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当院における 脊椎内視鏡手術について 三宿病院 整形外科 森信太郎
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現在までの経歴 H8.3 月防衛医大卒業 H8.3 月防衛医大卒業 H14.8 月自衛隊熊本病院に配 属 H17.4 月熊本中央病院勤務 H23.6 月～ 9 月和歌山県立医大で研修 年間 500 例の脊椎手術症例 術者 3 人 1 人当たり 150 から 200 例 （ 6 年間で 1000 例以 上） H26.4 月三宿病院勤務
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内視鏡手術手技取得に至った動機 表向きは およその手術手技をマス ターし 新たな手術手 技取得のため 本音は 結果 予想以上に優れた術式手術症例数も増加 負担が増え、精神的肉体的疲労、 ストレスが蓄積 ？？？
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腰椎椎間板ヘルニア (LDH) 腰部脊柱管狭窄症 (LCS) 椎間孔狭窄症（ FS) 頸椎症性脊髄症 (CSM) 頸椎椎間板ヘルニア (CDH) 胸髄症（ T ｈ CS,ThOYL) な ど 脊椎内視鏡手術（ MED,MEL) の適応となる疾患 ＊最近は MED(16mm 径の内視鏡システ ム ) よりさらに径の小 さい PED(7mm 径 ) で手術を おこなう施設も増えている。
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腰椎疾患（ LDH LCS FS EDH ） 内視鏡手術の適応が難しい症 例 再手術、すべりや不安定性の強い症例もの、 椎体骨折の合併 胸髄疾患 ( 胸髄症、 OYL ） 頸椎疾患（ CDH,CSM) 連続型 OPLL 、後弯症、正中型ヘルニア 連続型 OYL 、 OPLL 合併（ beak- type)
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腰椎疾患の分類 腰部脊柱管 狭窄症 腰椎椎間板 ヘルニア 腰椎変性 すべり症 特に高齢者は重複している事が多い 境界内の診断名 は実はけっこう アバウト 椎間孔 狭窄症 椎間孔狭窄症
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ヘルニア？ 狭窄症？ すべり症？ 診断は？
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特に腰椎疾患の 最近のトピックとして、、、
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① IS ② IF 神経根 椎間孔狭窄症の概念 ① intraspinal （ IS ） ② intraforaminal （ IF) ②③ IF での神経根の圧迫が主体 ③ EF ③ extraforaminal （ EF)
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単純 X 線写真 圧倒的に下位腰椎 におこりやすい。 変性側弯の Wedge side （凹 側） すべりや不安定性 を伴っているとさ らに高率に発症
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MR I 矢状断水平断 矢状断では椎間孔部での神経根周囲に 脂肪像が消失、水平断では神経根の 走行に左右差がみられている。
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MR ミエロ （３ DMRI ） 横走化 欠損 細小化 神経根の走行に横走化 や欠損像、細小化など の左右差
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double crush type の神経根 圧迫 単一神経根が lateral recess と椎間孔部で障害 L4/5 椎間板 L4 神経根 L3/4 椎間板
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2011.10.11 から導入 3 年間で 204 例（男性 116 例女性 88 例） 自身の内視鏡手術経験（熊本中央病院） 2011.6.6 ～ 2011.9.2 和歌山県立医大で研修 腰椎疾患 （ 192 例） 90 ％ 以上 CSM10 例 CDH 2 例 LDH91 例 LCS49 例 LCS/LDH26 例 EDH12 例 FS9 例 LCS/FS （内外開窓 4 例） Facet cyst1 例 頸椎疾患 （ 12 例） 胸椎疾患 （ 1 例） OYL1 例
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自身の内視鏡手術経験（三宿病 院） 腰椎疾患 （ 26 例） CSM 1 例 CDH 1 例 LDH11 例 LCS12 例 LCS/FS （内外開窓 1 例） Facet cyst2 例 頸椎疾患 （ 2 例） 2014.4 月から現在まで 脊椎内視鏡手術症例 :28 例（男性 10 例 女性 18 例） 平均年齢 67.6 歳（ 17 ～ 90 ）
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術前に透視で高位を確認し 皮膚にマーキングをおこな う。 モニターは Stryker ： Full high vision モニターを用いている。 立体像も十分認識可能
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内視鏡 Medtronic Sofamor Danek 社 METRx System 通常は Short scope 体重 100 ㎏ Over で Standard scope Tubular retractor 16mm Scope 径 4mm Short scope ： 7.7cm 長 Standard scope ： 9.3cm 長
