糖尿病性腎症重症化予防プログラム 研究事業のねらい 重症化予防事業の進め方と 進捗管理方法

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1 糖尿病性腎症重症化予防プログラム 研究事業のねらい 重症化予防事業の進め方と 進捗管理方法
糖尿病性腎症重症化予防プログラム研修会　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10：10～10：40 糖尿病性腎症重症化予防プログラム 　　　　　　　　　　　　研究事業のねらい 重症化予防事業の進め方と 　　　　　　　　　　　　　　　進捗管理方法　 厚生労働科学研究委託費補助金 （循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）研究班 糖尿病性腎症　重症化予防プログラム開発のための研究 代表　津下　一代

2 ◆糖尿病性腎症重症化予防プログラム 研究事業のねらい ◆地域における重症化予防事業の進め方 目標設定、対象者の選定基準 実施方法の標準化（マニュアル） 評価指標 ◆進捗管理方法

3 ◆糖尿病性腎症重症化予防プログラム 研究事業のねらい ◆地域における重症化予防事業の進め方 目標設定、対象者の選定基準 実施方法の標準化（マニュアル） 評価指標 ◆進捗管理方法

4 保健事業の目的 理想 落差 問題 介入 解決 現状・将来予測 根拠に基づく政策（EBHP） １．現状を把握⇒将来予測
２．解決しうる問題を明確にする ３．結果に結びつく対策を実行（戦略） ４．当事者の主体的な参加を促進する 理想 落差 問題 介入 解決 認知 構造 提起 因果 現状・将来予測 根拠に基づく政策（EBHP）

5 透析の現状（T市の場合） 年間935,236,872円（見積もり）の透析医療費！ 透析医療費(1ヵ月) 男性518,853円
　人口（H28.6）・・・63,905人　 　高齢化率（H27）・・・26.9% 透析患者の推移 【透析の原因】 愛知県腎臓病財団 愛知腎臓財団より 透析医療費(1ヵ月)　男性518,853円 　　　　　　　　　　　　　女性372,546円　　　　　　　　　　AICubeより 約10億！ 年間935,236,872円（見積もり）の透析医療費！

6 糖尿病性腎症による透析を減らしたい！ 大目標：住民の健康寿命をのばしたい、医療費増加を食い止めたい
敵を知る：腎不全にすすんでいく原因、進行過程を知る 　　　　　　　　効果の出る対策法を研究する 己を知り、戦略を練る　（戦力） 　　　　どんな社会資源、マンパワー、しくみが活用できるか？ 　　　　　　　　国保・衛生、医師会、地域の専門医（医療機関） 　　　　　　　　健診・保健指導機関、民間事業者 　　　　実施方策（医療、保健指導、自己管理、・・・） 実戦（実践）する 　　　全体像を描く、どこから手をつけるかを検討する 　　　人材確保、プログラム設定、スケジュール 効果検証⇒評価指標を決定 　　　　　うまくいったらどうする？うまくいかなかったからどの手をうつ？

7 問題意識は？ 健診受診者の中には、糖尿病のコントロールが悪い人、腎機能が低下（尿蛋白、eGFR）している人が発見されるけれど、医療機関受診していない。 健診受診者の中には、糖尿病治療中断中、もしくは罹病期間が長いのに放置している人もいる。 糖尿病で治療中とはいっても、腎症に配慮した食事療法、運動療法の指導を受けていないみたい。 腎症３～4期なのに、専門医にかかっていない。 透析になる患者さんは、そもそも健診を受診していないのでは。。。 重症化予防の保健事業をしているけれど、効果が出ているかわからない もっと効率的で効果的な方法があるのか知りたい

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9 国保等における対象者抽出のフロー

10 重症化予防　目標設定の考え方

11 重症化予防　目標設定の考え方 血圧治療 減塩 糖尿病治療 定期的検査 多剤のチェック 感染症予防 脂質異常症 治療 肥満の改善 健康的な食事 禁煙 過度の飲酒を制限 生活リズムを整え　活動的な暮らし

12 降圧目標 日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2014」より抜粋

13 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）
高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会　2016．05

