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まずはIce break☆ 自己紹介かねて… ① 所属 ② 名前 ③ 今年の忘年会でやる出し物 について情報を共有してください!

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2 まずはIce break☆ 自己紹介かねて… ① 所属 ② 名前 ③ 今年の忘年会でやる出し物 について情報を共有してください!

3 それでは本題。 広島市立広島市民病院 初期研修医2年                   児玉 昌子

4 とある暑い夏の日の救急部‥

5 救急隊からの入電 60歳代男性 1時間半前くらいから 字が書けない 歩き方がおかしい 人なんですけど‥ 「BP 157/58 BT 39.6℃ PR 97回/min SpO2 95% でレベルはclearです」

6 Question? なにを鑑別にあげますか?

7 対抗 (次に疑わしい…) 大穴 (こんなのもアリ?)
本命 (最も考えられる) 対抗 (次に疑わしい…) 大穴 (こんなのもアリ?)

8 Let’s Discussion!

9 Let’s Presentation!

10 救急隊到着 来るほどのことでは ないと思ったんだけど‥ すみません。。

11 現病歴 今日、出勤簿に字が書けなかったんです。 歩く様子もおかしかった。いつもは仕事 のできるしっかりした人なのに… そういえば昨日から少ししんどくて、今日の朝 は下痢をしました。

12 神経所見 対光反射 +/+ 3mm/3mm 右口角下垂あり 手のみふるえている 離握手 震えのせいか、しっかり入らない 上肢Barre徴候 右のみ+ 膝立て ok 尿失禁していた

13 ROS 陽性:書字困難・歩行異常(小刻み・前かがみ) 口角下垂・尿失禁 発熱・手のみの震え・下痢 陰性:意識障害・片麻痺・構音障害・眼振 頭痛・咳・痰・呼吸困難 腰背部痛・腹痛・嘔気・嘔吐

14 Discussion! プロブレムリストは? 3つ検査ができるとしたら…

15 プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか…

16 プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか…

17 Let’s Discussion!

18 Let’s Presentation!

19 採血・点滴→頭部CT→帰りに胸部Xp→MRI
 入電聞いて                     と思った。  しかもtPAいけるんじゃない? とやや焦り気味。。  でいこう! 脳梗塞? 採血・点滴→頭部CT→帰りに胸部Xp→MRI

20 口角下垂をみて… と思った。 やっぱり頭だろう。

21 頭部CT

22 頭部MRI

23 あれ、何もない…

24 胸部Xp

25 【生化学】 T-bil 0.8 mg/dl AST 16 IU/L ALT 9 IU/L LDH 181 IU/L CK 169 IU/L ALP 135 IU/L γGTP 56 IU/L ChoE 126 IU/L T-Cho 98 mg/dl TP 6.1g/dl Alb 2.9 mg/dl Glu 199 mg/dl 【CBC】 WBC 14400/μl RBC 488万/μl Hb 15.4 g/dl Hct 45.6% Plt 14.6万/μl Net 94% LYM 2.5% 【尿検査】 pH 6.0 比重 1.024 蛋白 2+  糖 1+ 潜血 3+ 白血球 –  亜硝酸塩 – BUN 13 mg/dl Cr 0.94 mg/dl eGFR 64 ml/min/L Na mEq/L K 3.9 mEq/L Cl 97.0 mEq/L CRP mg/dl 【静脈血ガス】 pH 7.455 pCO mmHg pO mmHg BE -0.5 mmol/L cHCO mmol/L Lac 2.7 mmol/L

26 ようやく思い出しました… そういえば熱があった…

27 熱源はここだった!

28 熱源はここだった!

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30 追加で判明 レジオネラ抗原 陽性

31 中枢神経症状を主訴に受診した レジオネラ肺炎の1例
中枢神経症状を主訴に受診した レジオネラ肺炎の1例

32 どれがレジオネラでしょう?

33 尿中抗原検査 L.pneumophila血清型1のみ陽性となる。 感度 70% 特異度 100%
ハリソン内科学 第4版   Scott A. Halperin

34 Atypical Pneumonia 基礎疾患がないor軽微 頑固な咳嗽 胸部聴診所見が乏しい 喀痰がないorグラム染色で起因菌がない
ガイドラインでは、  60歳未満  基礎疾患がないor軽微  頑固な咳嗽  胸部聴診所見が乏しい  喀痰がないorグラム染色で起因菌がない  WBC<10000  胸部Xpですりガラス陰影or Skip lesion と言いますが…

35 何がatypical? 上気道症状が初期に目立たないことが多い。 消化器症状(嘔吐・下痢・腹痛) 神経症状(頭痛から意識障害・脳症まで) 40.5℃以上の発熱が20%といわれている Up to date Clinical manifestations and diagnosis of Legionella infection

36 Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ
咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない!

37 Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ
咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない!

38 比較的徐脈 ブルセラずれ落ち 脈下がる 39℃で100回/min 1℃上がるごとに20回/min上がる ブルセラ 髄膜炎菌 レジオネラ
ブルセラずれ落ち 脈下がる ブルセラ 髄膜炎菌 レジオネラ オウム病 腸チフス 39℃で100回/min 1℃上がるごとに20回/min上がる ただこれも特異的な症状ではないとされている…

39 レジオネラをなめてはいけない。 適切な抗菌薬治療が行われなかった場合… 健康な人でも30%が死亡する。 (免疫不全者では80%…)
適切な抗菌薬治療が行われなかった場合… 健康な人でも30%が死亡する。 (免疫不全者では80%…) ハリソン内科学 第4版   Scott A. Halperin

40 どうやって疑ったらいいのか…

41 市中肺炎 細菌性肺炎 非定形肺炎 なし 肺外病変 あり - 動物接触 + RB+ RB- RB+ RB- 肺炎球菌 インフルエンザ桿菌
   なし  肺外病変  あり      細菌性肺炎    非定形肺炎      -  動物接触   RB+    RB   RB+   RB- 肺炎球菌 インフルエンザ桿菌 モラキセラ・カタラーシス A群溶連菌 クレブシエラ マイコプラズマ クリプトコッカス オウム病 Q熱 レジオネラ 野兎病 Burke A. Cunha Ledionnairs‘ Disease:Clinical Differentiation from Typical and Other Atypical Pneumonias 

42 Take home massage 発熱+肺外病変をみたら Atypical Pneumonia を鑑別に Fever work upはやっぱり 血培・尿検査・胸部Xp

43 ご静聴ありがとうございました。 ファシリテーターの先生方、 ありがとうございました。

44 あした 11:00~ フィジカルワークショップ @広島市民病院 テーマ: めまい


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