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山形県がん診療連携協議会 地域連携パス部会部会員 山形県立中央病院パスマネジャー 今野 美雪
山形県がん地域連携パス説明会 山形県がん診療連携協議会 地域連携パス部会部会員 山形県立中央病院パスマネジャー 今野 美雪
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本日のお話 1 地域連携パス、今なぜ必要なのか？ ・クリニカルパスってなに？ 2 がん地域連携パス整備の背景 3 山形県版共通５大がん地域連携パス ・作成までの経緯 ・パスの内容紹介 ・運用方法の概略
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地域連携パス、 今なぜ必要なのか
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そもそも クリニカルパスってなに ？？ クリティカルパス？？ クリニカルパス？？ どちらでもいいんです みんながわかる 医療・ケアの予定表
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「医療チームが共同で作成した、患者の最良の マネージメントと信じた仮説」 （Spath.P.L)
ポイント1 多職種のチームで作成 ポイント2 最適化 みえる化 ポイント3 あくまでも仮説 質向上へ
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パラダイム・シフト（価値規範の変化） 疾病から障害へ 長寿から天寿へ（いのちの量から質へ） 急性期医療から終末期医療へ
治すから支えるへ(cureからcareへ) 長寿から天寿へ（いのちの量から質へ） 急性期医療から終末期医療へ （死は医学の敗北ではない） 病院から地域へ（病院医療から在宅医療へ） 専門医から総合医へ（臓器から人間へ） 専門職から多職種協働へ（ソロからチームへ）
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身体機能障害を抱えながら地域で生活するモデル
医療モデルの変化 今までのモデル 病院から健康体として社会に送り出す 病院・施設完結型 これからのモデル 身体機能障害を抱えながら地域で生活するモデル ネットワーク型、地域完結型、在宅療養型
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医療の在り方、提供の方法が大きく転換 多職種によるチーム医療が必要 チーム医療にはパスというツールが有効
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地域連携パスとは？ 治療 障害 生活 自己完結型：フルマラソン 地域連携：駅伝 疾病別に疾病の発生から診断・治療・リハビリまでを、
診療ガイドラインに沿って作成する一連の地域診療計画 在宅、療養施設 診療所（かかりつけ医） 急性期病院 回復期リハ病院 入院 機能の回復 機能の維持 慢性管理 訓練開始 退院 転院・退院 訓練 訓練 手術 （回復期リハ） （維持期リハ） （急性期リハ） 院内クリティカルパス 院内クリティカルパス 治療 障害 生活 地域連携クリティカルパス（双方の病院で共有する） 自己完結型：フルマラソン 地域連携：駅伝
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地域連携パスの種類 疾病の特性・病期により大きくわけて３種類あります 一方向型地域連携パス 急性期→回復期→維持期で流れていくパスのこと
対象疾患 脳卒中 大腿骨 頸部骨折 循環型地域連携パス 急性期と慢性期で共有し、定期的に行き来するパスのこと 対象疾患 がん 糖尿病 医療の在り方、提供の方法が大きく転換した 多職種によるチーム医療が必要 チーム医療には、パスというツールが有効 急性心筋梗塞 在宅支援型地域連携パス 在宅患者を複数の医療介護機関でみていくパスのこと 脳卒中、在宅終末医療、緩和ケア
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【円滑な連携ツールとしての地域連携パス】
患者さんにとってメリットあり 病院にとってメリットあり かかりつけ医にとってメリットあり ⇒ 地域における 医療の満足度、質の向上 につながる仕組みの構築 そのために情報共有は不可欠
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平成19年4月1日 改正医療法により 4疾病5事業の医療連携体制の構築が義務化 4疾病 がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病 5事業
平成19年4月1日 改正医療法により 4疾病5事業の医療連携体制の構築が義務化 4疾病 がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病 5事業 救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児救急医療を含む小児医療
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◎平成18年4月1日より 大腿骨頸部骨折の地域連携診療計画管理料（1,500点）と地域連携診療計画退院時指導料（1,500点）の算定が可能に ◎平成20年4月1日より 大腿骨頸部骨折と脳卒中の地域連携診療計画管理料（900点）と地域連携診療計画退院時指導料（600点）の算定が可能に ◎平成22年4月1日より 病診連携した、かかりつけ診療所は地域連携診療計画退院時指導料 Ⅱ（300点）が算定できるようになった。
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がん地域連携パス整備の背景
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がん地域連携における拠点病院以外の一般病院の役割分担
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医療の質・安心・安全を保証するために
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さて、山形県では？
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山形県内のがん診療連携拠点病院 都道府県がん診療連携拠点病院 山形県立中央病院 地域がん診療連携拠点病院 山形大学医学部付属病院
