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アポロ13 2002.9.15.

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1 アポロ13 2002.9.15

2 事故の概要 1970年4月13日 アポロ13は、月まで後一歩(地球から33万キロ)という段階で考えられない大事故を起こした。
酸素タンク、燃料電池、電力ラインが爆発破損し、3名のパイロットが宇宙に取り残される危機に陥った

3 安全確保 宇宙船製造中のトラブルを記録 様々な場所にセンサーをつける HACCP 食中毒をなくす 抜き取り検査では失敗する可能性がある

4 事故(複雑性) 600万の部品(複雑性) 計器のトラブルか事故かが区別できない
事故の原因がすぐには分からない(最終的には地球に帰還後、途中に起こったトラブルデータを精査した後) 多少の機能不全はつきもの(アメリカの威信をかけたロケットでも) 例:琵琶湖の人力飛行機、ロボコン

5 シミュレーション シミュレータを使って訓練をする シミュレータを使った救助計画(アポロ宇宙船と同じものが地上にある)
空気清浄機を地上で作ってみる(コミュニケーションも重要) 電力の節約、充電の方法、切り離しの手順

6 稀少性 リアルタイムに反応しないといけない 考える時間が必要 ↓ ↓ 下請け、予備チームを集める
  ↓ ↓ 下請け、予備チームを集める 酸素、水素、電気が足らない(資源の制約の下で問題を考える)

7 冗長性 酸素タンクを2基備えている 月着陸船を救命ボートとして使う すぐに引き返さずに、選択肢を残す(リスクの計算)
地上にシミュレータを持つ 地上の管制官とのコミュニケーション 冗長性が大きければ、事故は起きないかもしれない、しかし、それでは飛ばない

8 コミュニケーション 空気洗浄器の作り方を伝える(一度も見たことのないもの) 手順表を、はじめて見る飛行士にやってもらう

9 工学的対処 資源の制約の下で、問題解決をする 不確実性の下での決定
冗長性が安全の基本になる(確実な理論を作った後でないと家が建たないなら、何時までたっても家を立てることはできない) 複雑な相互作用が問題だ(そのため、  シミュレーションは役に立つ)


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