日本胆道学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○

Presentation on theme: "日本胆道学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○"— Presentation transcript:

1 日本胆道学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
様式1A　申告すべきＣＯＩ状態あり 日本胆道学会 ＣＯ Ｉ 開示 　 筆頭発表者名：　○○　○○ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業等として、 ① 顧問： PPP薬品工業 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ② 株保有・利益： QQQ製薬 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ③ 特許使用料： RRR薬品工業 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ④ 講演料： SSS製薬，TTT薬品 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ⑤ 原稿料： UUU薬品工業 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ⑥ 受託研究・共同研究費： VVV製薬 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ⑦ 奨学寄附金： XXX製薬 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ⑧ 寄附講座所属： YYY製薬 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい） ⑨ 贈答品などの報酬： ZZZ薬品工業 （※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）

2 Pattern 1A: There is a state of conflict of interest requiring disclosure
Japan Biliary Association (JBA) COI Disclosure　 Name of Lead Presenter: ___________________ Companies, etc. in a relation of conflict of interest requiring disclosure in relation to the presentation: 1. Advisor: PPP Pharmaceutical Industries (*Indicate "None" if not applicable.) 2. Stock ownership/capital gain: QQQ Pharmaceuticals 3. Patent royalties: RRR Pharmaceutical Industries 4. Honoraria: SSS Pharmaceuticals, TTT Pharma 5. Writing fees: UUU Pharmaceutical Industries 6. Grants for commissioned/joint research: VVV Pharmaceuticals 7. Scholarship grants: XXX Pharmaceuticals 8. Endowed chair: YYY Pharmaceuticals 9. Gifts or other forms of compensation: ZZZ Pharmaceutical Industries

3 日本胆道学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
様式1B　申告すべきＣＯＩ状態なし 日本胆道学会 ＣＯ Ｉ 開示 　 筆頭発表者名：　○○　○○ 　演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある 企業等はありません。

4 Pattern 1B: There is no state of conflict of interest requiring disclosure
Japan Biliary Association (JBA) COI Disclosure 　 Name of Lead Presenter: ___________________ 　There are no companies, etc. in a relation of conflict of interest requiring disclosure in relation to the presentation.