Just-in-Time Lecture Influenza A(H1N1) (Swine Flu): A Global Outbreak 新型インフルエンザA(H1N1)　（豚インフルエンザ）　の世界的流行 (Version 11, 初版4月26日) 2009年5月26日　（火曜日）　米国東海岸時間午前1時30分.

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1 Just-in-Time Lecture Influenza A(H1N1) (Swine Flu): A Global Outbreak 新型インフルエンザA(H1N1)　（豚インフルエンザ）　の世界的流行 (Version 11, 初版4月26日) 2009年5月26日　（火曜日）　米国東海岸時間午前1時30分 Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM Adjunct Assistant Professor Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS)　軍保健大学 Lecture and  Power Point file of this lecture on May 26, 2009 Lecture translated by Hiroya 2009年5月26日現在の最新版です。 スライドにある4名の協力で日本語に翻訳されています。 日本語版翻訳者 　陸上自衛隊　　　　　　　医官　　後藤浩也 　東北大学感染症内科　医師　　宇佐美修　 　山口由起子　 　山崎倫代　 1

2 謝辞 本スーパーコースの運営、翻訳に関わるすべての皆様、特に下記の人たちに感謝いたします。 Truly a global effort
Dr. Ronald E. LaPorte, University of Pittsburgh, USA Dr. Eugene Shubnikov, Institute of Internal Medicine, Novosibirsk, Russia Dr. Faina Linkov, University of Pittsburgh, USA Dr. Mita Lovalekar, University of Pittsburgh, USA Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Universidad de Guanajuato, México Dr. Ali Ardalan, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Mehrdad Mohajery, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Seyed Amir Ebrahimzadeh, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Nasrin Rahimian, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Mohd Hasni , University of Kebangsaan, Malaysia Dr. Kawkab Shishani, The Hashemite University, Jordan Dr. Nesrine Ezzat Abdlkarim, Beirut Arab University, Lebanon Dr. Khowlah Almohaini, University of Pittsburgh, USA Dr. Duc Nguyen, University of Texas, USA Dr. Elisaveta Jasna Stikova, University “Ss. Cyril and Methodius”, Skopje, Macedonia Dr. Michèle Cazaubon, Secrétaire Gle de la Société Française d' Angéiologie, France Dr. Yang Yingyun , Peking Union Medical College, China Dr. Jesse Huang, Peking Union Medical College, China Shimon Weitzman, Ben Gurion University of the Negev , Israel Dr. Nurka Pranjic, Medical School University of Tuzla, Bosnia and Herzegovina Dr. Shakir Jawad, Uniformed Services University of the Health Sciences, USA 後藤浩也　先生　防衛省　（日本語訳） 山口由起子様　山崎倫代様　　（日本語訳） 宇佐美修　先生　　東北大学感染症内科（日本語訳） Truly a global effort 2

3 概要 インフルエンザウイルスとは 定義 はじめに 米国での歴史 拡散/伝染 経過/事実 対策 最新状況 症例提示 ガイドライン
メキシコ 米国 カナダ 欧州 その他 症例提示 ガイドライン 医療関係者向け 検査技師向け 一般向け 治療法 その他の感染対策 まとめ 発生までの流れ 過去の大流行の教訓 結論と勧告 これは新型インフルエンザに関する基本的な情報の解説資料です。 最新情報に基づき、１週間ごとに更新してきます。 3

4 インフルエンザウイルス エンベロープをもつRNAウイルス オルトミクソウイルス科 大きさ: 直径 80-200nm ３種類 表面抗原
A型、B型、C型 表面抗原 H (ヘマグルチニン) N (ノイラミニダーゼ) Credit: L. Stammard, 1995 インフルエンザウイルスにはA型、B型、C型の3種類があり、それを区別するのは内部抗原と呼ばれる M1タンパク、NP タンパクです。 各種類のすべてのM1蛋白は交差抗原性を示します。各種類のNP蛋白も交差抗原性を示します。 表面抗原と呼ばれるHA、NAにはさまざまなタイプがあり、それぞれのタイプ、系統で独自の抗原を持っています。 これらにより、ある種のA型インフルエンザが爆発的流行を起こす可能性があるかどうかがわかります。 インフルエンザウイルスの系統は、ヘマグルチニンとノイラミニダーゼという表面のタンパクにより決められます。例えばtype-3のヘマグルチニンとtype-2のノイラミニダーゼを持てばH3N2のように呼ばれます。 もし二つの異なるタイプのインフルエンザウイルスが同じ細胞に同時に感染したら、 protein capsids and lipid envelopes が外れ、ウイルスのRNAが露出し、 mRNAとなります。もし二つの異なるインフルエンザウイルスが同じ細胞に同時に感染したら、カプシド蛋白とエンベロープが外れ、mRNAに転写されるRNAが露出します。 感染した細胞は抗原が組み合わさった新しいウイルスを生み出します。例えばH3N2 とH5N1が出会うと、 H5N2になったりします。 人間の免疫システムは新しいタイプのインフルエンザウイルスを認識できないので、極めて重大な脅威となる可能性があります。 4

5 A型インフルエンザは、アヒル、豚、鶏、鯨、馬、アザラシなど多くの動物にも見られます。
A型インフルエンザには、16種類のヘマグルチニン（H)と9種類のノイラミニダーゼ（N)の亜型があり、野鳥ではすべてのタイプが発見されています。 もとからA型インフルエンザウイルスのすべてのタイプは野鳥に潜んでいて、それが他の動物にも伝わっていったと考えられています。 ほとんどのインフルエンザウイルスは、鳥に感染しても症状が出ないかあるいは軽い症状ですみます。しかし、どのような症状が感染した鳥に現れるかは、ウイルスのタイプによって異なります。 A型インフルエンザの例えばH5、H7のようなタイプでは、ある種の野鳥、鶏や七面鳥といった家禽に広く感染して死に至らしめることがあります。 豚は、豚固有のインフルエンザだけでなく、人間と鳥のどちらのインフルエンザにも感染します。感染した豚の症状は人間のものに似ていて、咳、発熱、鼻水といったものです。豚は、豚、人、鳥のいずれのインフルエンザにも感染するので、別々の種（アヒルと人間）に感染する複数のウイルスに同時に感染することがあります。そうなると、ウイルスの遺伝子が混ざり合い、新型のウイルスが生まれる可能性があります。 5

