日本成人先天性心疾患学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 共同演者：○○ ○○、△△ △△、 □□ □□

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1 日本成人先天性心疾患学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 共同演者：○○ ○○、△△ △△、 □□ □□
様式１　　サンプル（スライドないしポスター表示）　　　　 ：口頭ないしポスター発表に際し、申告すべきＣＯＩ状態がない場合 日本成人先天性心疾患学会 ＣＯ Ｉ 開示 　 筆頭発表者名：　○○　○○ 共同演者：○○　○○、△△　△△、 □□　□□ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。

2 日本成人先天性心疾患学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 共同演者名：△△ △△、 □□ □□
様式１　　　サンプル（スライドないしポスター表示） ：口頭ないしポスター発表に際し、申告すべきＣＯＩ状態がある場合 日本成人先天性心疾患学会 ＣＯ Ｉ 開示 　 筆頭発表者名：　○○　○○ 共同演者名：△△　△△、 □□　□□ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などとして、 　　受託研究・共同研究費：　　　　　○○製薬 　　奨学寄付金：　 　　　　　　　　　　 ○○製薬 　　寄付講座所属：　　　　　　　　　　 あり（○○製薬） 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　など 開示すべき内容の項目のみ記載、金額は記載する必要はない

3 , when no conflicts of interest to disclose exist
　Form 1 A sample slide for an oral or poster presentation to disclose COI status , when no conflicts of interest to disclose exist Japanese Society for Adult Congenital Heart Disease COI Disclosure Name of First Author :○○　○○ All names of co-authors: △△　△△、 □□　□□ 　The authors have no financial conflicts of interest to disclose concerning the presentation.

4 , when conflicts of interest to disclose exist
Form 1 A sample slide for an oral or poster presentation to disclose COI status , when conflicts of interest to disclose exist Japanese Society for Adult Congenital Heart Disease COI Disclosure 　 Name of First Author : ○○　○○ all names of co-authors: △△　△△、 □□　□ If “yes”, leave the relevant item (s) and give the name (s) of company/organization. There is no need to disclose the amount. Trust research/joint research funds:　　　○○pharmaceutical company 　　Scholarship fund:　○○pharmaceutical company 　　Affiliation with Endowed Department:　　yes（○○pharmaceuticals）