データの見方、考え方 血液ガス 佐賀大学病院検査部 池田弘典.

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1 データの見方、考え方 血液ガス 佐賀大学病院検査部 池田弘典

2 基準範囲の考え方 pH 7.35～7.45 pCO2 mmHg 35～45 pO2 85～105 60>呼吸不全 HCO3
mmol/L 21～28 BE -2～+3 sO2(%) 95～99% COHb 0.0～1.5 （喫煙6.0%) 150mmHg 静脈 pCO2=45mmHg pO2=40mmHg 動脈 pCO2=40mmHg pO2=100mmHg

3 CO2をまず最初に見ろ 基準範囲：約40mmHg 肺胞肝機能の指標⇒肺機能⇒呼吸 つまり患者は呼吸をしていたか？
pCO2が大幅増加⇒しばらく呼吸停止 pCO2とBEが異常⇒かなり呼吸が停止 pCO2が低下したら⇒過換気状態 pCO2=0.863＋ 𝐶𝑂2産生量 肺胞喚起能 役割：pH調整 pH=6.1＋ log⁡[𝐻𝐶𝑂3] 0.03×𝑝𝐶𝑂2 腎機能 肺機能

4 その次にO2をみろ 肺での酸素摂取状態を反映するが、組織での酸素不足(乳酸増加)の原因を切り分けて推測せよ
A-aDO2　肺胞気と動脈血の酸素分圧差 酸素の不均一、シャント、肺気腫、COPDの判定 酸素取り込み状態を反映　pO2 呼吸不全(pO2<60)の有無を判定 酸素の運搬能力 sO2,O2Hb、COHb 酸素運搬に必要な血圧、Hb濃度、酸素親和性 組織での酸素の需要・供給ﾊﾞﾗﾝｽ　　Lac 運動、炎症、発熱、肺血症で組織は酸欠

5 呼吸不全(pO2<60)をA-aDO2で切り分ける
Ⅰ型呼吸不全 (酸素化障害） pCO2<45 AaDO2拡大 シャント 酸素不均一 Ⅱ型呼吸不全 (換気障害） pCO2>45 AaDO2変化なし 胸郭以上 中枢機能低下 AaDO2拡大 肺気腫、COPD AaDO2とは 肺胞気と動脈血の酸度分圧差 =肺胞酸素濃度－動脈血酸素濃度 =肺に酸素が充分にいきわたっているか？ =吸入気O2－ｶﾞｽ交換O2－動脈O2 =150－ 𝑝𝐶𝑂 －pO2=10mmHg未満 大きい場合は、肺気腫、肺繊維、シャント

6 ついでにBEとCOHbを忘れずにみろ BE(ベースエクセス)：-3～+3mmol/l
HCO3もBEも代謝性の異常を見る指標であ るが、HCO3は呼吸性でも代謝性でも代償 性でも変化する。しかし、BEの変化は代謝 性変化と判断できるので便利 pCO2とBEが両方異常ならば代償性の変化 COHb（平均1%、喫煙者6%、重度喫煙15%) COHbはCO中毒で発生し、酸素より200倍 の親和性がある。そのため酸素とHbの結 合を妨げる。

7 最後にpHをみて考えろ 基準値：7.35～7.45 酸とアルカリのバランスの評価 このバランスが崩れると生命が危ない 調節因子
pH=6.1＋ log⁡[𝐻𝐶𝑂3] 0.03×𝑝𝐶𝑂2 腎機能 肺機能 pCO2による調節 10mmHg上昇でpH0.08低下

8 代謝性異常はアニオンギャップで切り分けろ AG=Na+－Cl-－HCO3-=12±2
ｱﾙｺｰﾙ ｹﾄﾝ体（糖尿病性ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽ） ﾘﾝ酸（腎不全、尿毒症） 乳酸（乳酸ｱｼﾄﾞｰｼｽ） サリチル酸（ｱｽﾋﾟﾘﾝ中毒） Naを含む抗生剤の大量投与 高Na血症 AG正常,代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ AG正常,代謝性ｱﾙｶﾛｰｼｽ 下痢（HCO3の喪失）をClが増えて補う 嘔吐によるCl喪失をHCO3が補うためｱﾙｶﾛｰｼｽ AG低下 低ｱﾙﾌﾞﾐﾝ、多発性骨髄腫(IgG)