14 保健事業評価の視点 評価の構造 評価の視点・内容 ストラクチャー プロセス うまく運営でき ているか アウトプット ちゃんと実施で きたか
実施体制は整っ ているか ・達成したい目標にむけて、広域連合、市町村（国保、衛生、 　介護）、医療機関等の理解は得られているか。 ・保健指導の実施体制が構築できたか（市町村・委託） ・委託の場合、十分に事業を実施できる事業者であるか。　 　保険者等との連絡、協力体制ができているか。 プロセス うまく運営でき ているか ・事業実施手順書を作成し、関係者間で共有できているか ・募集、初回実施、継続、評価の各段階でチェックしているか。 ・対象者に合わせた内容が準備できているか ・参加者の健康状態を事前に把握、指導者に提供できるか。 アウトプット ちゃんと実施で きたか ・計画した事業が実施できたか ・ねらったセグメントの対象者が参加できているか ・最後まで継続できたか ・実施回数、人数は計画どおりか アウトカム 結果は出ているか 目的とした成果が上がっているか。 　関心度、行動（受療を含む）・生活習慣、健康状態（検査値）、 　医療費　（非参加群との比較があるとよい）

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16 重症化予防の達成基準について 日本健康会議　健康なまち・職場づくり宣言2020 ＜宣言２＞ 「かかりつけ医等と連携して生活習慣病の重症化予防に取り組む自治体を800市町村、広域連合を24団体以上とする。その際、糖尿病対策推進会議等の活用を図る。」 ⇒ 各自治体の取組を見える化し、目標達成までの道筋を明確化するため、『生活習慣病の重症化予防に取り組む自治体』の基準を設ける。 基準（案） ○生活習慣病の重症化予防の取組のうち、 ①対象者の抽出基準が明確であること ②かかりつけ医と連携した取組であること ③保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること ④事業の評価を実施すること ⑤ 取組の実施にあたり、地域の実情に応じて各都道府県の糖尿病対策推進会議等との連携（各都道府県による対応策の議論や取組内容の共有など）を図ること ※取組方法については、受診勧奨、保健指導、受診勧奨と保健指導を一体化した取組等の中から地域の実情に応じ適切なものを選択する。 ※国保は糖尿病性腎症重症化予防にかかる取組を対象としているが、後期高齢者は、その特性から 　　 それ以外の取組についても対象とする。 16

17 研究班の目的 保険者・医療機関・保健指導者が連携した 実現性の高い糖尿病性腎症予防プログラム （暫定版）を開発 事業評価の仕組みの確立
　　実現性の高い糖尿病性腎症予防プログラム 　　（暫定版）を開発 事業評価の仕組みの確立 　　　⇒エビデンスを得る 国保－後期高齢者広域連合の 　　連携により長期的にデータを 　　収集、アウトカム評価実現に 　　向けた検討　 全国的に波及可能、かつ 　　継続可能なプログラムへと 　　改善、提案 ・重症度別、治療歴の有無別、地域の体制別、保健指導実施者別に類型化 ・地域・保険者等の実情に応じた選択可能なプログラム内容　

18 研究班によるサポート体制 厚生労働省 事業 実施 自治体 事前相談 評価分析 事業 実施 自治体 相談・進捗管理 事業実施 自治体
プログラム 提示、改訂 報告 公 募 情報提供 連携 報告 計画書等各種書類提出 データ提出 　　　　準備 　　　まとめ 厚生労働科学研究 糖尿病性腎症重症化 予防プログラムの開発に関する研究 事業 実施 自治体 事前相談 評価分析 事業 実施 自治体 研修会 各種教材、 マニュアル案提示 フィードバック 相談・進捗管理 相談、進捗報告 視察、助言支援 事業実施 自治体 事業実施　

19 糖尿病性腎症 重症化予防プログラム開発のための研究 国保中央会、後期高齢者広域連合、日本医師会、日本歯科医師会
平成２８年度厚生労働科学研究委託費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）研究 糖尿病性腎症　重症化予防プログラム開発のための研究 研究者名 所属研究機関  専門・役割 津下　一代 あいち健康の森健康科学総合センター　　　　　　 統括 岡村　智教 慶応義塾大学医学部衛生学公衆衛生学・疫学　 　疫学・公衆衛生 　評価指標 　医療経済学的 　評価 三浦　克之 滋賀医科大学医学部・公衆衛生学、疫学　　　　　 福田　敬 国立保健医療科学院研究情報支援研究センター 植木浩二郎 東京大学大学院医学系研究科　　　　　　　 糖尿病 介入研究 実施体制 矢部　大介 関西電力病院 後藤　資実 名古屋大学大学院医学系研究科 和田　隆志 金沢大学医学研究科 腎臓病 安田　宜成 名古屋大学大学院医学系研究科　　　　　　　 　 森山美知子 広島大学大学院医歯薬保健学研究院　　　　　　　 地域における 保健指導 介入 佐野　喜子 神奈川県立保健福祉大学　　　　　　　　　　　　　 樺山　舞 大阪大学大学院医学系研究科　　　　　　　　　　 村本あき子 研究協力 国保中央会、後期高齢者広域連合、日本医師会、日本歯科医師会 （田中先生） 協力：松下まどか、加藤綾子（医師）、事務局：早瀬、栄口、野村、中村、飯田

