性リンパ腫、AIDS、ステロイド、放射線、他

27 顆粒球減少の原因 感染症 薬剤 自己免疫 慢性特発性好中球減少症 小児のウイルス感染症（水痘、麻疹、風疹）、劇症細菌感染症、結核など
多くは骨髄抑制による。破壊の亢進もある。 自己免疫 抗好中球抗体の存在するAIHA、ITP、SLE、Felty症候群（慢性関節リウマチ、脾腫、好中球減少） 慢性特発性好中球減少症 単球増加、肝脾腫なく予後良好

28 血小板増加 反応性増加 骨髄増殖性疾患による自律性増殖 一過性 持続性 運動、分娩、手術後、大量出血後、摘脾後、エピネフリン注射等
鉄欠乏性貧血、溶血性貧血、慢性炎症（リウマチ、結核等）、癌、悪性リンパ腫、腎疾患、糖尿病 骨髄増殖性疾患による自律性増殖 真性赤血球増加症、CML、骨髄線維症、本態性血小板増加症

29 出血傾向 原因 基本的な検査 血管性 血小板数の減少、機能異常 凝固因子の欠乏、異常 血小板数 出血時間
APTT (Activated Partial Thoromboplastin Time) PT (Prothrombin Time)

30 血小板 血管内腔 内皮からのPGI2が血小板凝集を抑制 内皮 内皮下組織 内皮 vWF ｖＷＦを介して血小板が粘着 内皮下組織 fibrinogen Glycoprotein IIb/IIIa （fibrinogen receptor） ADP、TXA2を放出して他の血小板を活性化 glycoprotein Ibを介してvWFに結合

31 血小板に関する検査 出血時間 血小板凝集能 血小板粘着能 フォンウィルブランド因子測定 血小板減少症（5万/μl以下） 血小板機能異常症
フォンウィルブランド病、血小板無力症、他 血小板凝集能 多血小板血漿（PRP）にADP、コラゲン、リストセチンを加えて凝集を記録 血小板機能異常症の鑑別や抗血小板剤の効果判定 血小板粘着能 ｖＷＤやBernard-Soulier症候群で低下 フォンウィルブランド因子測定

32 内因系凝固反応 (APTT) プレカリクレイン 高分子キニノーゲン XII XIIa XI XIa 外因系凝固反応 (PT) IX IXa VIIa VII AT-III VIII VIIIa X Xa V Va II IIa 共通経路 fibrinogen fibrin

33 その他の凝固検査 PIVKA （proteins induced by vitamin K absence）
ＩＩ，ＶＩＩ、ＩＸ、Ｘ因子はビタミンＫ依存性の酵素（γカルボキシラーゼ）の作用を受けることによりCa結合性となって凝固活性を持つようになる ビタミンＫ欠乏時に生ずる未完成の蛋白をPIVKAという トロンボテスト（Thrombo test） ウシ脳由来の組織トロンボプラスチン、第V因子、Fbgを加えて凝固を行わせる検査で、ＩＩ、ＶＩＩ、Ｘ因子の変動を反映する ワーファリンなどのビタミンＫ拮抗剤を用いた抗凝固療法の、モニタリング検査として用いられる ヘパプラスチンテスト（Hepaplastin test） Fbg、ＩＩ、ＶＩＩ、ＩＸ、Ｘ因子は肝臓で作られ、半減期が短く、重篤な肝障害で低下する トロンボテストに家兎脳由来の組織トロンボプラスチンを用いた検査 ＩＩ、ＶＩＩ、Ｘ因子の産生量をより忠実に反映する PIVKA-II ビタミンＫ欠乏、ワーファリン投与の他肝細胞癌でも増加

34 線維素溶解 内皮細胞 腎細胞、白血球 t-PA I Plasminogen activator inhibitor - 1 u-PA
t-PA II plasminogen plasmin α2plasmin inhibitor(α2PI) AT-III, etc. fibrin (fibrinogen) FDP (fibrinogen and fibrin degradation products)

35 線溶の検査 血餅溶解時間 ユーグロブリン溶解時間 FDP、D-dimer
線溶活性の総和を計測する目的で行われるが、血中のアンチプラスミンの存在により線溶は起こりにくい。 ユーグロブリン溶解時間 アンチプラスミンを除いて、フィブリンの溶解時間を測定する方法。プラスミン活性が反映される。 FDP、D-dimer 通常のFDP検査法ではfibrinのほかfibrinogen由来のFDPも測りこんでいる D-dimerはfibrin由来のFDP

36 DICの検査 血小板数の減少 血漿フィブリノーゲン濃度の減少 血清FDPの増加 PTの延長 D-dimerの高値
TAT(thrombin/antithrombin III complex)の高値 PIC(plasmin/α2plasmin inhibitor complex)の高値