6 用語の定義 エピデミック – 特定地域の集団的な発生 パンデミック – 世界規模での集団的な発生 抗原連続変異 抗原不連続変異
一般 エピデミック – 特定地域の集団的な発生 パンデミック　– 世界規模での集団的な発生 抗原連続変異 遺伝子の点変異と選別によるタンパクの変化 継続して変化し、毎年ワクチン株を更新する根拠となる 抗原不連続変異 遺伝子再構成を通じたタンパクの変化 年次のワクチンでカバーできないような異なるウイルスを生み出す。 6

7 インフルエンザウイルスの生存 物質表面と湿度・気温の影響
硬い非多孔質表面　24-48 時間 プラスチック、ステンレス鋼 > 24 時間以上　生存可能　 手指への付着　24時間以内 衣服・紙・ティッシュペーパー 8-12 時間　生存可能 手指への付着　15分以内 手指での生存　高いウイルス力価は5分以内 間接接触による感染の可能性 *湿度 35-40%, 気温 28℃ (82F) インフルエンザウイルスの生存について 参照　 Loosli et al, 1943 Source: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

8 インフルエンザ 季節性インフルエンザ パンデミックインフルエンザ 疫学 世界中で年間 25万 から 50万人死亡 米国（年間）
世界中で年間　25万 から 50万人死亡 米国（年間） 3万5千人の死亡 20万人以上が入院 375億ドルの医療費　（インフルエンザと肺炎による） 100億ドル以上の労働生産力低下による損失 パンデミックインフルエンザ いつか訪れる脅威

9 新型インフルエンザ A(H1N1) はじめに 豚インフルエンザはSwine Influenza (swine flu)は、A型インフルエンザによる豚の呼吸器疾患である。 時に豚の間で大流行する。 豚インフルエンザウイルスは、通常人間には感染しない。しかし、実際に感染例があり、感染した人が別の人に感染させるヒトーヒト感染の例が報告されている。 ほとんどの場合、豚インフルエンザの人間への感染は、豚に近いところにいる人にのみ起こる。しかし、豚インフルエンザが人間の間で流行する可能性はある。 9

10 豚インフルエンザ A(H1N1) 米国での歴史 1976年豚インフルエンザは、 ニュージャージー州のFort Dix陸軍基地で流行し、200人以上が感染、数名が重症となり、1名が死亡した。 4千万人以上がワクチン接種を受けた しかし、ワクチンの副作用として、Guillain-Barré （ギランバレー）症候群が500例以上報告され、ワクチンプログラムは中止となった。 ワクチンの副反応で30名が死亡した。 1988年9月ウイスコンシン州で、もともと健康だった32歳妊婦が豚インフルエンザに感染し、肺炎として入院し、8日後に死亡した。 2005年12月から2009年2月までで、米国内で10州から12例の豚インフルエンザ感染例が報告された。 Guillain-Barré （ギランバレー）症候群GBSとは、自分の体が自分の神経細胞（脳・脊髄以外）を攻撃するもので、筋力低下、さらには麻痺を引き起こす病気で、症状は数週間から数ヶ月続くものです。 ほとんどの場合完治かほぼ完治しますが、神経障害がずっと残る人もいます。死亡率は5-6%です。 ギランバレー症候群は、性別、年齢に関わらず発症し、あらゆる人種で報告例があります。 ギランバレー症候群は何らかの感染を契機に発症すると考えられています。そのきっかけとしてはカンピロバクターという細菌の感染がよく知られていますが、ほかにも呼吸器疾患、消化器疾患などもギランバレー症候に先行することがあります。 1976年の豚インフルエンザワクチン接種はギランバレー症候群と関連していました。 1976年以降、インフルエンザワクチンとギランバレー症候群の関連を調べた研究がいくつかありますが、関連があると結論付けた研究はひとつだけです。それも、ワクチン接種でギランバレー症候群を引き起こす恐れがあるのは100万人に一人ということでした。 （CDC発表による） 10

11 豚インフルエンザ→新型インフルエンザ 豚インフルエンザ A(H1N1) ヒトへの感染
感染した豚との接触あるいは豚インフルエンザウイルスに汚染された環境への曝露すること 豚インフルエンザに感染した人との接触 豚インフルエンザのヒトーヒト感染はこれまでも報告されており、季節性インフルエンザと同じように、感染者の咳、くしゃみによる 豚インフルエンザ→新型インフルエンザ

12 新型インフルエンザ A(H1N1) 種を超えての感染
鳥のウイルス ヒトのウイルス 豚のウイルス 鳥/ヒト 再構成ウイルス 再構成、もしくはウイルスサブユニットの再構成は、DNAを宿主細胞内で交換する事です。二つかそれ以上の異なる系統のウイルス（しかし通常同じ種）が一つの細胞に感染し、遺伝子的に多様性な多数の子孫ウイルスを生み出す遺伝子産物を貯蔵します。 これは遺伝子組み換えの一種です。 再構成は、ある条件でウイルス不連続変異をもたらすことができるのです。 豚体内で再構成

13 新型インフルエンザA(H1N1) 2009年3月 経緯 2009年3月から4月初めにかけ、メキシコで呼吸器病が流行し、いくつかの地域からインフルエンザ様症状（influenza-like illness 、ILI）の報告が相次いだ。 4月12日、メキシコのGeneral Directorate of Epidemiology (DGE) は、 国際保健規則に則り、Pan American Health Organization (PAHO) に対し、 Veracruz州でのインフルエンザ様疾患の地域内流行を報告した。 4月17日、 Oaxaca 州で非典型的な肺炎の症例が発生したことにより、メキシコ国内全域でのサーベイランスが強化された。 4月23日、重症の呼吸器障害の数例がインフルエンザA（H1N1)による感染であることが確認され、PAHOに通知された。 遺伝子配列解析により、カリフォルニアでの2例の小児の感染例と同じ系統のウイルスに感染していたことが判明した。 メキシコで流行していたサンプルは、米国の患者のインフルエンザウイルスと一致した。 . 出典: CDC 13