20 ３つのパターン （研究班としての関与の違い）
① 国の補助を受けて重症化予防プログラムに取り組む市町村 （事業評価のレベル） ⇒国保保険者事業報告シートに登録 ⇒研究班での分析に活用 ② 研究班に協力し、重症化予防プログラムに取り組む市町村 １）研究班提供の問診、「基本プログラム」に準拠して実施する市町村 （研究班のサポートを必要とする自治体、プログラムの評価も行う） ⇒データ登録は研究班作成の共通シートに登録。 問診項目等も標準様式を使用。 ２）既存のプログラム等により対象者抽出、保健指導等を実施する市町村 ⇒問診等は研究班では情報を収集するが、ばらつきがあるので 評価対象とはしない。 ②２）各研究者の分担研究としてお願いしたい。

21 プログラムの評価 【ストラクチャー評価】 ・関係者間での理解が得られ、連携体制 が構築できたか ・予算、マンパワー、教材の準備 ・保健指導者の研修 ・運営マニュアル等の整備 ・健診・医療データの集約方法 【プロセス評価】 ・スケジュール調整 ・対象者の抽出、データ登録ができたか 【アウトプット評価】 ・抽出された対象者の何％に受診勧奨、 　保健指導ができたか ・地区、性・年代別に偏りはないか 【アウトカム評価】 ・何％が受診につながったか ・保健指導介入した人のデータの変化 ・血圧、血糖（HbA1c）、脂質、体重 　喫煙、尿蛋白、クレアチニン（eGFR） 　尿微量アルブミン、腎症病期、薬剤 　QOL等 【費用対効果】 ・事業にかかる費用と効果を評価 医療保険者としてのマクロ的評価 （KDBの活用） ・新規透析導入患者 ・糖尿病性腎症病期、未治療率 ・HbA1c8.0％以上の未治療者 ・健診受診率　・医療費推移　等

22 評価項目を標準化、 多施設共同研究とすることで 効果検証をしたい ↓ 全国展開へ プログラムの評価
【ストラクチャー評価】 ・関係者間での理解が得られ、連携体制 が構築できたか ・予算、マンパワー、教材の準備 ・保健指導者の研修 ・運営マニュアル等の整備 ・健診・医療データの集約方法 【プロセス評価】 ・スケジュール調整 ・対象者の抽出、データ登録ができたか 【アウトプット評価】 ・抽出された対象者の何％に受診勧奨、 　保健指導ができたか ・地区、性・年代別に偏りはないか 【アウトカム評価】 ・何％が受診につながったか ・保健指導介入した人のデータの変化 ・血圧、血糖（HbA1c）、脂質、体重 　喫煙、尿蛋白、クレアチニン（eGFR） 　尿微量アルブミン、腎症病期、薬剤 　QOL等 【費用対効果】 ・事業にかかる費用と効果を評価 評価項目を標準化、 多施設共同研究とすることで 効果検証をしたい ↓ 全国展開へ 医療保険者としてのマクロ的評価 （KDBの活用） ・新規透析導入患者 ・糖尿病性腎症病期、未治療率 ・HbA1c8.0％以上の未治療者 ・健診受診率　・医療費推移　等

23 ◆糖尿病性腎症重症化予防プログラム 研究事業のねらい ◆地域における重症化予防事業の進め方 目標設定、対象者の選定基準 実施方法の標準化（マニュアル） 評価指標 ◆進捗管理方法

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25 本日の研修の主目的

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27 対象者選定基準：糖尿病性腎症　病期分類 健診で 把握可能 医療機関 で診断 Cr測定 国保等

28 糸球体は、毛細血管が糸くずのように絡まった直径0.2ミリ程度の塊
ろ過をザルに例えると・・・　 腎臓を イメージ 糸球体 ＝ 糸球体は、毛細血管が糸くずのように絡まった直径0.2ミリ程度の塊 腎臓一つにつき、およそ100万個もある 尿を作る際に要るものと、要らないものを分けている もしも、網目が広がったり、 汚れで詰まったりしたら？ ザルのような役割