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Medtronic Midas Rex High speed drill ドリルの先端は 4.5 ㎜ と 3.5 ㎜の 2 種類 ケリソンパンチ各種 狭い筒の中での操作を 考慮して先が弯曲している。
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手術侵襲 2 椎間除圧まで 1 皮切（ 16mm 長） 3 椎間、 4 椎間除圧は 2 皮切 腰椎 頸椎 皮膚切開 通常 1 か所の皮切で OK 後療法 患者さんの痛みに応じておこなうが、 通常 No brace にて翌日から歩行訓練可 能
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脊椎内視鏡手術のパス 入院 手術 リハビリ開始 創ドレーン抜去 0 2 １ 3 4 （日 ） 5～75～7 自宅退院 2W2W Desk work 可能 4W4W 運動、肉体労働可能 ガーゼ Off 高齢者や麻痺などで ADL 自 立 していない場合は転院 も考慮
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同一術者の平均手術時間、出血量の比較 初期１ Y MED45 例 86.3 分 35.6g MED 前 LOVE17 例 72.1 分 29.4g 2 20 23 12 9 512 9 5 LDH 最近１ Y MED41 例 68.3 分 25.0g 手術時間 出血量 L2/3 L3/4 L4/5 L5/S1 高位高位 2 5 15 19
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初期１ Y MEL6 例 134.8 分 50.8g MEL 前 開窓術 9 例 67.0 分 40.6g 1515 1 8 1 8 同一術者の平均手術時間、出血量の比較 LCS 最近１ Y MEL32 例 45 椎間 91.3 分 24.3g 1 椎間 手術時間 出血量 高 位 L2/3 L3/4 L4/5 L5/S 1 416232416232
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{ Learning curve LDH L5/S1 時間 ( 分 ) 、出血量 （ｇ） 手術時間 出血量
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手術時間 出血量 Learning curve 時間 ( 分 ) 、出血量（ｇ） LCS L4/5
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手術患者の高齢化に伴い、様々な 合併症を保有している症例が増加 抗凝固剤や抗血小板剤の内服薬が問 題になってくる。 ・術後は過凝固状態となる。 ・アスピリンは脳血管障害の発生率を 15% 、虚 血性心疾患の発生率を 33% 軽減させる。 内服中断にて虚血性合併症 が増える可能性 （ 2005 日本脳卒中学会 ガイドラ イン）
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脊椎手術において術前に抗凝固剤や 抗血小板剤の内服を中断しない。 H19.4.26 日本脊椎脊髄病学会で発表 従来法における脊椎手術で内服継続群は術後出血 量は有意に増加したが、手術時間、術中出血量で 有意差なし 有意差があった術後出血量においても、臨床上問 題となる合併症はみられなかった。 脊椎内視鏡手術においても術前に抗凝固 剤や抗血小板剤の内服を中断しない。 従って、、、
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内視鏡手術の利点 術創が小さく（直径 1.6 ㎝）筋肉の剥離も最低限 ですむため、通常の手術に比べ創痛が少なく、リ ハビリ開始や社会復帰が早い。 2 椎間までの除圧 であれば同一皮切でおこなえるためさらに有利で ある。 内視鏡手術は医師 1 人で遂行できるため、外傷、 関節系手術を並列でおこなう際に人手がかからな いため大変助かる。 25 度の斜視鏡を用いて Full high vision monitor に映し出される映像を見ることで、繊 細な映像を前後左右幅広く可視することができ る。立体像の可視も顕微鏡と比べ遜色ない。
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器械が高価である。 ガス滅菌器では消毒に１日半かかるため手術件数が 限定される。 ちなみに、プラズマ滅菌器であれば２時間程度で滅菌 可能であり、現在院長に打診中である。 急峻な Learning curve が存在するため、指導者 がいない施設では手術手技向上に時間がかかる。 除圧部位が狭い閉鎖空間であり、術後出血に対して血 腫の影響を受けやすい。 内視鏡手術の欠点
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今後の目標 内視鏡手術は腰椎だけでなく頚椎や胸椎にも施行でき る。 適応を見極め幅広く症例を経験していきたい。 通常の手術と比較し時間を要している。 愛護的な神経操作を心がけつつ、さらなる手術時間短 縮を目指していきたい。 術者が 2 人以上いれば両側からの同時手術（ Tandem 手術） が可能である。手術時間短縮のためには理想的な方法 であり、精進していきたい。
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内視鏡手術は腰椎だけでなく 全脊椎に渡って可能である。 小皮切で多椎間除圧可能 抗凝固剤などの内服も中断する必要が なく合併症を有している高齢者などに 有利である 将来的に、器材と術者がそろえ ば、 手術時間短縮のため 2 か 所同時の Tandem 手術も可能 まとめ 1 2 3
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