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おゆみ野レインボー皮ふ科問診票 部位 左・右 ( ) ( )kg 病名( )内服薬( ) はい(授乳中・妊娠 ヶ月) ・ いいえ お名前

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1 おゆみ野レインボー皮ふ科問診票 部位 左・右 ( ) ( )kg 病名( )内服薬( ) はい(授乳中・妊娠 ヶ月) ・ いいえ お名前
●受診日:平成   年   月   日 お名前 郵便番号         - ご住所 生年月日 大正・昭和・平成    年   月   日               歳   ヶ月    ご職業 性 別 男   ・   女 自宅電話       -        - 受給券 あり・なし 携帯電話 ふりがな ■いつからですか? ■症状があるのはどこですか?        下の図に丸をしてください (      )日前より (      )週前より (      )月前より (      )年前より 部位 左・右 (     ) 右手 日付が分かる場合はご記入ください 右手       年    月    日より  手の甲 ■どんな症状ですか? 該当する項目に○をつけて下さい。 右足 □かゆい        □いぼ・水いぼ   □ジュクジュクしている □痛い         □やけど       □かさかさしている □じんましん      □水虫        □ほくろ    □できものがある   □レーザー脱毛     □しみレーザー     □花粉症 □アレルギー検査希望  □その他(               ) 右足 ■思い当たる事がありますか。また、今回の件で治療歴はありますか? (例えば、薬、食べ物、化粧品、仕事、どこかに出かけた、など) *思い当たること(                    ) *治療歴:なし・ あり 医院名(        )いつごろ(         )             薬剤名など(                     ) (                     ) (                     ) ■今までにかかった病気に○をつけて下さい。 アトピー性皮膚炎 ・ 喘息 ・ アレルギー性鼻炎 ・ 糖尿病 ・ 高血圧・肝臓病 ・ 腎臓病 ・ 前立腺肥大 ・ 緑内障 ・薬剤アレルギー(薬品名:             ) ■現在、別の治療を受けたり、何か薬を飲んでいますか? 病名(     )内服薬(                  ) ■女性の方へ妊娠中・授乳中ですか? はい(授乳中・妊娠  ヶ月) ・ いいえ ■16歳以下の方は体重をご記入ください (    )kg ■当院をどのようにお知りなりましたか? 通りすがり インターネット 電柱 チラシ 知人より その他


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