29 進行すると・・・ 腎臓の機能が低下すると 水や不要物、余分なカリウムやナトリウムが体内に 溜まる！！！ 塩分制限 たんぱく質制限
カリウム制限 腎臓を守るため食事制限が 必要になる たんぱく質が 壊れたところから落ちる 目詰まりを 起こす 腎臓の機能が低下すると 水や不要物、余分なカリウムやナトリウムが体内に 溜まる！！！

30 糖尿病性腎症の進行プロセス 腎臓のお仕事 第1期 （腎症前期） 第2期 （早期腎症期） 腎臓の機能 第3期 （顕性腎症期） 第4期
造血刺激ホルモンの分泌 赤血球を作るためのホルモンを分泌して、骨髄に赤血球の製造を促しています。 老廃物の排泄 体の中の血液をろ過して、不用になった物を、尿として排泄しています。 水分の調節 腎臓は、体の水分を常に一定に保っています。 ビタミンＤの活性化 カルシウムを骨にするために必要なビタミンＤを活性化させています。 活性型ビタミンＤは腸からのカルシウム吸収を助けています。 電解質バランスの調節 腎ナトリウム（Ｎａ）、カリウム（Ｋ）、カルシウム（Ｃａ）、リン（Ｐ）、重炭酸（ＨＣＯ３）などの電解質のバランスを正常に保っています。 第1期 （腎症前期） 検査所見：正常アルブミン尿・GFR30以 上 治療の目的腎症への進行を予防するため 血圧の調節 血圧が下がるとレニンと言うホルモンが分泌され、血圧を上げるように働きます。 第2期 （早期腎症期） 検査所見：微量アルブミン尿・GFR30以 上 治療の目的 ・1期へ戻るため ・3期への進行を予防するため ・心・血管疾患を予防するため 血液を弱アルカリ性に保つ 血液をｐＨ７．３５～ｐＨ７．４５に保っています。 腎臓の機能 第3期 （顕性腎症期） 検査所見：顕性アルブミン尿あるいは持 続性タンパク尿・・GFR30以上 治療の目的 ・腎症の進行を抑えるため 第4期 （腎不全期） 検査所見：糸球体ろ過率の著明　　 　　　　　低下・GFR30未満 治療の目的 ・透析導入を遅らせるため 早期治療が大切です 第5期 （透析療法期） 検査所見：EGFR15％以下（目安）・自覚症 状があらわれた場合。 腎臓の機能が低下し（10％以下）ほとんど 機能しなくなります。むくみや息切れ、食欲 不振、吐き気、筋肉の強張り・痛み、腹痛、 手のしびれなどさまざまな症状が現われま す。透析のほか、腎移植が検討されること もあります。 運動療法のポイント 原則として糖尿病の運動療法 運動制限あり ・中等度まで可 ・運動により尿タンパクが増加する場合は強度を下げる ・体力を維持する運動は可 運動制限あり ・散歩程度は可 ・25-30kcal/g/日 ・25-35kcal/g/日　・塩分：7-8ｇ/日 ・たんぱく質： kg/g/日 ・30-35kcal/g/日　・塩分：5-7ｇ/日 ・たんぱく質：0.8kg/g/日　・K：1500㎎/日 食事療法のポイント 　　　　　　　　　・病気に合わせた食事（徐々に 　　　　　　　　　　減っていくイラストで制限が 　　　　　　　　　　かかることを強調します） 　　　　　　　　　・着脱式でクイズ形式の教室で 　　　　　　　　　　も使えるようにする。 ・25-30kcal/g/日 ・病気に合わせた食事 （徐々に減っていくイラストで制限がかかることを強調します） ・着脱式でクイズ形式の教室でも使えるようにする。 ・病気に合わせた食事 （徐々に減っていくイラストで制限がかかることを強調します） ・着脱式でクイズ形式の教室でも使えるようにする。 ・病気に合わせた食事 （徐々に減っていくイラストで制限がかかることを強調します） ・着脱式でクイズ形式の教室でも使えるようにする。 透析治療について1 シャント手術（静脈と動脈を繋いで腕の外に出します）を行い、人工腎臓（ダイアライザー）という機械に血液を通すことで行います。腕に採血用と返血用に針を刺し、回路で人工腎臓（ダイアライザー）と繋ぎます。 そうしてきれいになった血液を体に返します。 治療は、1週間のうちに4～5時間寝た きりで3～4回／週に行うのが一般的で す。透析にかかる費用は実額で40万／月 500万／年間かかります。 ・25-30kcal/g/日 味噌汁をマイナス 豆腐と果物半分をマイナス 果物半分をマイナス 自覚症状：なし 自覚症状：なし 自覚症状：むくみ、血圧上昇 自覚症状：倦怠感、疲れやすさ

