クリティカルケア領域における エンド・オブ・ライフ・ケア End-of-Life Nursing Education Consortium Japan クリティカルケアカリキュラム モジュール 1 クリティカルケア領域における エンド・オブ・ライフ・ケア

モジュールの概要 このモジュールでは、 ■ELNEC-Jクリティカルケアの基盤となるエンド・オブ・ライフ・ケアの概念について理解するとともに、質の高いエンド・オブ・ライフ・ケアを提供するために、多職種チームの一員として看護師に求められる役割と基本的態度について考える。 2

目標 1 2 3 4 5 エンド・オブ・ライフ・ケアの基本的な考え方を説明することができる クリティカルケア領域におけるエンド・オブ・ライフ・ケアを取り巻く状況の変化や現在の課題について考えることができる エンド・オブ・ライフにある人をアセスメントする視点を説明することができる エンド・オブ・ライフ・ケアにおける多職種チームアプローチの必要性について理解することができる エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に求められる基本的態度について理解することができる 1 2 3 4 5 3 3

講義内容 Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く状況 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に 　　求められる基本的態度 Ⅶ．結論 4 4

‘エンド・オブ・ライフ・ケア’とは？ 緩和ケア、 ホスピスケア、 ターミナル ケア・・・ 似たような言葉が いくつかあったな 5 5

緩和ケア（WHO, 2002） 例）がん医療の場合 抗がん治療 緩和ケア 緩和ケアは、生命を脅かす疾患に伴う問題に直面する患者と家族に対し、痛みや身体的、心理社会的、スピリチュアルな問題を早期から正確にアセスメントし解決することにより、苦痛の予防と軽減を図り、生活の質（QOL）を向上させるためのアプローチである。 （Sepulveda C et al., 2002） 例）がん医療の場合 抗がん治療 死別 ケア 緩和ケア 診断 死亡 6 6

エンド・オブ・ライフ・ケア ■1990年代から米国で使われるようになった、 比較的新しい言葉だが、緩和ケア、ホスピスケアとほぼ同義 ■疾患を限定していないことが特徴 ■ヨーロッパ： 死が差し迫った患者に提供される包括的なケア （狭い概念） ■北米： 患者・家族と医療スタッフが死を意識するように なった頃から始まる年単位に及ぶ幅のある期間 （広い概念） （EAPC, 2009） 7 7

エンド・オブ・ライフ・ケアに関するELNEC-Jの考え方 エンド・オブ・ライフ・ケアとは、 「病いや老いなどにより、人が人生を終える時期に必要とされるケア」 <エンド・オブ・ライフ・ケアの特徴>　 ●その人のライフ（生活・人生）に焦点を当てる ●患者・家族、医療スタッフが、死を意識した頃から始まる ●QOLを最期まで最大限に保ち、その人にとってのよい死 を迎えられるようにすることを目標とする ●疾患を限定しない ●高齢者も対象とする 8 8

疾病と死への軌跡 悪化 衰弱 危機 1 突然死、予期せぬ原因 2 着実に向かう短いターミナル期 死 健康状態 死 時間（年） 健康状態 3 緩慢な悪化、危機の繰り返し 4 衰弱、予期した死 時間（年） 健康状態 危機 死 悪化 時間（年） 死 健康状態 衰弱 (Field MJ & Cassel CK, 1997; Lunney JR et al., 2003）を一部改変 9 9

終末期とエンドオブライフケア 悪化 衰弱 危機 1 突然死、予期せぬ原因 2 着実に向かう短いターミナル期 死 健康状態 死 時間（年） 3 緩慢な悪化、危機の繰り返し 4 衰弱、予期した死 時間（年） 健康状態 危機 死 悪化 時間（年） 死 健康状態 衰弱 (Field MJ & Cassel CK, 1997; Lunney JR et al., 2003）を一部改変 10 10

全モジュールに含まれる共通の要素 ■患者と家族がケアの一単位 ■身体的、精神的、社会的、スピリチュアルな ニーズへの対応 ■患者・家族の教育とサポート ■悲嘆・死別のサポート ■多職種チームアプローチ 11 11

講義内容 Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く状況 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に 　　求められる基本的態度 Ⅶ．結論 Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く現状 12 12

クリティカルケア看護の定義 あらゆる治療・療養の場、あらゆる病期・病態にある人々に生じた、急激な生命の危機状態に対して、専門性の高いケアを提供することで、生命と生活の質（QOL）の向上を目指す 井上智子：クリティカルケア看護 理論と臨床への応用2,日本看護協会出版会,2007