14 新型インフルエンザ A(H1N1) 2009年3月 わかっていること
CDC は、ヒトからヒトへの感染性をもち、感染が拡大しているとした。 ウイルスは４種類の異なるウイルスに由来した遺伝子をもつ: 北米　豚 北米　鳥 北米　ヒト ヨーロッパ　豚 14

15 新型インフルエンザA(H1N1) 米国の対応 以下の戦略国家備蓄The Strategic National Stockpile (SNS) の25%を放出 抗インフルエンザ薬 個人用防護具 マスク オバマ大統領は、議会に対して新型インフルエンザ対策として15億ドルの追加支出を求めた。 2009年4月27日、CDCはあらゆる不要不急のメキシコへの旅行を自粛するように勧告した。 出典: CDC

16 新型インフルエンザ A(H1N1) 世界の対応 WHO は警戒レベルをフェーズ５に引き上げ
European Union (EU)は27のEU諸国に対し、流行地域となった米国の一部とメキシコへの「不要不急の旅行」 iを延期するように勧告した。 WHOの定義 Phase 4：　 コミュニティレベルでの集団発生の要因となるヒトーヒト感染が確認されているときを指す。 コミュニティレベルの流行を引き起こす可能性が生じることはパンデミックの危険性を一気に高める。 かかる事態が疑われるか確認された国は、状況を共同で評価するため至急WHOと相談し、早急な封じ込め行動が実行可能かどうかを判断する。フェーズ４はパンデミックのリスクが明らかに増大したことを示唆するが、パンデミックが不避であることを必ずしも意味しない。 Phase 5：　同一のWHO地域内で少なくとも2カ国以上でヒトーヒト感染が拡大しているときを指す。この時点でほとんどの国には感染はまだ広がっていないが、フェーズ５の宣言はパンデミックが目前であり、組織・地域が鎮静手段の計画を策定、伝達、実行するための時間が短いことを示す強いシグナルである。 Phase 6：　パンデミック期であり、フェーズ5の条件に加え、異なるWHO地域の中で少なくとも1カ国でコミュニティレベルの流行があることをいう。フェーズ6の指定は、地球規模のパンデミックが進行中であることを意味する。 Source: WHO

17 新型インフルエンザ A(H1N1) 2009年5月25日 最新状況
メキシコ: 3月1日～5月22日　総計 確定4,174例　うち死亡80例・入院1311例（肺炎） 全国32州すべて　（保健省） 2059 例　うち死亡56例 米国: 3月28日～5月25日  総計 確定6,764例　うち死亡10例　 48 州 　（アリゾナ州3例、ミズーリ州1例、ニューヨーク州1例、テキサス州2例　ユタ州1例、ワシントン州1例） 入院　100名以上 ほとんど軽症例 カナダ: 5月25日まで　総計 確定　921例　うち死亡１例（アルバータ州） 全 13 州のうち10州 5月25日だけで116例の新たな確定例 Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO　発表より 17

18 新型インフルエンザ A(H1N1) 2009年5月25日 最新状況
EUとEFTA諸国 : 4月27日～5月12日まで　総計 19カ国において　確定　360例　死亡なし 5月24日だけで11例の新たな確定例 国内感染　130例 報告された感染例の大半は20-49歳 1例を除き、ほとんどが軽症　 世界: 5月1日から12日まで　総計 46カ国で確定12,727例 確定例のうち4カ国から92例の死亡 メキシコ: 80 米国 10 カナダ 　　　　 1 コスタリカ 1 Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO　発表より 18

19 新型インフルエンザ A(H1N1) メキシコでの発生状況 日別グラフ
2009年5月22日　現在 確定　総計　4174例 不要不急の活動の自粛を延期 学校閉鎖 学校再開 流行警戒発令 3月、もしくはそれ以前から生じていた流行は、4月末にピークを迎え、完全に消退したように見えます。 Secretaria de Salud, Mexicoより

20 豚インフルエンザ A(H1N1) メキシコにおける感染確定者数 年齢別
2009年5月22日　現在 確定　総計　4174例 年齢が高くなるにつれて防護効果のようなものがあるように見えます。 これは、60歳以上で過去のウイルスへ曝露した過去と免疫があることを示唆します。 Secretaria de Salud, Mexicoより

21 新型インフルエンザ A(H1N1) メキシコの確定例と死亡例 年齢グループ別
2009年5月22日　現在 確定　総計　4174例 死亡　80例　 死亡率は20-54歳のグループで高く、死亡例の77.5％を占めています。 Secretaria de Salud, Mexicoより

22 新型インフルエンザ A(H1N1) メキシコの確定例と死亡例 職業別
死亡80例の内訳 House Bound 　　　　 在宅勤務 Independent Worker　　自営業 Private Sector Worker　 私企業の従業員 Student　　　　　　　 学生 Tradesman　　　　　　職人 Minor　　　　　　　　 未成年 Professional　　　　　 専門職 Public Sector Worker　　公務員 Unemployed　　　　　 無職 Retired　　　　　　　 定年後

23 新型インフルエンザ A(H1N1) 米国の確定例と死亡例 州別
2009年5月25日午前11時現在　 確定例　総計　6764例　死亡10例　48州 米国での流行は、4月の最終週に起こっています。 メキシコの感染者数の推移のグラフからみたこの流行の特性からいうと、5月の最終週から6月のはじめにかけてピークを迎え、6月の第2週から3週のあたりで収束する可能性が高いでしょう。 Source: CDC

24 新型インフルエンザ A(H1N1) MMRW Report, April 28
MMWR, April 28, 2009 / 58(Dispatch);1-3 64名の患者のうち、年齢の判明した47例（3-81歳）では、年齢中央値は16歳 38 例(81%) は18歳未満 男性　51% 発症日が判明している25例では、発症日は3月28日から4月25日間に分布している。 入院したのは5名。 海外渡航歴の判明した14名のうち3名がメキシコ 47名中40名(85%) は渡航歴・他の確定者接触のいずれもない。 Confirmed human cases of swine-origin influenza A (H1N1) infection with known dates of illness onset - United States, April 27, 2009 Source: CDC.

