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2016/07/171 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital ようこそ EBM の世界へ! ~ EBM はじめの一歩~ 東京北社会保険病院 総合診療科南郷 栄秀 EBM ミニレクチャーシリーズ.

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1 2016/07/171 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital ようこそ EBM の世界へ! ~ EBM はじめの一歩~ 東京北社会保険病院 総合診療科南郷 栄秀 EBM ミニレクチャーシリーズ

2 2016/07/17 2 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM とは? 一言で言うと... 目の前の患者さんの問題を解決する方法 目の前の患者さんの問題を解決する方法 学問ではなく,単なるツールである 学問ではなく,単なるツールである

3 2016/07/17 3 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の実践とは 目の前の患者の話をよく聞き,よく診察し 目の前の患者の話をよく聞き,よく診察し (患者からのエビデンス) (患者からのエビデンス) その患者によく似た患者についての研究結 果をよく勉強し (外部のエビデンス) その患者によく似た患者についての研究結 果をよく勉強し (外部のエビデンス) それに自分の経験をふまえて,これらの情 報を統合し それに自分の経験をふまえて,これらの情 報を統合し 目の前の患者に,現時点での最善の医療を 提供すること 目の前の患者に,現時点での最善の医療を 提供すること

4 2016/07/17 4 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 誤解しないでください!! EBM エビデンス

5 2016/07/17 5 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step 1 .疑問の定式化 Step 2 .疑問についての情報収集 Step 3 .得られた情報の批判的吟味 Step 4 .情報の患者への適用 Step 5 . 1 ~ 4 の Step の評価 EBM の 5 つの step

6 2016/07/17 6 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step 1 .疑問の定式化 Step 2 .疑問についての情報収集 Step 3 .得られた情報の批判的吟味 Step 4 .情報の患者への適用 Step 5 . 1 ~ 4 の Step の評価 Step 1 .疑問の定式化 EBM の 5 つの step

7 2016/07/17 7 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step 1. 問題の定式化 Patient :どんな患者が Patient :どんな患者が Intervention :どんな治療,検査をするのは Intervention :どんな治療,検査をするのは Comparison :どんな治療,検査と比べて Comparison :どんな治療,検査と比べて Outcome :どうなるか Outcome :どうなるか

8 2016/07/17 8 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 例えば... Patient :高血圧患者が Patient :高血圧患者が Intervention :降圧剤を飲むのは Intervention :降圧剤を飲むのは Comparison :降圧剤を飲まないのと比べて Comparison :降圧剤を飲まないのと比べて Outcome :脳卒中の発生率が減るか Outcome :脳卒中の発生率が減るか

9 2016/07/17 9 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 真のアウトカムと 代用のアウトカム 降圧剤を飲むことによる効果 降圧剤を飲むことによる効果 脳卒中を減らす 死亡率を下げる 寝たきりにならずに済む 「血圧が高い」ということに対する不安を取る 「血圧が高い」ということに対する不安を取る 人によって,最も重要なアウトカム(=真のアウト カム)は変わってくる 人によって,最も重要なアウトカム(=真のアウト カム)は変わってくる その患者さんにとって何が最も重要か,よく検討す べきである その患者さんにとって何が最も重要か,よく検討す べきである

10 2016/07/17 10 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 400500 心筋梗塞発症後の日数 300200100 90 95 85 P=0.0006 抗不整脈薬で,突然死イベント発生は 2.64 倍 増加 !! プラセボ( n=743 ) 抗不整脈薬( n=755 ) -急性心筋梗塞後に起こる突然死の原因となる 不整脈に対する抗不整脈剤の効果- CAST 研究

11 2016/07/17 11 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 .疑問の定式化 Step 2 .疑問についての情報収集 Step 3 .得られた情報の批判的吟味 Step 4 .情報の患者への適用 Step 5 . 1 ~ 4 の Step の評価 Step 2 .疑問についての情報収集

12 2016/07/17 12 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 我々が使いうる情報源 先輩や同僚,他業種, MR 先輩や同僚,他業種, MR 新聞,雑誌 新聞,雑誌 インターネット インターネット 教科書 教科書 原著論文: Medline ( PubMed ) 原著論文: Medline ( PubMed ) 二次情報( Clinical Evidence , UpToDate , 二次情報( Clinical Evidence , UpToDate , Cochrane Library , Best Evidence , etc … ) ,(患者?)