31 糖尿病性腎症の病期とその対応例 ・血圧・血糖管理 ・食事管理 ・薬剤の徹底

32 糖尿病性腎症の病期とその対応例 医療、専門医との連携体制は　どうするか？ ・血圧・血糖管理 ・食事管理 ・薬剤の徹底

33 健康診査結果から糖尿病腎症状況把握 糖尿病性腎症第3期 61人うち24人が治療なし⇒腎症受診勧奨・腎症保健指導
　健康診査結果から糖尿病腎症状況把握 国保（40～74歳）　受診対象7,956人 糖尿病性腎症第3期　 　　61人うち24人が治療なし⇒腎症受診勧奨・腎症保健指導 　　　　　　　37人が治療中⇒腎症についてかかりつけ医と相談へ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒かかりつけ医の紹介のもと腎症保健指導 糖尿病性腎症第１～2期　 　　646人うち311人が治療なし⇒HbA1cレベルに応じた受診勧奨、 　　　　医療機関での尿アルブミン測定ののち第2期であれば腎症保健指導 HbA1c等は基準範囲内だが、尿蛋白陽性　169人　うち、147人は治療なし 　　　　　⇒糖尿病治療中の22人に対しては、かかりつけ医と連携（腎症） 147人　⇒①糖尿病既往歴を確認、あれば糖尿病性腎症としての対応 　　　　　　 ②尿再検、eGFR値確認⇒必要に応じてCKDとしての対応

34 医療機関受診・健診受診の有無、病期に対する国保等の対応例
健診受診あり 健診受診なし 腎症第4期 腎症第3期 腎症第1～2期 糖尿病履歴あり 糖尿病履歴なし 糖尿病等生活習慣病関連 レセプトあり 主治医に健診結果連絡、腎症対策強化について連携 医療機関での管理 治療中断しがちな場合の保健指導 保健資源を活用した予防事業 医療機関での管理主体 年に1度の健診受診は促す 医療と連携した腎症悪化防止のための保健指導 第2期等に対する腎症予防事業 他疾患レセプトはあるが、糖尿病等のレセプト、内科受診なし 本人（主治医）に健診結果を通知、糖尿病性腎症の適切な医療につなげる 糖尿病・腎症対策の必要性を本人に通知し、適切な医療につながるよう、受診勧奨、保健指導 糖尿病管理の必要性を本人に通知、HbA1c等検査値に応じて受診勧奨・保健指導 健診または医療機関受診（生活習慣病管理）の積極的な促し 健診受診勧奨 3年以上健診未受診の場合の対策等 腎症対策外の 一般的な取組み 　医科レセプト 　　　なし 強力な受診勧奨 医科レセプト・問診等

35 レセプト病名からの把握 糖尿病性腎症 （保険診療の補完） すでに診断・治療を開始している患者
糖尿病性腎症　（保険診療の補完） 　　　すでに診断・治療を開始している患者 　　　（ただし　食事療法・生活改善が不十分な場合がある） 糖尿病のみ　　 　　罹病期間が長い、高血圧合併例、網膜症合併例で 　　は腎症ハイリスク。腎症病名がないことから、腎機 　　能に配慮した治療が行われていない可能性も。 糖尿病等の生活習慣病レセプトなし 　　　糖尿病の既往があり、治療中断中の場合、ハイリ 　　　スク者が含まれる可能性が高い

36 医師会への相談 様式A（７・８・１５）　

37 受診勧奨 介入方法 様式A（６・１０・１１・１３・１４） 介入法・・・ 受診勧奨 保健指導 実施法・・・ 計画書作成 募集法決定
手紙、電話、面談、 訪問 電話、面談、訪問 集団指導 実施法・・・ 計画書作成 募集法決定