クリティカルケア領域に特有な死の様相 脳死 （公益社団法人日本臓器移植ネットワークHP） 「脳死した者の身体」とは、…脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止するに至ったと判定されるものの身体をいう。 （臓器移植法 第六条）

■医療チームが慎重かつ客観的に判断を行った結果として以下の①～④のいずれかに相当する場合 救急・集中治療における終末期の状況 ■医療チームが慎重かつ客観的に判断を行った結果として以下の①～④のいずれかに相当する場合 ①不可逆的な全脳機能不全であると十分な時間をかけて診断された場合 ②生命が人工的な装置に依存し、生命維持に必須な複数の臓器が不可逆的機能不全となり、移植などの代替手段もない場合 ③その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療方法がなく、現状の治療を継続しても近いうちに死亡することが予測される場合 ④回復不可能な疾病の末期、例えば、悪性腫瘍の末期であることが積極的治療の開始後に判明した場合 終末期という一定の期間の説明をする 「救急・集中治療における終末期ガイドライン～3学会からの提言～」　2014 15 15

クリティカルケア領域での死を取り巻く現状 ■クリティカルケア領域では、どのような社会的状況の変化が、 人々のエンド・オブ・ライフに　　　　　影響しているでしょうか？ 考えてみましょう 16 16

エンド・オブ・ライフにケアが必要な人の増加 エンド・オブ・ライフにケアが必要な人を支える 死を取り巻く社会状況の変化による影響 ■慢性疾患の増加 ■高齢多死 ■人口の高齢化 （若年層人口の減少） ■単独世帯と核家族世帯の増加 エンド・オブ・ライフにケアが必要な人の増加 エンド・オブ・ライフにケアが必要な人を支える 社会的基盤の弱体化 17 17

クリティカルケア領域での死を取り巻く現状 １ クリティカルケア領域での死を取り巻く現状　１ 2005年 2008年 2011年 主な死因 1．悪性新生物 2．心疾患 3．脳血管疾患 3．肺炎 1. 悪性新生物 2. 心疾患 3. 肺炎 死亡率 8.6 9.1 9.9 死亡者数 約108万人 約114万人 約119万人 高齢化率 20％ 22％ 23％ ICU保有施設数 670 1002 1285 ICU病床数 5453 7854 8979 (厚生労働省;医療施設(静態･動態)調査･病院報告の概況,2005,2008,2011 2008•2011年は特定集中治療室、脳卒中集中治療室、心臓内科系集中治療室を含む) 18 18

クリティカルケア領域での死を取り巻く現状 ２ クリティカルケア領域での死を取り巻く現状　２ ■集中治療室の現状 ■高齢人口割合　2005年　20.2％　→　2014年　25.9％ 2007年 施設数 178施設 平均ベッド数 9.8床 患者総数 10,163名 （50歳台後半から60歳にかけて増加し、70歳台が最も多い） グラフにしてはどうか？？ ICU入室患者の多くが高齢者であり、 高度で侵襲度の高い治療を受けている わが国集中治療室の現状調査 –松田班調査結果報告(日集中医誌、2010；17：227-232) 総務省統計局HP　統計トピックスNo.８４より作成 19 19

講義内容 Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く状況 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に 　　求められる基本的態度 Ⅶ．結論 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 20 20

人々が希望する死の状況と実際の状況との不一致 （%） 20 40 60 80 100 希望する療養場所 （一般市民1,042名） 44％ 15％ 19％ 22％ 希望する死亡場所 （一般市民1,042名） 43％ 16％ 20％ 3％ 実際の死亡場所 （2012年） 13％ 76％ 8％ 在宅 病院 その他（わからない含む） 緩和ケア病棟 (Fukui S et al., 2011; 宮下 他, 2013） 患者自身が望む場所で、 療養したり最期を迎えたりできることが課題 21 21

患者・家族が望むエンド・オブ・ライフ・ケア 対象：一般市民2,584名、緩和ケア病棟遺族513名 日本人の多くが共通して 大切にしていること 人によって重要さは異なるが、 大切にしていること ●苦痛がない ●望んだ場所で過ごす ●希望や楽しみがある ●医師や看護師を信頼できる ●負担にならない ●家族や友人と良い関係でいる ●自立している ●落ち着いた環境で過ごす ●人として大切にされる ●人生を全うしたと感じる ●できるだけの治療を受ける ●自然な形で過ごす ●伝えたいことを伝えておける ●先々のことを自分で決められる ●病気や死を意識しない ●他人に弱った姿を見せない ●生きている価値を感じられる ●信仰に支えられている (Miyashita M et al., 2007) これらのケアを十分に提供していくことが課題 22 22