25 新型インフルエンザ A(H1N1) MMRW Report, April 30
MMWR, April 30, 2009 / 58(Dispatch);1-3 ニューヨーク市A高校 生徒数　2,686名、　教職員 228 名 4月22日から23日にかけ、222名の生徒が体調不良で養護室を訪れ、学校を休んだ。 市保健所は、症状のあるすべての生徒から鼻腔咽頭スワブを採取。 4月24日(金）、市保健所は、学校看護師が発見した新たに症状が出た5人の生徒と、近医で症状ありと報告のあった4人の生徒から鼻腔咽頭スワブを採取した。 4月27日　学校閉鎖 市保健所は、A高校近辺のいくつかのクリニックに鼻腔咽頭スワブのセットを配布した。 4月26,27日には、24日に採取した検体24のうち9から新型インフルエンザを検出。 4月26-18日の間に、42中37の検体 (88%) が陽性反応を示し、合計44が新型インフルエンザ確定。 4月27日、市保健所は44人の感染した生徒に電話調査 年齢中央値15歳　（14-21歳) 21歳のスチューデントティーチャーを除き、感染者はすべて生徒 44人中31人(70%)は女生徒 30人（68%)はノンヒスパニックの白人、7人(16%)はヒスパニック、2名（5%)はノンヒスパニックの黒人、5人(11%)はその他の人種であった。 発症までの1週間の行動では、4人はニューヨーク市外の米国内を、1名はArubaを 旅行していた。感染した44名のうち誰も最近カリフォルニア、テキサス、メキシコを旅行してはいなかった。 Aruba　ベネズエラの北西沖に浮かぶオランダ領の島 Source: CDC.

26 新型インフルエンザ A(H1N1) MMRW Report, April 30
MMWR, April 30, 2009 / 58(Dispatch);1-3 発症日　4月20日から24日 10 例(23%) は4月22日、28例(64%)は月22日に発症。 最高体温が報告された35名では、最高体温は ℃で、平均は39.0℃ であった。 42 (95%) 名の患者で、発熱に加え、咳または咽頭痛があり、CDCの定義するインフルエンザ様症状ILIであった。 4月27日のインタビュー時には、37名(84%) は症状が変わらないか改善していると答えた。3名(7%) は悪化していると答えた（そのうち2名はその後の調査で改善していると返答）。4名(9%) は症状が全快したと述べていた。 1名のみ、失神のため入院したが、一夜経過観察をして退院している。 症状 症例数 (n=44) % 咳 43 98% 発熱 42 96% 倦怠感 39 89% 頭痛 36 82% 咽頭痛 鼻水 悪寒 35 80% 筋肉痛 吐き気 24 55% 腹痛 22 50% 下痢 21 48% 息切れ 関節痛 20 46% Number of confirmed cases ( N = 44) of swine-origin influenza A (H1N1) virus infection in a school, by date of illness onset --- New York City, April 2009 Source: CDC.

27 新型インフルエンザ A(H1N1) カナダにおける確定例 地域別
2009年5月25日　午後3 時 (EDT)現在 確定例合計　921例、　うち死亡１例　１３州のうち１０州 Public Health Agency of Canadaより

28 新型インフルエンザ A(H1N1) EU および EFTA諸国での感染確定例 国内感染
2009年5月25日　1700 (CEST)現在 確定例合計　360例、　死亡例なし　19カ国　 国内感染130例 Source: ECDC

29 新型インフルエンザ A(H1N1) EU および EFTA諸国での発生状況 日別グラフ
4月27日～5月25日　 360例の内訳 Number of Confirmed Cases Days Source: ECDC

30 豚インフルエンザ A(H1N1) EU および EFTA諸国における感染確定者数 年齢別
4月27日～5月8日　 46例 年齢が高くなるにつれて防護効果のようなものがあるように見えます。 これは、60歳以上で過去のウイルスへ曝露した過去と免疫があることを示唆します。 Source: ECDC

31 新型インフルエンザ A(H1N1) 確定例 国別 2009年5月25日
12,727 例 　うち92例 10 80 1 1 台湾では新型インフルエンザA(H1N1)の確定例1例（死亡なし）が報告されている。台湾からの報告も上の図に含んでいる。.

32 各国当局発表に基づいた、新型インフルエンザA(H1N1)の確定および疑い患者の分布状況 2009年5月25日 (08:00 GMT)
12,727 例 　死亡92 例 Source: WHO

33 新型インフルエンザA（H1N1） 米国における症例定義
新型インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染の確定例とは、発熱を伴う急性呼吸器症状のある患者で、CDCによる以下の検査のいずれかまたは両方により 新型 インフルエンザA（H1N1）ウイルスが確認されたものをいう。 リアルタイムRT-PCR ウイルス培養 新型インフルエンザA（H1N1)ウイルス感染の可能性例とは、発熱を伴う急性呼吸器症状のある患者で、以下のいずれかを満たすものをいう。 A型インフルエンザ陽性であるが、RT-PVRでH1またはH3が陰性とされたもの、または： 迅速検査または免疫蛍光抗体法（IFA）によりA 型インフルエンザ陽性とされ、かつ疑い例の条件を満たしているもの。 新型インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染の疑い例とは、発熱を伴う急性呼吸器症状のある患者で、以下のいずれかに該当するものをいう。 新型インフルエンザA（H1N1）陽性確定患者と濃厚接触後7日以内に発症したもの、または： 1例以上の確定例がある米国内の地域または他国の地域に旅行後7日以内に発症したもの、または： 1例以上の新型インフルエンザ確定例が報告された地域に住んでいる者。 Source: CDC

