Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012 岩村あさみ.

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1 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012 岩村あさみ

2 U. Stress ulcer prophylaxis ストレス潰瘍予防 V. Nutrition 栄養 W
U. Stress ulcer prophylaxis ストレス潰瘍予防 V. Nutrition 栄養 W. Setting goals of care 治療の目標の設定

3 U. Stress ulcer prophylaxis
1.We recommend that stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock who have bleeding risk factors (grade 1B). 2.When stress ulcer prophylaxis is used, we suggest the use of proton pump inhibitors rather than H2 receptor antagonists (H2RA) (grade 2C). 3.We suggest that patients without risk factors should not receive prophylaxis (grade 2B).

4 U. Stress ulcer prophylaxis
1.We recommend that stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock who have bleeding risk factors (grade 1B).

5 U. Stress ulcer prophylaxis
1.We recommend that stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock who have bleeding risk factors (grade 1B). 1．重症敗血症、敗血症性ショックの患者で出血のリスクのある患者ではストレス潰瘍予防のために、H2ブロッカーやプロトンポンプ阻害薬を投与する（1B）

6 N Engl J Med Feb 10;330(6):

7 48 時間以上の人工呼吸管理、凝固能障害の2つが消化管出血の最大のリスクファクターである。
対象を重症敗血症とした研究はないが、敗血症を多く含むICU患者を対象とした研究では、ストレス潰瘍予防による上部消化管出血減少の有益性は確立されている。 N Engl J Med Feb 10;330(6): 48 時間以上の人工呼吸管理、凝固能障害の2つが消化管出血の最大のリスクファクターである。

8 U. Stress ulcer prophylaxis
2.When stress ulcer prophylaxis is used, we suggest the use of proton pump inhibitors rather than H2 receptor antagonists (H2RA) (grade 2C).

9 U. Stress ulcer prophylaxis
2.When stress ulcer prophylaxis is used, we suggest the use of proton pump inhibitors rather than H2 receptor antagonists (H2RA) (grade 2C). 2．ストレス潰瘍予防薬を投与する際は、H2ブロッカーよりプロトンポンプ阻害薬がよい（2C）

10 重症患者の臨床的に重要な上部消化管出血に対して、PPIはH2受容体拮抗薬より効果的であった。
Crit Care Med Mar;41(3): 重症患者の臨床的に重要な上部消化管出血に対して、PPIはH2受容体拮抗薬より効果的であった。

11 同様に顕著な上部消化管出血にも効果的であった。
Crit Care Med Mar;41(3): 同様に顕著な上部消化管出血にも効果的であった。

12 U. Stress ulcer prophylaxis
3.We suggest that patients without risk factors should not receive prophylaxis (grade 2B).

13 U. Stress ulcer prophylaxis
3.We suggest that patients without risk factors should not receive prophylaxis (grade 2B). 3．リスクファクターのない患者では予防投与は行わない（2B）

14 PPIは感染症発生リスクファクターである。 肺炎再発やC. difficile関連下痢症の重要なリスクファクターである。
H2RA投与群で有意に消化管出血の頻度が低く、制酸薬の予防効果が認められた。 経管栄養を行われた患者ではH2RAの投与により肺炎のリスクが上昇していた。 Crit Care Oct 29;16(5):322. PPIは感染症発生リスクファクターである。 肺炎再発やC. difficile関連下痢症の重要なリスクファクターである。 Frontiers in Gasteroenterology 2009; 14: 経腸栄養を行えている場合はH2ブロッカーなどのストレス潰瘍の予防は不要もしくは悪影響を及ぼすことを示唆する。 いずれにせよ、ストレス潰瘍の予防はリスクも伴うことを考慮して患者個々の病態からその実施を決定するべきである。 院内肺炎の発生は両群間に差はなかった　また，ICU死亡または28日死亡についても同様であった。 Crit Care Med Mar;41(3):

15 U. Stress ulcer prophylaxis
1．重症敗血症、敗血症性ショックの患者で出血のリスクのある患者ではストレス潰瘍予防のために、H2ブロッカーやプロトンポンプ阻害薬を投与する（1B） 2．ストレス潰瘍予防薬を投与する際は、H2ブロッカーよりプロトンポンプ阻害薬がよい（2C） 3．リスクファクターのない患者では予防投与は行わない（2B）

16 SSCG2008との相違点 ・H2ブロッカー投与を１A PPI投与を１B →H2ブロッカーまたはPPI投与を１B ・PPI＞H2ブロッカーを２C として追加 ・リスクファクターのない患者には予防を行うべきではないを２B として追加 ※日本版ガイドラインでは記載なし

17 V. Nutrition 1.We suggest administering oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 h after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2C). 2.We suggest avoiding mandatory full caloric feeding in the first week, but rather suggest low dose feeding (e.g., up to 500 kcal per day), advancing only as tolerated (grade 2B). 3.We suggest using intravenous glucose and enteral nutrition rather than TPN alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2B). 4.We suggest using nutrition with no specific immunomodulating supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C).

18 V. Nutrition 1.We suggest administering oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 h after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2C).