クリティカルケア領域特有のエンド・オブ・ライフ・ケアの課題 ■DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) の 誤解 ■延命措置 ■代理意思決定 ■医療者の課題

DNARとは ■Do Not Attempt Resuscitationの略 ■患者本人または患者の利益にかかわる代理者の 意思決定をうけて心肺蘇生法を行わないこと 　 　　　　　　　日本救急医学会HP 24 24

患者の意向や価値観、患者の病態や予後予測を 踏まえて、多職種チームで検討することが重要 クリティカルケア領域での延命措置の選択肢 ①　現在の治療を維持する Withholding ②　現在の治療を減量する Withdrawing ③　現在の治療を終了する ④　上記のいずれかを条件付きで選択する （救急・集中治療における終末期ガイドライン～3学会からの提言～　2014） 患者の意向や価値観、患者の病態や予後予測を 踏まえて、多職種チームで検討することが重要

クリティカルケア領域における代理意思決定 ■家族は代理意思決定を求められる ●患者の本人による意思確認が困難なときに 　　　意思決定を家族や近親者に委ねる ●家族が決定するときに患者の意向、 　　　患者にとっての最善が計りにくい ●家族は患者の生命の危機状態を受け入れ 　　　られないといった心理的苦痛を経験している （終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン，2007） 26 26

医療者の課題 ■家族支援は、医師や看護師を中心とした 自発的、個人的努力で家族の支援が行わ れている。 ■こころのケアに関して専門教育を受けた 医療者は少なく、家族への支援体制が十 分でない

講義内容 Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く状況 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に 　　求められる基本的態度 Ⅶ．結論 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント 28 28

QOL（Quality of Life）とは、「生活・人生の質」 他者の負担に ならないこと 望んだ場所で 過ごすこと 苦痛がないこと 子どもたちに迷惑を かけたくないわ 痛みがあるのは イヤだ 住み慣れた家で 過ごしたいな 残された時間を知り、準備すること 役割を 果たせること 自尊心を保つこと 身の回りの 整理をして おきたいの 子ども 扱いされる なんて・・・ 妻・母として 最期まで 生きたいわ Aさん Bさん 人それぞれで違う＝多次元で主観的な概念 29 29

QOLのアセスメントの視点 身体面 精神面 社会面 スピリ チュアル な面 （世界保健機関, 1990） 30 30

身体面のアセスメント 痛み 呼吸困難・全身倦怠感 消化器症状・口渇 浮腫 睡眠障害 臓器機能 31 31

精神面のアセスメント 不安・抑うつ いらだち 怒り 孤独感 恐れ せん妄 32 32

社会面のアセスメント 仕事上の問題 経済上の問題 家庭内の問題 人間関係 遺産相続 33 33

スピリチュアルな面のアセスメント 穏やかさ 希望と絶望 痛みの意味 罪責感 宗教（超越した存在の有無） 基盤となる価値・信念 ライフストーリー 34 34

講義内容 Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く状況 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に 　　求められる基本的態度 Ⅶ．結論 Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ 35 35

日本人の多くが共通して 大切にしていること なぜ多職種チームアプローチが必要か？ 日本人の多くが共通して 大切にしていること これらを達成するためのケアを、 　 看護師だけ、あるいは 　　　　医師・看護師だけで 　　　　できるだろうか？ ●苦痛がない ●望んだ場所で過ごす ●希望や楽しみがある ●医師や看護師を信頼できる ●負担にならない ●家族や友人と良い関係でいる ●自立している ●落ち着いた環境で過ごす ●人として大切にされる ●人生を全うしたと感じる ●苦痛がない ●望んだ場所で過ごす 36 36