34 新型インフルエンザA（H1N1） 米国における症例定義
確定例の「感染可能期間」は、発症前1日から発症後7日までと定義 される。 「濃厚接触」とは、感染可能期間中の確定例または疑い例とされた患者 から約2メートル以内の距離にいた者をいう。 「急性呼吸器症状」とは、以下の症状のうち2つ以上が急激に現れることをいう： 水、または鼻づまり、咽頭痛、咳（発熱または熱っぽさの有無は問わない） 「ハイリスクグループ」：新型インフルエンザA（H1N1）により合併症を起こす可能性が高い人は、季節性インフルエンザの場合と同様である。 （Reference参照） 症状が発症日から7日以上続く場合、症状が消退するまで感染力があると考えるべきでしょう。 子供、特に低年齢の子供は感染可能期間がより長い可能性があります。 感染可能期間は新型インフルエンザウイルスの系統により異なるでしょう。 参考: MMWR: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. Source: CDC

35 新型インフルエンザA（H1N1） 臨床医向けガイドライン
発熱を伴う呼吸器症状のある患者で、以下の場合には新型インフルエンザウイルスの感染を疑うべきである： 豚インフルエンザA（H1N1）の感染患者が確認された地域に住んでいる者、または 豚インフルエンザA（H1N1）の感染者が確認された地域への旅行から帰ってきた者、または 上記の地域から来た患者に接触した後、7日以内に発症した者。 豚インフルエンザが疑われた場合、検査のために患者から鼻腔咽頭スワブを採取し検体は冷蔵保存する（冷凍は不可） 採取後は州保健局または地元保健所に連絡し、検体の輸送と州保健局における迅速な診断を依頼する。 Source: CDC

36 新型インフルエンザA（H1N1） 臨床医向けガイドライン
症状および兆候 インフルエンザ様症状（ILI) 発熱、咳嗽、咽頭痛、鼻汁、頭痛、筋肉痛。嘔吐と下痢がみられることもある。（今回の豚インフルエンザ症例は2009年3月下旬から4月中旬の間に発症している） 入院加療を必要とする重症呼吸器症状を呈した患者（死亡例含む）がメキシコで報告されている 新型インフルエンザウイルス感染によって慢性的基礎疾患が悪化した可能性、または侵襲性の細菌感染が起こった可能性が考えられる 豚インフルエンザA（H1N1）の確定例または疑い例で入院加療を必要としない患者は、少なくとも発症後7日間は診察時以外家から出ない（自主的隔離）ことが推奨される Source: CDC

37 新型インフルエンザA（H1N1） 臨床医向けガイドライン
FDAが抗ウイルス薬の緊急使用許可（EUA） 2009年4月27日、米国食品医薬品局（FDA）は、新型インフルエンザ流行に対応するため、米国疾病予防センター（CDC）からの要請に基づいて緊急使用許可（EUA）を出した EUAが出された理由のひとつは、2009年4月26日に米国保健福祉省 （HHS）が公衆衛生緊急事態を宣言したためである 今回のEUAにより下記対応が可能に： タミフル：　1歳未満の乳児に対し、治療もしくは予防用としてタミフルを使用することが可能になり、それに伴い1歳以上の幼児に対する推奨投与量が変更された。現在タミフルは1歳以上の幼児のインフルエンザ治療および予防用として認可されている。 タミフルおよびリレンザ：　これらの抗ウイルス薬をできるだけ多人数に行き渡らせるべく、通常処方薬に適用されるラベリング条件を満たしていない状態で配布することと、緊急時の使用についての情報を記載することが可能になった FDA、新型インフルエンザアウトブレイクへの対応としてインフルエンザ薬および診断テストの緊急使用許可を出す[ニュースリリース]。メリーランド州ロックビル。米国食品医薬品局。2009年4月27日。 Accessed April 28, 2009. HHS、豚インフルエンザで公衆衛生緊急事態を宣言[ニュースリリース]。ワシントンDC。米国保健福祉省。2009年4月26日。 Accessed April 27, 2009. Source: FDA

38 新型インフルエンザ A(H1N1) 検査室勤務員向け バイオセーフティーガラインイド
新型インフルエンザA (H1N1)感染が疑われる患者から採取した生体材料を用いた診断業務は、BSL-2検査室で実施すべきである。 すべての検体はバイオセーフティーキャビネット(BSC) で取り扱わねばならない 新型インフルエンザA (H1N1)感染が疑われる患者から採取した生体材料からウイルスを分離する作業は、 BSL-2検査室において、BSL-3の手技を用いて行うべきである(enhanced BSL-2 conditions) 追加予防策は以下のものを含む： 推奨される個人用防護具　（施設ごとのリスク評価に基づく） 呼吸器防護　– フィッティングテスト済みのN95　マスクまたはそれ以上のもの 靴カバー closed-front ガウン 二重手袋 眼球防護　 (ゴーグルまたはフェイスシールド) 廃棄手段 あらゆる廃棄物の処理方法は当該施設の運用規定に従って行うこと Source: CDC

39 新型インフルエンザ A(H1N1) 検査室勤務員向け バイオセーフティーガイドライン
適切な消毒剤 70 パーセント　アルコール 5 パーセント　リゾール 10パーセン　漂白剤 すべての勤務員は体温と症状の有無について自己チェックしなくてはならない。新型インフルエンザの症状には、下痢、頭痛、鼻水、筋肉痛も含まれる。 なんらかの体調不良の際にはただちに上司に報告しなくてはならない。 無防備あるいは個人用防護具に明らかな破損がある状態で、新型インフルエンザA (H1N1)が確定した患者からの生の検体や生ウイルスに曝露した場合、抗ウイルス剤のザナミビルあるいはオセルタミビルの予防的投与を、曝露から7日間実施することを考慮する。 詳しいことは Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) 5th Edition Section IV Laboratory Biosafety Level Criteria を参照のこと。 ( Source: CDC

