高額利用割引適用申込書 ＜専用サービス 兼 ＬＡＮ型通信網サービス 兼 データ伝送サービス用＞ 資料１ 東日本電信電話株式会社 御中 申込書通番 ／ ※ 太枠内のみご記入下さい。 ※ 「④お客様番号」にて記入いただいたお客様番号を付与する全ての契約者回線及び契約者回線群について指定契約群の申込が あったものと見做し取扱い致します。

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1 高額利用割引適用申込書 ＜専用サービス 兼 ＬＡＮ型通信網サービス 兼 データ伝送サービス用＞ 資料１ 東日本電信電話株式会社 御中 申込書通番 ／ ※ 太枠内のみご記入下さい。 ※ 「④お客様番号」にて記入いただいたお客様番号を付与する全ての契約者回線及び契約者回線群について指定契約群の申込が あったものと見做し取扱い致します。 ※ 指定契約群とする対象サービスは専用サービス、データ伝送サービス（メガデータネッツ）、ＬＡＮ型通信網サービス（第３種（ビジ ネスイーサ ワイド）及び第４種（ビジネスイーサ プレミア））とします。 ① お申込年月日年月日 ② 割引開始 希望請求月 年月請求分より割引開始 ③ ご契約者名 フリガナ お名前 ④ お客様番号 お客様番号の上７桁を記入して ください。 ⑤ 割引額反映方法 ※いずれの反映方法 についても⑦及び⑧ を記入してください。 □ 一括 ( ⑥にてご指定の請求書から割引致します。 ) □ 按分 ( 割引対象利用料金の額に応じ回線毎に割引致します。 ) ⑥ 計上先 ご請求番号 お客様番号の下５桁を記入してください。 ( お客様番号 ( ７桁 ) は④と同様になります。 ) － ⑦ 計上回線 ID ⑥のご請求書に含まれる回線より 選択してください。 － ⑧ ご連絡先 お名前 部課名 ご担当者名 TEL () － メールアドレ ス BSC 処理欄 （ご注意） ★本申込書をメールにて送信する際は、必ず暗号化処理して下さい。 ★計上先ご請求書番号は、対象となるサービスのご請求書番号よりお選び下さい。 ★計上回線ＩＤは、対象となるサービスの計上先ご請求書番号に含まれる回線ＩＤよりお選び下さい。 ★新たに割引額に係る「高額利用内訳書」を、計上先ご請求書番号の請求書に同封致します。 ★毎月のご利用料金の減少により割引対象利用料金の額が割引対象に満たない場合においても 申込内容は保存され、再度割引対象となった場合に引き継ぎいたします。 ＡＭ担当者 支店 部 課 担当者 TEL() FAX() ビジネスサービス担当 受付印 専用サービス契約約款、ＬＡＮ型通信網サービス契約約款及びデータ伝送サービス契約約款に基づき、下記のとおり申込みます。 20160509_ 改定

2 高額利用割引適用申込書 記入要領 ＜専用サービス 兼 ＬＡＮ型通信網サービス 兼 データ伝送サー ビス用＞ 「高額利用割引適用申込書」は、弊社サービスを複数契約いただいているお客様から高額利用指定契約群を指定いた だき（その契約者回線及び契約者回線群をまとめて高額利用割引の適用対象とする）高額利用割引適用の申込をいただく 場合にご提出いただきます。 申込書通番：ご提出いただくお申込書の合計枚数等についてのご記入にご協力願います。 ①：お申込みとなる日付を記入してください。 ②：契約者回線群をまとめた割引を開始するご利用料金の請求月を記入してください。（請求書発行月の前月末までにお申 込み願います。） ③：お申込みいただく契約者名を記入してください。 ④：③で契約者毎に当社で付与しているお客様番号の上７桁を記入してください。 （記入いただいたお客様番号を付与する全ての契約者回線及び契約者回線群について指定契約群の申込があったものと 見做し取扱いいたします。 ⑤：高額利用割引額についてご利用料金からの減額方法についてご選択いただきます。 資料１ ⑥：指定契約群申込みの際に登録する計上先のご請求書番号（④のお客様番号上７桁＋お客様番号下５桁）を記 入してく ださい。 ⑦：⑥にて記入いただいた計上先のいずれかの契約者回線を登録する計上回線ＩＤとして記入してください。 ⑧：お申込いただいたお客様ご担当者の連絡先等について記入してください。 割引方法説明 一括 お客様が指定された回線ＩＤ（⑦にて記入いただく計上回線ＩＤ）を含む請求書から高額利 用割引額を割引します。 按分 高額利用割引額について、ご利用料金比率により各回線を割引します。高額利用割引額と各 回線ごとの高額利用割引額合計に差分が生じる場合は、お客様が指定された回線ＩＤ（⑦に て記入いただいた計上回線ＩＤ）の割引額にその差分を加算して割引します。

3 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気 通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関する お客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で 利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、 電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケー ト調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信 サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係 る業務の実施に必要な範囲内で利用します。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記 の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT 東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、 NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の 規定に従い、第三者に提供することがあります。 お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当 たり、 以下の目的にて利用致します。 【開示・訂正等のお申出先】 照会・開示センタ ０１２０－９８０４３１（開示・訂正・問合せ受付用） ※受付時間 平日午前 9 時～午後 5 時〔土日祝祭日およいび年末年始を除く〕