19 V. Nutrition 1.We suggest administering oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 h after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2C). 1．重症敗血症・敗血症性ショックの診断後最初の48時間以内に、完全絶食またはグルコースの静脈内投与のみよりは、可能な限り経口もしくは経腸栄養（必要であれば）を行うことが望ましい（2C）

20 早期経腸栄養の利点 ・感染性合併症の発生率の低下 ・人工呼吸器管理期間の短縮 ・ICU滞在期間の減少 ・病院滞在期間の減少
Clit Nutr 23: , 2004. Clit Care Med 36: , 2008. Crit Care Med 29: , 2001. JPEN J Parenter Enteral Nutr 27: , 2009. Intensive Care Med 35, , 2009

21 V. Nutrition 2.We suggest avoiding mandatory full caloric feeding in the first week, but rather suggest low dose feeding (e.g., up to 500 kcal per day), advancing only as tolerated (grade 2B).

22 V. Nutrition 2.We suggest avoiding mandatory full caloric feeding in the first week, but rather suggest low dose feeding (e.g., up to 500 kcal per day), advancing only as tolerated (grade 2B). 2．最初の1週間は必要なカロリーの全量の投与は行わず、少量から投与し（上限500kcal/day）、耐えられる場合のみ増量することが望ましい（2B）

23 ・死亡率や臨床的なアウトカムに差はみられなかった。
JAMA 137: , 2012 ・早期に必要なカロリーの全量を投与した群で、胃残渣の増加などの消化管合併症が有意に多く、また、感染性合併症の発生率を上昇させた。 JPEN J Parenter Enteral Nutr 26: , 2002.

24 V. Nutrition 3.We suggest using intravenous glucose and enteral nutrition rather than TPN alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2B).

25 V. Nutrition 3.We suggest using intravenous glucose and enteral nutrition rather than TPN alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2B). 3．診断後最初の7日間は完全静脈栄養単独もしくは経腸栄養に静脈栄養を（補足的に）追加するよりは、静脈への（少量の）グルコース投与と経腸栄養を行うことが望ましい（2B）

26 通常治療群　VS　早期経静脈栄養群 ・60日死亡率は有意差なし。 ・人工呼吸管理期間は半日ほど早期群で短かった。 ・筋肉喪失スコアやQOLスコアは早期群で有意に良かった。 ・ICU滞在期間は早期群で短い傾向あるも、病院滞在期間に差はなかった。 JAMA 309: , 2013.

27 V. Nutrition 4.We suggest using nutrition with no specific immunomodulating supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C).

28 V. Nutrition 4.We suggest using nutrition with no specific immunomodulating supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C). 4．重症敗血症患者には、特定の免疫調整作用のある補足的物質が入っていない栄養剤を用いることが望ましい（2C）

29 V. Nutrition 1．重症敗血症・敗血症性ショックの診断後最初の48時間以内に、完全絶食またはグルコースの静脈内投与のみよりは、可能な限り経口もしくは経腸栄養（必要であれば）を行うことが望ましい（2C） 2．最初の1週間は必要なカロリーの全量の投与は行わず、少量から投与し（上限500kcal/day）、耐えられる場合のみ増量することが望ましい（2B） 3．診断後最初の7日間は完全静脈栄養単独もしくは経腸栄養に静脈栄養を（補足的に）追加するよりは、静脈への（少量の）グルコース投与と経腸栄養を行うことが望ましい（2B） 4．重症敗血症患者には、特定の免疫調整作用のある補足的物質が入っていない栄養剤を用いることが望ましい（2C）

30 W. Setting goals of care 1.We recommend that goals of care and prognosis be discussed with patients and families (grade 1B). 2.We recommend that the goals of care be incorporated into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B). 3.We suggest that goals of care be addressed as early as feasible, but no later than within 72 h of ICU admission (grade 2C).

31 W. Setting goals of care 1.We recommend that goals of care and prognosis be discussed with patients and families (grade 1B).

32 W. Setting goals of care 1.We recommend that goals of care and prognosis be discussed with patients and families (grade 1B). 1．治療方針と予後について目標は患者と家族と話し合う（1B）

33 W. Setting goals of care 2.We recommend that the goals of care be incorporated into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B).

34 W. Setting goals of care 2.We recommend that the goals of care be incorporated into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B). 2．適切な時期に治療、終末期のケアの計画、緩和治療の利用について、治療の目標に組み込む（1B）

35 W. Setting goals of care 3.We suggest that goals of care be addressed as early as feasible, but no later than within 72 h of ICU admission (grade 2C).

36 W. Setting goals of care 3.We suggest that goals of care be addressed as early as feasible, but no later than within 72 h of ICU admission (grade 2C). 3．ICUに入室してから可能な限り早く、遅くとも72時間以内に治療の目標を話し合う（2C）

37 W. Setting goals of care 1．治療の目的と予後について患者と家族と話し合う（1B）
3．ICUに入室してから可能な限り早く、遅くとも72時間以内に治療の目標を話し合う（2C）

38 １．早期にかつ繰り返し家族と話し合いにより家族のストレスを軽減し、医療従事者側との意思疎通を強固なものにする
Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered intensive care unit １．早期にかつ繰り返し家族と話し合いにより家族のストレスを軽減し、医療従事者側との意思疎通を強固なものにする ２．開放的で融通のきく面会 ３．回診や蘇生時の家族の同伴 ４．文化背景に基づいた精神的サポート Crit Care Med 35: , 2007.