患者・家族に質の高いケアを提供できる可能性が広がる 多職種チームアプローチの必要性 例えば・・・ ●生命維持装置の使用 　 　　臨床工学技士 　●侵襲的な治療にともなう合併症の予防 　　　　　　PT、OT、ST、歯科衛生士 ●多様な薬剤の使用 　　　　 薬剤師 例えば・・・ 　●急性発症による家族の危機状態　 　　　 　　　　　　　臨床心理士 ●気持ちがつらい場合 　　 　　宗教家など　　　 ●社会的サポートの利用に関する悩み 　　　 　　　　　　　ソーシャル・ワーカー 多職種でアプローチすることによって 患者・家族に質の高いケアを提供できる可能性が広がる 37 37

各職種が、個々の患者のケアの目標に合意したうえで、 そのケアを提供するために専門性を発揮し、協働する 多職種チームアプローチの考え方 医師 看護師 宗教家 薬剤師 患者･家族 歯科衛生士 ソーシャル ワーカー 臨床工学 技士 臨床 心理士 PT OT ST 栄養士 各職種が、個々の患者のケアの目標に合意したうえで、 そのケアを提供するために専門性を発揮し、協働する (濱口, 2007) 38 38

みなさんが活用できる ‘エンド・オブ・ライフ・ケアのリソース （人的・社会的資源）’には どのようなものがありますか？ 39 39

活用できるエンド・オブ・ライフ・ケアのリソース ■専門看護師、認定看護師 ■移植コーディネーター ■緩和ケアチーム　 ■日本集中治療医学会主催集中治療における 　 終末期患者家族ケア講座修了者 ■ELNEC-J クリティカルケアカリキュラムの修了者 40 40

講義内容 Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く状況 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に 　　求められる基本的態度 Ⅶ．結論 Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に求められる基本的態度 41 41

エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する 看護師に求められる基本的態度 ケアリング： 　■「1人の人格をケアするとは、最も深い意味で、その人が 　　　成長すること、自己実現することをたすけること」 　■「気づかい」 　■「感じとり応答する能力であり、関与すべき誰かまたは 　　　何かに反応すること」 （メイヤロフ M, 1971） （ベナー P, 1984） （ローチ MS, 1992） 42 42

ケアリングの要素（5つのC） 要素 内容 思いやり Compassion 他者の経験に関与し応えること。他者の痛みや障害を感じ取ること 能力 Competence 職業者としての責任を適切に果たすために必要とされる知識、判断能力、技能、エネルギー、経験および動機づけを有している状態のこと 信頼 Confidence 依存することなく互いに信じ合うことを促し、相互に尊重し合う関係を築くこと 良心 Conscience 道徳的意識を持つ状態のこと。道徳的にふさわしい行動へと人を導くような羅針盤となる コミットメント Commitment 課題や人や選択、職業に向けて自分自身を投じさせること。専心 （ローチ MS, 1992） 43 43

エンド・オブ・ライフ・ケアにおいて看護師は、 患者と共にいること エンド・オブ・ライフ・ケアにおいて看護師は、 　「何かをする」ことだけでなく 　患者や家族と 「共にいる」ことが重要である Not doing, but being どのような状況にあっても寄り添い続ける 44 44

講義内容 Ⅰ．エンド・オブ・ライフ・ケアとは Ⅱ．クリティカルケア領域における死を取り巻く状況 Ⅲ．クリティカルケア領域のエンド・オブ・ライフ・ケアにおける課題 Ⅳ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおけるアセスメント Ⅴ．エンド・オブ・ライフ・ケアにおける 　　多職種チームアプローチ Ⅵ．エンド・オブ・ライフ・ケアを提供する看護師に 　　求められる基本的態度 Ⅶ．結論 Ⅶ．結論 45 45

結論 ■クリティカルケア領域における死の解釈が変化している ■エンド・オブ・ライフ・ケアの必要性が高まって いる ■エンド・オブ・ライフ・ケアの実践のために、専 門性の高い知識と技術、および多職種チー ムアプローチが求められている ■質の高いエンド・オブ・ライフ・ケアを提供する ために、ケアリングが看護師に求められる 46 46

補足スライド これ以降のスライドは、必要に 応じて使用してください 47 47

ターミナルケア ■進行がん患者や予後不良の患者に対する包括的なケアのこと ■疾患や予後を限定している点が特徴である （EAPC, 2009） 48 48

ホスピスケア ■1960年代から英国で使われるようになった言葉 ■ホスピスケアは、患者・家族の身体、精神、社会、　スピリチュアルなニーズを満たすことを目的とする全人的アプローチである。多職種チームによって、その人のニーズと選択に基づいたケアを提供する （EAPC, 2009） 49 49