40 新型インフルエンザ A(H1N1) 検査室勤務員向け バイオセーフティーガイドライン
FDAは診断機器の緊急時使用を認可した。 2009年7月27日、豚インフルエンザの流行に際してのCenters for Disease Control and Prevention (CDC) の求めに応じ、米国Administration (FDA)は、診断機器の緊急時の使用許可EUAsをだした。 EUAs が出された理由のひとつは、米国保健省U.S. Department of Health and Human Services (HHS)が公衆衛生上の緊急事態 public health emergency を2009年4月26日に宣言したことである。 今回の新型インフルエンザの EUAs は以下のもの: 診断装置: CDCがrRT-PCR Swine Flu Panel diagnostic を配布すること。その対象となるのは結果を判読できる装置と人材を保有した、公衆衛生および条件を満たした検査機関である。 豚インフルエンザの人での流行を受け、FDAはインフルエンザ関連薬剤、診断機器の緊急使用を認可した。 [news release]. Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. April 27, アクセス2009年4月28日 HHS が公衆衛生上の緊急事態を宣言 [news release]. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, アクセス2009年4月2７日 Source: CDC

41 新型インフルエンザ A(H1N1) 一般向けガイドライン
咳、くしゃみするときはティッシュで口と鼻を覆うこと 使用済みティッシュはゴミ箱に捨てる。 石鹸と水で手を洗うこと 特に咳、くしゃみのあと アルコール消毒液で手を洗うこと 病人との濃厚接触を避けること 洗っていない手で、眼、鼻、口を触らないこと。 インフルエンザにかかったら、出勤や登校をせずに自宅に残り、他の人にうつさないように接触を制限すること。

42 新型インフルエンザ A(H1N1) 治療 入手可能なワクチンはない 感染の治療・予防に用いる抗インフルエンザ薬：
オセルタミビル（タミフル）　 　　　　　　または ザナミビル （リレンザ） 抗インフルエンザ薬の使用により、症状が軽度になり、早期回復が可能である。 また、抗インフルエンザ薬でインフルエンザの合併症を抑制する可能性もある。 抗インフルエンザ薬を治療に用いる場合は、発症してから早期（症状出現から2日以内）に投薬を開始すると効果が高い。 警告！　 アスピリン（アセチルサリチル酸）またはアスピリンを含んだ製品（ 例：米国の胃腸薬Pepto Bismol）を、新型インフルエンザA(H1N1)の感染が確定または疑われる小児または18歳以下の若年者に投与してはならない。ライ症候群という、まれではあるが深刻な副作用の恐れがある。解熱のためには、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬を用いることが推奨される。 ライ症候群についての情報はNational Institute of Health のウエッブサイトをご覧ください。 自宅での対処法についてはこちらをご覧ください。 Source: CDC

43 新型インフルエンザ A(H1N1) 治療 オセルタミビル（タミフル） ザナミビル （リレンザ） 成人 小児 治療 予防 75 mg カプセル
1日2回　x　5日 75 mgカプセル　 1日1回　 5 mg の吸入を2回 (合計　10 mg ) 1日2回 1日1回 小児 体重15 kg以下 1日量　60 mg 2回に分けて 1日量　30 mg 1回 7歳以上 5歳以上 15–23 kg: 1日量　90 mg 1日量　45 mg 24–40 kg: 1日量　120 mg 40 kg以上: 1日量　150 mg 1日量　75 mg 妊婦 オセルタミビル、ザナミビルの妊婦への使用は、これまで臨床試験が行われておらず安全性は検証されていない。 抗インフルエンザ薬が妊婦と胎児に及ぼす影響については未知であるため、妊婦へのオセルタミビル、ザナミビルの投与は胎児に対するリスクよりも効果のほうが大きいと判断できる場合にのみとすべきであると製薬メーカーは能書に明記しておくべきである。 とはいえ、オセルタミビル・ザナミビルを妊娠中に投与したことで、産婦もしくは新生児へ有害事象が生じたという報告もない。 妊娠はオセルタミビル、ザナミビルの禁忌とみなすべきではない。妊婦に対する治療では、全身的な薬剤動態からオセルタミビルが好ましい。 予防的投与での薬剤の選択ははっきりしない。ザナミビルは胎盤移行性の点で好ましいかもしれないが、特に呼吸器系にリスクのある妊婦では吸入して使用するという点から起こるザナミビルの呼吸器系合併症について考慮しなくてはならない。 有害事象についてはこちらを参照: 1歳未満にオセルタミビルを投与する場合の推奨量 治療目的（5日分）　 3ヶ月未満：12mg　1日2回、　3-5ヶ月： 20mg　1日2回、　6-11ヶ月： 25mg　1日2回 予防目的（10日分）　3ヶ月未満：投与データが少ないため、危機的な場合を除き推奨しない　 　　　　　　　　　　　　　3-5ヶ月： 20mg　1日1回、　6-11ヶ月： 25mg　1日1回 Source: CDC

44 新型インフルエンザ A(H1N1) その他の防御対策
分離・隔離・ 社会的距離戦略 分離　Isolation: 症状のある患者を、自宅または病院にて隔離し、他人に感染させないようにすることのみをいう。 隔離　Quarantine: 感染した可能性のある無症状の者を社会から遠ざけておくことをいう。 社会距離戦略　Social-Distancing: 隔離の一手段として用いられてきたもので、学校閉鎖、集会の禁止などにより、接触の機会を減らすことをいう。 Source: CDC