9 酸塩基平衡の考え方 pHの確認 アシドーシスかアルカローシス？ pH変化の理由は？ 急性か慢性か代償性なのか？ 【呼吸性の場合】
pCO2の異常なら呼吸性、CO2は酸性だから 　　呼吸性アルカローシス＜38～正常～42＜呼吸性アシドーシス HCO3、BEの異常なら代謝性 代謝性アシドーシス＜-3～正常～+3＜代謝性アルカローシス 急性か慢性か代償性なのか？ 【呼吸性の場合】 pCO2 10mmHg上昇でpH 0.08下がる（酸性に移行）ただし数日後、腎臓による代償作用でpHが反対に動く 【代謝性の場合】 anion gapの有無を確認 AG>12mEq/l でanion gapアシドーシス 【代償性の場合】 pCO2<35でBE>+3もしくはpCO2>45でBE<-3であれば代償性変化

10 症例① 75歳、男性、10年前より肺気腫を指摘、5年前から労咳・喀痰・呼吸困難を訴え始め、最近呼吸困難と下肢浮腫により緊急入院 ①pHの確認
②呼吸性か代謝性？ ③急性、慢性、代償性？ ③結論 アシドーシス 呼吸性 pCO2の差異は =49.2 理論pH=7.4－ ×0.08 = =7.01と推測 代償作用（慢性的）あり Ⅱ型呼吸不全(AaDO2正常) 慢性呼吸性アシドーシス pH 7.332 pCO2 89.2mmHg pO2 52.0mmHg HCO3 41.0mmol/L sO2 89.2%

11 症例② ①pHの確認 ②呼吸性か代謝性？ ③急性、慢性、代償性？ ③結論 アシドーシス 呼吸性 pCO2の差異は40-56.6=16.6
術前検査では呼吸器系に異常がなかった。オペ中に血液ガスを測定したところ以下の結果が得られた。患者の状態は？ 症例② pH 7.256 pCO2 56.6 mmHg pO2 270 mmHg HCO3 24.3 mmol/L ABE -2.9 SBE -1.9 Na 136 mmol/L K 4.0 mmol/L Cl 100 mmol/L AG 15.7 mmol/L ①pHの確認 ②呼吸性か代謝性？ ③急性、慢性、代償性？ ③結論 アシドーシス 呼吸性 pCO2の差異は =16.6 理論pH=7.4－ ×0.08 = =7.27と推測 代償作用（慢性的）少ない 不十分な人工換気による急性呼吸性アシドーシス

12 症例③ アシドーシス ①pHの確認 代謝性 ②呼吸性か代謝性？ ③急性、慢性、代償性？ pCO2の差異は40-43=3.0
術前検査では呼吸器系に異常がなかった。オペ中に血液ガスを測定したところ以下の結果が得られた。患者の状態は？ 症例③ pH 7.262 pCO2 43.0 mmHg pO2 302.6 mmHg HCO3 18.7 mmol/L ABE -7.3 SBE -7.1 Na 133 mmol/L K 2.7 mmol/L Cl 100 mmol/L AG 14.3 mmol/L アシドーシス 代謝性 pCO2の差異は40-43=3.0 理論pH=7.4－ ×0.08 = =7.38と推測 代償作用（慢性的）あり AG= =14.3>12 慢性代謝性アシドーシス （原因は腎不全） ①pHの確認 ②呼吸性か代謝性？ ③急性、慢性、代償性？ ③結論

13 症例④ ①pH確認 正常 ②呼吸性か代謝性 呼吸性 ③問題点 AaDO2=150-48-73=29(増加） ただし、年齢とpCO2の関係
80歳、男性、肺気腫を患って治療中。急性増悪にて緊急入院。肺活量は正常、ﾌﾛｰﾎﾞﾘｭｰﾑは軽度閉塞ﾊﾟﾀｰﾝ。患者の状態は？ 症例④ pH 7.39 pCO2 38.6 mmHg pO2 73.0 mmHg HCO3 22.6 mmol/L SBE -1.4 sO2 94.6% ctO2 15.6 ml/dL ctHb 12.1 g/dl ①pH確認 ②呼吸性か代謝性 ③問題点 結論 正常 呼吸性 AaDO2= =29(増加） ただし、年齢とpCO2の関係 pCO2（基準範囲）は加齢で低下 =100－(0.3×年齢)=100－24=76 pO2は、年齢からくる低下 軽度閉塞性肺疾患(COPD)

14 症例⑤ アルカローシス ①pHの確認 代謝性（混合性） ②呼吸性か代謝性？ ③急性、慢性、代償性？ pCO2の差異は40-31.3=8.7
術前検査では呼吸器系に異常がなかった。十二指腸狭窄により長期頻回の嘔吐が続いていた。オペ中に以下の結果が得られた。患者の状態は？ 症例⑤ pH 7.617 pCO2 31.3 mmHg pO2 309 mmHg HCO3 32.2 mmol/L ABE 10.2 SBE 9.7 Na 139 mmol/L K 3.6 mmol/L Cl 95 mmol/L AG 11.8 mmol/L アルカローシス 代謝性（混合性） pCO2の差異は =8.7 理論pH=7.4＋ ×0.08 = =7.47と推測 代償作用（慢性的）あり AG= =11.8（正常） 　　嘔吐による胃液喪失による 　　慢性代謝性ｱﾙｶﾛｰｼｽ ①pHの確認 ②呼吸性か代謝性？ ③急性、慢性、代償性？ ③結論

