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2 特集！ ハインリッヒの悪魔の法則 ちょっと一休み（34）Rev.-1 040705版
040705　ちょっと一休み(34) ちょっと一休み（34）Rev.-1　040705版 「設計力の低下」・・・ここに小さなメスを入れているのが本Home Pageです。 特集！ ハインリッヒの悪魔の法則 場合によっては、「設計改革」が必要なのですが、最も困惑するのが・・・ の存在です。残念ですが、改革ができません！ ① 自分をナンバーワンだと思っている方々 ② 自信過剰、過信の方々 ③ 気付きのないノーテンキな方々 どうやら、病院（白い巨塔）でも同じかも ？？？

3 輸血ミスを設計分析する 2004年3月6日（土） 朝日新聞 朝刊から抜粋 著者の設計分析
040705　ちょっと一休み(34) 輸血ミスを設計分析する 2004年3月6日（土） 朝日新聞 朝刊から抜粋 著者の設計分析 ■ 患者を取り違えて輸血・・・同室に同姓・・・横浜市の病院 横浜の病院のミスは、O型の患者に、同室の同姓の患者に輸血するはずのA型の血液を約30ミリ・リットル輸血。 患者が寒気を訴え、間違いに気づいたというものだった。 講師（國井）は、機機械系設計者です。 ほっと、胸をなでおろしています。 相手が機械で良かった。 人が乗る車や、回転ドアの設計者でなくて良かった・・・！ 一方、順天堂医院は、救急、外来、手術、輸血など15の分野ごとに事故防止のためのリスクマネジメント委員会を設けている。 医師、看護師、薬剤師など各専門職の縦割りで風通しが悪くなりがちな病院の弊害をなくそうと、約130人が専門の壁を越えて参加している。 ご安心くだされ！ 風通しが悪いのは、病院だけではありません。 【引用文献・参考文献】 ・2004年3月06日 朝日新聞

4 再発をさせない 「4つの設計思想」に 当て嵌まらないからです。
040705　ちょっと一休み(34) 輸血ミスを設計分析する 2004年3月6日（土） 朝日新聞 朝刊から抜粋 再発をさせない 「4つの設計思想」に 当て嵌まらないからです。 注：設計に限定 著者の設計分析 ■ 後を絶たない輸血ミス 基本的な確認で防げるはずの輸血ミスだが、事故は後を絶たない。 昨年暮れにも千葉県の病院で手術中、O型患者にA型の血液を400ミリリットル輸血。患者が数時間後に死亡している。 設計ミス。 トラブルの再発の再発。 設計・開発部門も同じです。 しかし、トラブルを隠す・・・これは、論外ですぞ！（M自動車様） 順天堂医院は一昨年からバーコードを活用し、血液が輸血室を出る時から輸血までに3回、携帯端末でチェックしている。 それでも万一に備えて昨年10月にマニュアルを改訂。看護師１人だった輸血直後の経過観察に医師も加わるようにした。 患者の腕にも「簡易刺青」をしたらいかがでしょうか！ マニュアルの改訂？ これでは、再発しますよ。 何故ならば・・・クリック！ 【引用文献・参考文献】 ・2004年3月06日 朝日新聞 ・システム工学設計法テキスト第4部：國井 良昌著

5 SITE MAP「i」のテキスト第11部をダウンロード！ 受講申請してください。（ゲストブックへ）
040705　ちょっと一休み(34) 輸血ミスを設計分析する 2004年3月6日（土） 朝日新聞 朝刊から抜粋 著者の設計分析 SITE MAP「i」のテキスト第11部をダウンロード！ ■ ハインリッヒの法則 2月19日、各委員会の検討結果を報告するリスクマネジャー全体委員会では・・・ 「2人での観察は負担が大きいと反対もあったが、 やはり必要だ！」 と伝えた。 設計・開発部門でも同じです。セルフチェックには限界があります。従いまして、第3者による設計審査（≒Design Review）が必要なのです。 色々な講習会や教本が存在していますが、 「1 : 29 : 300」の現象を理解できても、 紐の解き方を教えてくれません！ 受講申請してください。（ゲストブックへ） 講師（國井）が伝授いたします！ 医療事故でよく引き合いに出されるのが、労災事故の発生確率に関する ハインリッヒの法則 だ。１件の重大事故の裏に29件の軽傷事故と、けがに至らない300件の事故が起きているという。 ハインリッヒの法則を復習しましょう！ クリック！ 【引用文献・参考文献】 ・2004年3月06日 朝日新聞 ・システム工学設計法テキスト第11部：國井 良昌著

6 輸血ミスを設計分析する 2004年3月6日（土） 朝日新聞 朝刊から抜粋 著者の設計分析 ■ 輸血ミスだけであるはずがない！
040705　ちょっと一休み(34) 輸血ミスを設計分析する 2004年3月6日（土） 朝日新聞 朝刊から抜粋 著者の設計分析 ■ 輸血ミスだけであるはずがない！ 首都圏にある病床400余の国立病院で昨秋、こんなミスがあった。 髄膜炎で入院した幼児に点滴する際、注射器に書かれた名前が違うことに父親が気づき、すぐに指摘した。 ハインリッヒの法則通りです。 輸血ミス（1個目）の次（29個）と進んだその結果が注射器ミスです。 まさしく、「ハインリッヒの悪魔の法則」です。 注射器に名前を書くときに看護師が間違え、別の看護師がそれに気づかずに点滴していたのだ。幸い薬は本人用だったが、違っていたらと思うと・・・ この現象、つまり、ヒヤリハットが第1回目で発生したとき、何とも思わない企業や集団があります。 「気付き」がないのです。 設計・開発も全く同じ。特許出願率に現れる偏差値の低い企業や集団に良く見られる現象です。 【引用文献・参考文献】 ・2004年3月06日 朝日新聞 ・システム工学設計法テキスト第11部：國井 良昌著

7 重要 まさか、金儲け第一優先？！？！ まさか、出世第一優先？！？！ 真の対策 対策の鍵 29 300 1
040705　ちょっと一休み(34) 輸血ミスを設計分析する 商品企画も設計開発部門も「顧客第一優先」は当たり前です。 一方、設計改革も「設計者第一優先」が当たり前のはずです。 しかし、どうしても、そのように感じられない場合が多々あります。 まさか、金儲け第一優先？！？！ まさか、出世第一優先？！？！ 真の対策 対策の鍵 重要 29 300 1 2004年3月6日（土） 朝日新聞 朝刊から抜粋 著者の設計分析 ■ ミスは撲滅できる！ リスクマネジャーは、「ニアミスの背後にいかに大きな問題が潜んでいるかを再認識するきっかけになった」と話す。 ここで問題です。 ニアミスとはハインリッヒの法則でいう「1：29：300」のどこに当て嵌まりますか？ 相次ぐ医療事故。 病院は様々な取り組みをしている。安全な医療は実現するのだろうか？ 実現すると思います。 それには「科学的手法」が必要です。 設計・開発部門では、あまりにも「知識なき改革」、「学問なき改革」が横行している企業、集団があります。 これらの主原因は、「設計者第一優先主義」になっていないためです。 終わり 【引用文献・参考文献】 ・2004年3月06日 朝日新聞 ・システム工学設計法テキスト第4部：國井 良昌著