38 健診・レセプトデータで抽出した対象者に対する対応例（検査値別）
対応不要 レベル 情報提供レベル 受診勧奨 　（集団対応レベル） 医療機関連携・個別対応レベル 検査値の目安 HbA1c HbA1c＜5.6 5.6≦HbA1c＜6.5 6.5≦HbA1c＜7.0 7.0≦HｂA1c<8.5 8.5≦HbA1c 糖尿病*１の場合の血圧＊２ 120≦SBP＜130　または 85≦DBP＜90 130≦SBP＜140　 140≦SBP<160　 90≦DBP<100 160≦SBP　 100≦DBP 糖尿病*１の場合の尿蛋白 （±） 尿アルブミン測定を推奨 （＋） （２+） 情報提供 パンフ・資料提供*3 （未治療・中断中の場合） はがき・受療行動確認 結果表につけて レセプトで受診確認 電話（受診勧奨、確認） 電話で受診勧奨 電話で受診勧奨、受診確認 保健指導型 個別面談 個別面談、訪問、電話フォロー 保健指導 （生活習慣改善指導） 動機づけ支援型 対面保健指導 結果説明会 糖尿病を対象とした集団教室（単発型）、個別面談 個別面談、訪問 受診確認 積極的支援型 継続的保健指導 生活習慣病予防教室等 集団教室（継続型） 個別面談・訪問・電話等による支援 継続的支援+受診確認 検査値の見方・健康管理等 糖尿病に関する情報 腎症、合併症予防等 ＊１：空腹時血糖≧１２６㎎/ｄl、またはHbA1c≧6.5％、または糖尿病治療中、過去に糖尿病薬使用、　＊２　75歳以上では　10mmHg高い設定とする　 ＊３ 　eGFR<30　は腎不全期に相当するため本表の適応範囲ではない。　　＊４　矢印の太さは必要性　

39 勧奨はがきで半分は自主的に医療機関受診、4割は放置
ハガキによる受診勧奨後のフォロー　　 【A市】HbA1c（NGSP値）8.4％以上の未治療者への 戸別訪問指導 A市2015年 健診結果郵送後の受療行動の状況 治療状況 n＝47 n＝18 2人 18人に対し、受診勧奨通知送付。その後訪問指導 治療中 18人 29人 未治療 7人 9人 勧奨はがきで半分は自主的に医療機関受診、4割は放置

40 保健指導を実施する場合 誰がどうやるの？ 具体的な マンパワー 実施方法 直営 （国保・衛生・高齢） or 外部委託 （健診機関、事業者）
　（国保・衛生・高齢）　 or　外部委託 （健診機関、事業者） 個別面談戸別訪問 教室、電話 メール 医師との 連携