15 症例⑥ 23歳、女性、両肩関節痛、皮膚の硬化、呼吸困難。X線で肺の透過度低下、斑状陰影あり。患者の状態は？ 正常 ①pH確認
7.422 pCO2 32.1 mmHg pO2 57 mmHg HCO3 20.2 mmol/L ABE -2.5 sO2 90.7% ctO2 16.47 ml/dL ①pH確認 ②呼吸性か代謝性 ③問題点 ④結論 正常 どちらかといえば呼吸性 pO2が低く呼吸不全 AaDO2=150－ −57 =52.9>10 Ⅰ型呼吸不全（酸素化障害） 肺の線維化でガス交換機能低下（Ⅱ型からⅠ型への進行？）

16 症例⑦ 18歳、女性。自殺目的で都市ガス吸入。患者の状態は？ ①pH確認 ②呼吸性か代謝性 ③問題点 ④結論 アルカローシス 急性呼吸性
　　　COHbが多く、CO中毒だが 　　　見かけの酸素飽和度97%? 　適正なHb飽和度= 12.1− =41% Hbの59%はCOと結合、そのための過換気症による呼吸性アルカローシス（袋をつけると逆効果） pH 7.52 pCO2 24.2 mmHg pO2 83.6 mmHg HCO3 19.1 mmol/L ABE -1.2 sO2 97.5 ctHb 12.1 g/dl COHb 7.1 g/dl

17 症例⑧ 9歳、女児。抗GAD抗体陽性。患者の状態は？ アシドーシス ①pHの確認 代謝性（混合性） ②呼吸性か代謝性？
③急性、慢性、代償性？ ③結論 アシドーシス 代謝性（混合性） pCO2の差異は =29.4 理論pH=7.4＋ ×0.08 = =7.64と推測 代償作用（慢性的）が大きい AG= =34.5（増加） 体内に陽イオンが増加 糖尿病による代謝性ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽ pH 7.252 pCO2 10.6 mmHg pO2 121 mmHg HCO3 4.5 mmol/L BE -21.8 Na 117 K 5.1 mmol/L Cl 78 mmol/L GLU 1146 mg/dl AG 34.5 mmol/L

18 呼吸系ｱｼﾄﾞｰｼｽ 代謝系ｱｼﾄﾞｰｼｽ 呼吸系ｱﾙｶﾛｰｼｽ 代謝系ｱﾙｶﾛｰｼｽ 酸喪失やHCO3の蓄積 呼吸不全によるCO2蓄積
原因 呼吸不全によるCO2蓄積 不揮発性酸の産生やHCO3の喪失 切り分け Ⅰ型呼吸不全（酸素化障害） pCO2<45,O2<60,AaDO2↑ 　　　　　　　シャント、酸素不均一 Ⅱ型呼吸不全（換気障害）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　pCO2>45,O2<60 AaDO2変化なし・・・呼吸中枢機能低下 AaDO2拡大・・・肺気腫,COPD 腎による代償作用でHCO3上昇でpH↑ 腎機能低下を伴うと重症化 AG正常、高Cl型：下痢（HCO3の喪失） AG上昇：ｱﾙｺｰﾙ ｹﾄﾝ体（糖尿病性ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽ） ﾘﾝ酸（腎不全、尿毒症） 乳酸（乳酸ｱｼﾄﾞｰｼｽ） ｻﾘﾁﾙ酸（ｱｽﾋﾟﾘﾝ中毒） AG低下：低ALBやIgG骨髄腫や高Ca血症 その他：細胞障害や腎機能低下で高K血症に、CO中毒でも代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ 呼吸系ｱﾙｶﾛｰｼｽ 代謝系ｱﾙｶﾛｰｼｽ 激しい呼吸のためにおこる 酸喪失やHCO3の蓄積 過換気や代謝系ｱｼﾄﾞｰｼｽの代償、発熱亢進、CO中毒による過換気で呼吸性ｱﾙｶﾛｰｼｽ AG正常：嘔吐によるCl喪失をHCO3が補うためｱﾙｶﾛｰｼｽ AG上昇：Naを含む抗生剤の大量投与、高Na血症 その他：ｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝ症、利尿薬、脱水