45 新型インフルエンザ A(H1N1) その他の防御対策
エアロゾルが発生する作業に従事する者 CDCの暫定ガイドライン: 新型インフルエンザが確定または疑われる患者に関し、エアロゾルが発生する作業（例：　臨床検査検体の採取、気管内挿管、ネブライザー、気管支鏡、緊急挿管を含む心肺蘇生など） に従事する者は、フィッティングテスト済みのN95マスクを使用すべきである。 ウイルスの感染様式がはっきりするまでは、新型インフルエンザが確定または疑われる患者を直接ケアする者は、患者の病室に入るときには フィッティングテスト済みのN95マスクを着用するべきである。 Occupational Safety and Health Administration (OSHA、労働安全衛生局)の規定に準拠した呼吸器防護プログラムによりマスクを適切に使用しなくてはならない。 参照　 Source: CDC

46 新型インフルエンザ A(H1N1) その他の防御対策
医療機関における患者の感染コントロール 新型インフルエンザが確定または疑われる患者は、ドアが閉じた個室に入室させねばならない。可能であれば、1時間で6回から12回の換気が可能な陰圧の感染症病室がよい。換気は直接外部かもしくはHEPAフィルターを通したのちに再循環させる。吸引、気管支鏡、挿管は、陰圧室で行うこと。 患者は、病室を出るときにはマスクを着用すること。　また、 手洗いの励行、咳エチケットを遵守するようにしなければならない。患者の使用するコップ等は、他人が使用する前に石鹸と水で洗わねばならない。季節性インフルエンザの際に取られる環境衛生の行動を新型インフルエンザでも適用すること。 参照 Source: CDC

47 新型インフルエンザ A(H1N1) その他の防御対策
医療機関における患者の感染防止 飛沫と接触による感染防止の標準予防策を遵守すること。　これは発症から7日間もしくは症状が消退するまで、あらゆる患者管理の際に実行すべきである。手袋その他の用具をはずしたときや、あらゆる呼吸分泌物との接触をしたら直ちに、 石鹸と水で洗浄するか消毒剤を用いて手を消毒する。 確定または疑い患者のケアを担当するあるいはその生体検査材料を取り扱う者は 使い捨て手袋、ガウンおよび眼球保護ゴーグル（結膜への曝露を避ける）を着用しなくてはならない。 Source: CDC

48 保護マスクのタイプ サージカルマスク 高機能フィルター 呼吸マスク
手に入りやすく一般に日常的に外科や手術において用いられる。 高機能フィルター 呼吸マスク 0.3ミクロン以上の大きさの粒子を追い払う特殊 微細構造フィルターディスク . これらのマスクは更に細分化される: • 防油性 • 耐油性 • 耐油性がないもの 耐油性が高いマスクほどよい マスクには横にナンバーが打たれており、 それはろ過効率を示している. 例えば N95マスクは 0.3 ミクロン以上の大きさの粒子の正常な範囲の呼吸において95% のろ過効率を備える。 次世代のマスクはナノテクノロジーを 用いて 0.027ミクロンの小ささの粒子を防御できる。 48

49 まとめ WHO は、2009年4月5日、警戒レベルをフェイーズ５に引き上げた。
メキシコ (1.91%), カナダ(0.11%) そして米国 (0.15%)と症例致死率に大きな差がある。 全世界的 case-fatality症例致死率(12,727 症例うち死亡92例) 0.72% 世界で 報告された、入院加療を要したのは 1,500例以下 大多数がメキシコにおけるもの 疫学的データ 米国 中央値は16 歳(範囲: 1-81 歳) 80% 以上の症例は18歳以上 60% 女性; 40% 男性 メキシコ 症例の大多数は健康な若年成人 死亡した77.5% は20-54歳の若年成人 60歳超は多くの症例において抵抗力があり、残りの年齢層よりも低い症例致死率を示した。 56% 女性; 44% 男性 EU 症例の大多数は健康な若年成人(20-29 歳). 国内感染が確認されている ワクチンは無効 抗ウィルス薬は使用可能

50 発生の経緯 H9 H7 H5 H3 H2 H1 ヒトでのA型インフルエンザ 1918 1957 1968 1977 1997 1998/9
2003 H1 H3 H2 H7 H5 H9 スペイン風邪 H1N1 アジア風邪 H2N2 ソ連風邪 Ｈ１N1 Avian Influenza 香港風邪 H3N2 2009 新型ウイルス （豚インフルエンザ） 1976 Ft. Dix 豚インフルエンザ流行

51 教訓 過去のパンデミックから 1918年3月、ヨーロッパと米国における最初のパンデミック
教訓 過去のパンデミックから 1918年3月、ヨーロッパと米国における最初のパンデミック 高度の接触伝染性、しかし致命的では無い ヨーロッパ/合衆国間で軍艦で旅したウィルス 陸地、アフリカやアジアへの船旅 危険信号は見落とされた 1918年8月、フランス、シエラ・レオーネ、合衆国における同時多発的感染勃発 致死率が10倍に 15歳ー35歳の最高致死率 サイトカインストーム？ 直接的なウィルス性肺炎による死亡、二次的細菌感染性肺炎による死亡 罹患48時間以内の死亡 豚の重症疾患との一致 1年足らずで2000万-4000万人が死亡 第一次世界大戦ー4年以上で830万人の戦死 世界の25-35%が感染 サイトカインストームとは、健常人の免疫システムの暴走で、150以上もの炎症物質（サイトカイン、酸素フリーラジカル、凝固因子）が放出されるものである。炎症前駆サイトカイン（ Tumor Necrosis Factor-alpha, InterLeukin-1, InterLeukin-6など）、抗炎症サイトカイン（ interleukin 10, interleukin 1 レセプター抗体など）が血液中に増加し、恐ろしくしばしば致死的な状態が引き起こされることをさして「サイトカインストーム」という。 サイトカインストームの主役はTNF-a (Tumor Necrosis Factor-alpha) とIL-6 (Interleukin-6)である。 サイトカインストームは不適切な（大げさな）免疫反応であり、T細胞あるいはnatural killer (NK) 細胞が急激に増殖し活性を高めることによって起こる。 これらの細胞は、感染したマクロファージにより自身で活性化していく。サイトカインストームは対処して抑制しなければ死が待っている。