You matter because you are you. You matter to the last moment of your life, and we will do all we can, not only to help you die peacefully, but to live until you die. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Dame Cicely Saunders あたなはあなたのままで大切なのです。 あなたは人生最期の瞬間まで大切な人です。 ですから私たちは、 あなたが心から安らかに死を迎えられるだけでなく、 最期まで精いっぱい生きられるように 最善を尽くします。 シシリー・ソンダース (阿部, 2004） 50 50

クリティカルケア領域における エンド・オブ・ライフ・ケアの考え方 エンド・オブ・ライフ・ケア 時間 死 慢性期看護 終末期看護 急性期看護 成人・老人看護論Ⅲ クリティカルケア領域における エンド・オブ・ライフ・ケアの考え方 2009/05/14 周手術期看護 救急看護 時間 慢性期看護 終末期看護 クリティカルケア看護 急性期看護 回復期看護 わっか（外枠）をアニメーションで示して、今回はここですということを明示する ICU看護 エンド・オブ・ライフ・ケア 死 井上智子、日本クリティカルケア看護学会設立記念報告、2005より改編 クリティカルケア看護（ICU）

脳死判定 具体的検査方法 脳内の検査部位と結果 深い昏睡 疼痛刺激 脳幹：痛みに対して反応しない 大脳：痛みを感じない 瞳孔の散大と固定 瞳孔に光を当てて刺激 脳幹：瞳孔が直径4mm以上で外からの刺激に変化がない 脳幹反射の消失 のどの刺激 角膜に刺激 耳に水を入れる 瞳孔に光を当てる 顔を左右に振る 痛みを与える 咳反射がない 角膜反射がない 前庭反射がない 対光反射がない 眼球が動かない 瞳孔が大きくならない 平坦な脳波 脳波の検出 最大感度で脳波が検出しない 自発呼吸の停止 無呼吸テスト 脳幹：自力で呼吸できない 6時間以上経過した後の同じ検査 上記5種類の検査 状態が変化せず不可逆的であることの確認

死亡場所の推移 82.5 77.9 12.6 9.1 (厚生労働省HP(b)) 病院 診療所 介護老人保健施設 老人ホーム 自宅 その他 （％） 90 82.5 77.9 80 70 60 50 40 30 20 12.6 9.1 10 1951 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 05 10 （年） 病院 診療所 介護老人保健施設 老人ホーム 自宅 その他 （注）1990年までは、老人ホームでの死亡は自宅又はその他に含まれている。 (厚生労働省HP(b)) 53 53

高齢化の推移と将来推計 高齢化率 （65歳以上人口割合） 75歳以上 65～74歳 15～64歳 0～14歳 (内閣府HP(b)) 実績値 推計値 （万人） （%） 14,000 45 40 12,000 35 10,000 30 8,000 25 6,000 高齢化率 （65歳以上人口割合） 20 15 4,000 10 2,000 5 1950 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 05 10 12 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 （年） 75歳以上 65～74歳 15～64歳 0～14歳 (内閣府HP(b)) 54 54

全人的苦痛（トータルペイン） 身体的苦痛 精神的苦痛 社会的苦痛 全人的苦痛 (total pain) スピリチュアルな苦痛 痛み 他の身体症状 日常生活動作の支障 精神的苦痛 社会的苦痛 不安 いらだち 孤独感 恐れ うつ状態 怒り 経済的な問題 仕事上の問題 家庭内の問題 人間関係 遺産相続 全人的苦痛 (total pain) スピリチュアルな苦痛 人生の意味への問い 価値体系の変化 苦しみの意味 罪の意識 死への恐怖 神の存在への追及 死生観に対する悩み (淀川キリスト教病院 ホスピス, 2001) 55 55

チーム医療における看護師の役割 看護チーム (小迫, 2008）を一部改変 看護チーム 多職種チーム 専門チーム 地域連携 医師 精神科医 心理士 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医 栄養士 薬剤師 歯科衛生士 PT・OT 放射線科医 麻酔科医 宗教家 ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ 退院調整看護師 ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ 認定看護師 専門看護師 看護師 患者・家族 看護チーム 栄養 ｻﾎﾟｰﾄ ﾁｰﾑ 褥創ケア チーム 呼吸療法 感染ｺﾝﾄﾛｰﾙ 緩和ケア 　　　　　 在宅診療医 　　　　　 訪問看護師 　　　　　　介護スタッフ 　行政 (小迫, 2008）を一部改変 56 56