13 2016/07/17 13 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 治療効果を証明するには? 比較する対照をはっきりさせる 比較する対照をはっきりさせる 個人差をなくす 個人差をなくす 具体的な効果を示す 具体的な効果を示す 治療期間は? 治療期間は? 効果の指標は? 効果の指標は? これらの条件を満たす研究デザ インを,ランダム化比較試験 RCT と呼ぶ これらの条件を満たす研究デザ インを,ランダム化比較試験 RCT と呼ぶ

14 2016/07/17 14 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital ランダム化比較試験の流れ 治癒 治癒せず 治癒 治癒せず 治療群 プラセボ群 この 4 つの 分かれ方で 治療の効果 を見る R* *R:randomization

15 2016/07/17 15 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital どうして英語? 研究者の立場になって考えてみる 研究者の立場になって考えてみる 良い研究ができ,良い論文が書けたら, 世界中の医療者が 1 人でも多く読むトッ プジャーナルに投稿したい 良い研究ができ,良い論文が書けたら, 世界中の医療者が 1 人でも多く読むトッ プジャーナルに投稿したい 日本の雑誌なんか,日本人しか読まない 日本の雑誌なんか,日本人しか読まない 日本人の研究者だって,出世のためには 載せてくれるなら英語で論文を書く 日本人の研究者だって,出世のためには 載せてくれるなら英語で論文を書く

16 2016/07/17 16 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital どうして英語? 最先端に付いていくなら英語しかない 最先端に付いていくなら英語しかない 時代遅れの医療は犯罪! 時代遅れの医療は犯罪! → だから,英語の論文を読むべき!! → だから,英語の論文を読むべき!! でも,誰だって英語は苦手... でも,誰だって英語は苦手... 英語をなるべく読まずに情報を手に入れる方 法があります! 英語をなるべく読まずに情報を手に入れる方 法があります!

17 2016/07/17 17 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 .疑問の定式化 Step 2 .疑問についての情報収集 Step 3 .得られた情報の批判的吟味 Step 4 .情報の患者への適用 Step 5 . 1 ~ 4 の Step の評価 Step 3 .得られた情報の批判的吟味

18 2016/07/17 18 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital なぜ批判的吟味を しないといけないか 一般的に効果があるといわれている 治療は,本当に効果があるのか? 一般的に効果があるといわれている 治療は,本当に効果があるのか? 本当に効果があるとして,その効果 の大きさはどれくらいか? 本当に効果があるとして,その効果 の大きさはどれくらいか? 大きい効果があったとして,その治 療が本当に目の前の患者さんに使え るか? 大きい効果があったとして,その治 療が本当に目の前の患者さんに使え るか?

19 2016/07/17 19 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital治療・予防のチェックシート 1 . 論文の PICO 2 .ランダム割付けされているか? 3 . Baseline は同等か? 4 .全ての患者の転帰が Outcome に反映されてい るか? 4-1 . ITT 解析か? 4-2 .結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか? 5 .マスキング(盲検化)されているか? 6 .症例数は十分か? 7 .結果の評価 The SPELL, http://spell.umim.jp 「はじめてトライアルシート」参照

20 2016/07/17 20 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 .疑問の定式化 Step 2 .疑問についての情報収集 Step 3 .得られた情報の批判的吟味 Step 4 .情報の患者への適用 Step 5 . 1 ~ 4 の Step の評価 Step 4 .情報の患者への適用

21 2016/07/17 21 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step.4 情報の患者への適用 患者の病状と周囲を取り巻く環境 患者の好みと行動 エビデンス エビデンスと,患者の病状と周囲を取り巻く環境と, 患者の好みと行動,さらに医療者の臨床経験をバラ ンスよく組み合わせて診療を行う エビデンスと,患者の病状と周囲を取り巻く環境と, 患者の好みと行動,さらに医療者の臨床経験をバラ ンスよく組み合わせて診療を行う どれが抜けても不十分 どれが抜けても不十分 医療者の臨床経験 Haynes RB, BMJ 2002;324:1350

22 2016/07/17 22 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 .疑問の定式化 Step 2 .疑問についての情報収集 Step 3 .得られた情報の批判的吟味 Step 4 .情報の患者への適用 Step 5 . 1 ~ 4 の Step の評価

23 2016/07/17 23 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の実践とは? 患者からの情報 Step 1 外部の情報 Step 2 , 3 臨床判断 Step 4 統合 評価 Step 5 エビデンスは これだけ

24 2016/07/17 24 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 誤解しないでください!! EBM エビデンス

25 2016/07/17 25 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital The SPELL: http://spell.umin.jp


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