52 教訓 過去のパンデミックから パンデミックは予測不能 突然の、医療の必要性の急カーブな増加はいつでも起こりうる。
致死率、罹患の重症性、感染パターン 突然の、医療の必要性の急カーブな増加はいつでも起こりうる。 特定の世代グループにおける重症化が起こる可能性がパンデミックの社会的影響の大きな要因となる。 疫学調査により感染カーブが描ける 当初感染しなかった地域・世代はその後の流行で脆弱 後続派はより重篤な可能性 1918- ウィルスがより有害に変異 1957 学童が最初の波を拡散させ、第二波で高齢者が死亡 公衆衛生的介入は、パンデミックを遅らせるとしてもとめることは出来ない。 検疫強化、旅行制限は効果がほとんどない 集団の感受性を変えることは出来ない オーストラリアへの感染拡大を遅らせることが出来たが、より性質の穏やかな系統のウイルスには感染した。 集会の一時的禁止、学校閉鎖は、症状が重く致死率が高い場合には有効である可能性がある。 拡大の遅滞が望まれる 同時期に発症する人数を減らすことで、医療需要の急増に対する医療機関の対応能力を改善できる

53 結論/勧告 過去のパンデミックにおける経験は、我々に第二波は第一波より悪く、死をもたらすことを知らしめた：
直接的には、ウィルス性肺炎、急性呼吸促迫症候群（ARDS)、そして二次的な細菌感染、特に肺炎。 幸いなことに、過去と比較して、現代は、我々は抗ウィルス剤や抗生物質（細菌による二次感染を治療）持っている。 困難ではあるが、第二波の出現までには、この株のワクチンを生産できる可能性がある。 合衆国におけるインフルエンザが原因とされる死者は年間3万5千人以上、入院患者2万人以上200,000、医療費375億ドル（インフルエンザと肺炎）、さらに100億ドル以上の生産性損失 過去の経験と現在のH1N1の流行状況（初期の健康被害報告によると現時点では拡大カーブを描き、メキシコとカナダで急速に拡大している）によると、来たる秋には、より有毒な第二波の可能性がある。

54 結論/勧告 現時点において、メキシコ以外で報告されたH1N1を原因とする死亡は4名である。 地域行政機関における権限の必要性
この疾患は、世界に急速に感染拡大しているとはいえ、軽症型である（メキシコを除く）。 ほとんどの人々はこのウィルスに免疫を持っておらず、そのため感染拡大し続ける。数日か数週のうちには症例数、入院患者数、死亡例が増加すると予測される。 疾患はメキシコやEUからの疫学的なデータに基づけば、あらゆる集団の健康に影響を与えるものと思われる。 60歳代より上の年齢層は、この系統のウイルスに関し、過去に曝露したかある種の免疫を獲得したと考えられる抵抗力が示されている。 地域行政機関における権限の必要性 疾患やウィルス学上のサーベイランスを向上させる。 多数の重症患者を収容するプランや、もし必要であれば軽症患者の自宅（任意的な隔離）でのケアを規定するプランを実施。 医療機関はサージ対処能力の向上と厳格な感染予防、コントロールに重点的に取り組む必要がある。 一般住民は基本的な標準予防策に従う必要がある。

55 結論/勧告 北半球においては、インフルエンザウィルスの感染は通常5月初旬で収まる。しかしパンデミックの年（1957）は夏に成人若年層に散発的なアウトブレイクが起こった。 可能性として 今回の流行は、北米ではあと2-4週間のちに収束していく（インフルエンザウィルスは高湿度や高温の環境では生き残れない） 北米においては、高病原性の第二波として秋に再来する 南半球において流行し、発症させる 国境閉鎖と旅行制限: この疾患は既に国境や大陸を越えている。したがって、国境閉鎖や旅行制限は、感染拡散の経路を変えはしない。 直近の2003年のSARSの経験から、そのような対策が無効であることが明らかとなった。 中国において空港や鉄道駅や街頭で、発熱の有無で、千4百万人の国民が検疫を受けたが、SARS疑いとして検出されたのは12名に過ぎなかった。 シンガポールでは50万人近くの搭乗客のスクリーニングを行ったが、SARSの感染者は発見できなかったと報告している。 受動的サーベイランス（兆候となる個々の体調不良の申告）は重要な手段となり得る。 基本的な感染予防対策 　咳、くしゃみするときはティッシュで口と鼻を覆うこと 　石鹸と水で手を洗うこと 　病人との濃厚接触を避けること 　洗っていない手で、眼、鼻、口を触らないこと 　インフルエンザにかかったら、出勤や登校をせずに自宅に残り、他の人にうつさないように接触を制限すること

56 結論/勧告 学校閉鎖: 先走った学校閉鎖は、単に病気の感染拡散を遅らせるに過ぎない。 一旦、学校を再開すればすぐに（漠然と閉鎖しておけないので）感染は拡大する。 更に、このことは、独身の働く親たちに耐え難いプレッシャーを与え、経済的に計り知れない影響を与える（子供を一人にしておけないので） 大規模集団発生が確認されてからの閉鎖は、生徒や教師の長期欠席率が高く、学校閉鎖を正当化することができる場合には適切であろう。 来年以降のインフルエンザワクチンの開発においては、今回の(北米)の（豚）インフルエンザA型（H1N1）ウィルスワクチン開発に高い優先順位が与えられるべきである。製造能力が危機的様相であると言われている 「状況が変わった」ことを認識することが肝要である このウイルス系統が非常に急激に世界中に拡大し、感染力が高いように見えても、現代の我々は、1918年の時代より格段に良い準備ができる。サーベイランス能力、情報伝達能力、感染対策の知識、抗ウイルス薬、抗生物質そして科学の発達力等において当時より進歩しており、有効なワクチン製造の資源があるのだから。　 Dr. Chotani