41 事業の進捗支援・評価指標の統一 進捗管理シート（様式A） アンケート（保健指導） データ登録シート（様式B）

42 保健指導マニュアル・教材作成 様式A（１６・１７）　

43 糖尿病性腎症ってなあに！？ ここには、糖尿病性腎症についての簡単な説明分が入ります。年間でどれくらいの方が発症するか、そのうち透析治療に移行する方は何人か等、背景を簡単に説明します。 腎臓のお仕事 造血刺激ホルモンの分泌 赤血球を作るためのホルモンを分泌して、骨髄に赤血球の製造を促しています。 老廃物の排泄 体の中の血液をろ過して、不用になった物を、尿として排泄しています。 水分の調節 腎臓は、体の水分を常に一定に保っています。 ビタミンＤの活性化 カルシウムを骨にするために必要なビタミンＤを活性化させています。 活性型ビタミンＤは腸からのカルシウム吸収を助けています。 電解質バランスの調節 腎ナトリウム（Ｎａ）、カリウム（Ｋ）、カルシウム（Ｃａ）、リン（Ｐ）、重炭酸（ＨＣＯ３）などの電解質のバランスを正常に保っています。 第1期 （腎症前期） 検査所見：正常アルブミン尿・GFR30以 上 治療の目的腎症への進行を予防するため 血圧の調節 血圧が下がるとレニンと言うホルモンが分泌され、血圧を上げるように働きます。 第2期 （早期腎症期） 検査所見：微量アルブミン尿・GFR30以 上 治療の目的 ・1期へ戻るため ・3期への進行を予防するため ・心・血管疾患を予防するため 血液を弱アルカリ性に保つ 血液をｐＨ７．３５～ｐＨ７．４５に保っています。 腎臓の機能 第3期 （顕性腎症期） 検査所見：顕性アルブミン尿あるいは持 続性タンパク尿・・GFR30以上 治療の目的 ・腎症の進行を抑えるため 第4期 （腎不全期） 検査所見：糸球体ろ過率の著明　　 　　　　　低下・GFR30未満 治療の目的 ・透析導入を遅らせるため 早期治療が大切です 第5期 （透析療法期） 検査所見：EGFR15％以下（目安）・自覚症 状があらわれた場合。 腎臓の機能が低下し（10％以下）ほとんど 機能しなくなります。むくみや息切れ、食欲 不振、吐き気、筋肉の強張り・痛み、腹痛、 手のしびれなどさまざまな症状が現われま す。透析のほか、腎移植が検討されること もあります。 運動療法のポイント 原則として糖尿病の運動療法 運動制限あり ・中等度まで可 ・運動により尿タンパクが増加する場合は強度を下げる ・体力を維持する運動は可 運動制限あり ・散歩程度は可 ・25-30kcal/g/日 ・25-35kcal/g/日　・塩分：7-8ｇ/日 ・たんぱく質： kg/g/日 ・30-35kcal/g/日　・塩分：5-7ｇ/日 ・たんぱく質：0.8kg/g/日　・K：1500㎎/日 食事療法のポイント 　　　　　　　　　・病気に合わせた食事（徐々に 　　　　　　　　　　減っていくイラストで制限が 　　　　　　　　　　かかることを強調します） 　　　　　　　　　・着脱式でクイズ形式の教室で 　　　　　　　　　　も使えるようにする。 ・25-30kcal/g/日 ・病気に合わせた食事 （徐々に減っていくイラストで制限がかかることを強調します） ・着脱式でクイズ形式の教室でも使えるようにする。 ・病気に合わせた食事 （徐々に減っていくイラストで制限がかかることを強調します） ・着脱式でクイズ形式の教室でも使えるようにする。 ・病気に合わせた食事 （徐々に減っていくイラストで制限がかかることを強調します） ・着脱式でクイズ形式の教室でも使えるようにする。 透析治療について1 シャント手術（静脈と動脈を繋いで腕の外に出します）を行い、人工腎臓（ダイアライザー）という機械に血液を通すことで行います。腕に採血用と返血用に針を刺し、回路で人工腎臓（ダイアライザー）と繋ぎます。 そうしてきれいになった血液を体に返します。 治療は、1週間のうちに4～5時間寝た きりで3～4回／週に行うのが一般的で す。透析にかかる費用は実額で40万／月 500万／年間かかります。 ・25-30kcal/g/日 味噌汁をマイナス 豆腐と果物半分をマイナス 果物半分をマイナス 自覚症状：なし 自覚症状：なし 自覚症状：むくみ、血圧上昇 自覚症状：倦怠感、疲れやすさ

44 糸球体は、毛細血管が糸くずのように絡まった直径0.2ミリ程度の塊
ろ過をザルに例えると・・・　 腎臓を イメージ 糸球体 ＝ 糸球体は、毛細血管が糸くずのように絡まった直径0.2ミリ程度の塊 腎臓一つにつき、およそ100万個もある 尿を作る際に要るものと、要らないものを分けている もしも、網目が広がったり、 汚れで詰まったりしたら？ ザルのような役割

45 進行すると・・・ 腎臓の機能が低下すると 水や不要物、余分なカリウムやナトリウムが体内に 溜まる！！！ 塩分制限 たんぱく質制限
カリウム制限 腎臓を守るため食事制限が 必要になる たんぱく質が 壊れたところから落ちる 目詰まりを 起こす 腎臓の機能が低下すると 水や不要物、余分なカリウムやナトリウムが体内に 溜まる！！！

46 糖尿病性腎症の経過 尿中アルブミン排泄量 腎機能の 腎機能 (eGFR) 悪化を抑制 できる!! 適切な治療 厳格なコントロール 300
腎臓を 大事に 糖尿病性腎症の経過 （ml/分） （mg/gCr） 尿中アルブミン排泄量 腎機能の 悪化を抑制 できる!! 腎機能　(eGFR) 適切な治療 厳格なコントロール 300 30

47 経済財政運営と改革の基本方針２０１５（平成27年６月30日閣議決定）
高齢者の低栄養防止・重症化予防等の推進 平成28年度予算額　３．６億円（新規） 経済財政運営と改革の基本方針２０１５（平成27年６月30日閣議決定） （インセンティブ改革） 　民間事業者の参画も得つつ高齢者のフレイル対策を推進する。 （公的サービスの産業化） 　民間事業者も活用した保険者によるデータヘルスの取組について、中小企業も含めた企業による健康経営の取組との更なる連携を図り、健康増進、重症化予防を含めた疾病予防、重複・頻回受診対策、後発医薬品の使用促進等に係る好事例を強力に全国に展開する。 概　要 ○　低栄養、筋量低下等による心身機能の低下の予防、生活習慣病等の重症化予防のため、高齢者の特性を踏まえた保健指導等を実施。 ○　後期高齢者医療広域連合において、地域の実情に応じて、地域包括支援センター、保健センター、訪問看護ステーション、薬局等を活 用し、課題に応じた専門職（管理栄養士、歯科衛生士、薬剤師、保健師等）が、対応の必要性が高い後期高齢者に対して相談や訪問指 導等を実施。 　 〈例〉　　・低栄養、過体重に対する栄養相談・指導　　　・摂食等の口腔機能低下に関する相談・指導　　　・外出困難者への訪問歯科健診 　　　　　　　・複数受診等により服用する薬が多い場合における服薬相談・指導　等 推進のための事業イメージ （参考）高齢者の特性（例：虚弱（フレイル）） 加齢とともに、心身の活力（例えば筋力や認知機能等）が低下し、生活機能障害、要介護状態、そして死亡などの危険性が高くなった状態。 保健センター 地域包括支援センター 加齢に伴う変化 フレイルの多面性 ・食欲の低下 ・活動量の低下（社会交流の減少） ・筋力低下 ・認知機能低下 ・多くの病気をかかえている 訪問指導 被保険者 閉じこもり、孤食 診療所・病院 薬局 社会的 相談 危険な加齢の兆候（老年症候群） 身体的 精神的 専門職 低栄養・過体重、摂食等の口腔機能、服薬など ・低栄養 ・転倒、サルコペニア ・尿失禁 ・軽度認知障害（MCI） 歯科医院 低栄養・ 転倒の増加 口腔機能低下 訪問看護ステーション 意欲･判断力や 認知機能低下、 うつ 適切な介入･支援により、生活機能の維持向上が可能。

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50 アウトソーシングの留意点 様式A（１８）　 （１）目的の明確化 ・保健指導業務のどの部分を委託するのか（部分委託・全面委託） ・委託する業務の理念や目的を事業者に伝える必要がある （２）保健指導の質の評価 ・どのような範囲の委託であっても、事業企画や評価については医療 保険者自らが行う ・事業者の選定に際して、保健指導の質を基準とする （指導技術、研修体制、マニュアル作成、質の評価、過去の成果等） ・保健指導終了後の評価（半年、1年後の継続効果等） ・委託業務に関する情報交換と情報公開 （３）委託した業務と生活習慣病対策全体の連動 ・ポピュレーションアプローチを含めた対策全体といかに連動させるか 平成25年４月標準的な健診・保健指導プログラム

51 アウトソーシングの留意点 様式A（１８）　 （４）医療保険者に属する専門職の技術の維持・向上 ・アウトソーシングを含めたプログラム企画、実施機関間の調整、委託先 の質の評価等を行うには、自らの保健指導に関する技術を維持・向上さ せることが前提 （５）モニタリングおよび苦情処理 ・窓口の設置と早期適切な対処 （６）選定の際の留意事項 ・保健指導の質を問うことなく、価格を主な判断指標として事業者を選定 することで、価格競争が促進され、業務全体の質の低下が懸念される （７）委託基準の作成及び委託方法の透明化 ・選定基準を透明化することが重要 （８）個人情報の管理 ・情報の管理状況を定期的に確認する （９）収益事業との区分の明確化 ・健康に関する商品の販売等と保健指導とを同時に行うことがないよう、 委託基準に明記する 平成25年４月標準的な健診・保健指導プログラム

52 事業実施計画書 （８月5日までにご提出ください）
事業実施計画書　（８月5日までにご提出ください） 資料5 研究班 作成ひな形を 参考にしてください

53 都道府県医師会に連絡、糖尿病対策推進会議に報告を
≪幹事団体≫ 日本医師会 日本糖尿病学会 日本糖尿病協会 日本歯科医師会 目的 　糖尿病の発症予防、合併症防止等の糖尿病対策をより一層推進し、国民の健康の増進と 福祉の向上を図ることを目的とする。 ≪構成団体≫ 健康保険組合連合会 国民健康保険中央会 日本腎臓学会 日本眼科医会 日本看護協会 日本病態栄養学会 健康・体力づくり事業財団 日本健康運動指導士会 日本糖尿病教育・看護学会 日本総合健診医学会 日本栄養士会 日本人間ドック学会 日本薬剤師会 日本理学療法士協会 構成 　推進会議は、目的に賛同する幹事団体及び構成団体をもって構成する。 　なお、幹事団体の賛同のもと協力団体を置くことができるものとする。 　また、都道府県、及び市区町村においても、糖尿病対策推進会議を設置することができるものとする。