山形県立中央病院 地域がん診療連携拠点病院 山形大学医学部付属病院 山形市立病院 済生館 日本海総合病院 山形県立新庄病院 公立置賜病院 県指定がん診療連携拠点病院（準ずる病院） 鶴岡市立荘内病院 山形県 がん診療連携協議会 地域連携パス部会 山形県統一パスを作成
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山形県内医師へのがん連携に関する意識調査 （平成２２年２月～３月）
医療圏別の回答数と回収率 発送数 回答数 回収率 全域 727 238 32.7% 村山 384 121 31.5% 置賜 114 54 47.4% 庄内 192 51 26.6% 最上 37 12 32.4%
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図1 回答者の診療科（N=238） *1 複数の診療科が挙げられている場合、外科を含む場合は外科系に含めた。 *2 眼科、整形外科、産婦人科、小児科、精神科、心療内科
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図6 どの程度のがん患者を逆紹介で受入れ可能ですか［複数回答］（質問5）。
図6 どの程度のがん患者を逆紹介で受入れ可能ですか［複数回答］（質問5）。
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図7 術後のフォローアップのがん患者を受け入れる場合の不安な点［複数回答］（質問6）。
図7 術後のフォローアップのがん患者を受け入れる場合の不安な点［複数回答］（質問6）。
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運用スケジュール
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要項と運用フロー 診療報酬施設基準届け出フロー
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用語の定義 がん診療連携拠点病院・指定病院＝計画策定病院 連携医療機関＝かかりつけ医 （一般病院、診療所等） 計画策定病院主治医＝専門医
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連携パスの構成 医療機関用共同診療計画表（医療者用パス） 私のカルテ ・診療情報、診療計画表（患者用パス）
・診療情報、診療計画表（患者用パス） ・日常生活の留意点、診療記録、自己記録 ・連携医療機関連絡先等
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山形県がん地域連携クリティカルパス運用 フローチャート
山形県がん地域連携クリティカルパス運用 フローチャート H 版 基本的に患者が持参する 750点１回
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※関係書類を相手方の医療機関に送付する際は、写しをカルテに保管し、パスの共有に留意する
３００点：月１回以内 ※関係書類を相手方の医療機関に送付する際は、写しをカルテに保管し、パスの共有に留意する
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※連携医療機関は、県内全てのがん拠点病院・指定病院と連携する旨届出
山形県統一パス運用に当たっての流れと留意点 ・パス説明会を開催→連携医療機関を募集 ・連携医療機関リスト作成 ・診療報酬施設基準届出手続き （がん拠点病院・指定病院、連携医療機関おのおので） ※連携医療機関は、県内全てのがん拠点病院・指定病院と連携する旨届出 がん拠点病院・指定病院は、リストに挙がった連携医療機関全てと連携する旨届出 ・東北厚生局で受理後パスの運用開始（加算）
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診療報酬施設基準届け出の流れ 連携医療機関 事務局 計画策定病院 東北厚生局 登録票 連携指導料施設基準 連携医療機関リスト
計画策定料施設基準 東北厚生局
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診療報酬施設基準届け出の流れ 連携医療機関 事務局 計画策定病院 東北厚生局 登録票 連携指導料施設基準 連携医療機関リスト
計画策定料施設基準 東北厚生局
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対象患者 共通 ①告知済み ②直近の検査で異常なし ③状態が落ち着いている 肺がん 肺がん術後 胃がん 胃がん術後 StageⅠA 肝がん
①告知済み ②直近の検査で異常なし ③状態が落ち着いている 肺がん 肺がん術後 胃がん 胃がん術後 StageⅠA 肝がん 肝がん術後・ラジオ波焼灼後・肝動脈塞栓術後 大腸がん 大腸がん術後StageⅠ StageⅡ StageⅢ 乳がん 乳がん術後 術後補助療法としてホルモン剤服用
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連携パス「乳がん」にご協力いただける かかりつけ機関の先生へ
連携パス「乳がん」にご協力いただける かかりつけ機関の先生へ １．対象とする患者について 乳がん術後 術後補助療法としてホルモン剤を服用 ２．患者への説明について ３．運用の手順について ①計画策定病院からかかりつけ機関へ 共同診療計画書、診療情報提供書 同意書（写し）、私のカルテ ②かかりつけ機関から計画策定病院へ 共同診療計画書、私のカルテ ４．かかりつけ機関での診療・検査等について ①診療時期について 日々の診療：２週間から１か月に１度 計画策定病院への通院（６か月毎）、観察期間５年 ②診療・検査等について ・問診・視触診 ③投薬について 副作用：適宜、投薬の中止・再開 ５．バリアンスと対処法
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私のカルテ 山形県 地域連携クリティカルパス nyu：Ver お名前 .
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あなたを支える 地域連携クリティカルパスのご案内 地域連携の図 「地域連携」とは、患者様を中心に地域の医療機関と
あなたを支える 地域連携クリティカルパスのご案内 日々の診察 患者様 かかりつけ医 （連携病院） がん診療連携病院 外来主治医 私のカルテ 地域の医療機関 節目の診察 介護、看護、服薬の情報 連携の総合的な情報 連携コーディネーター 地域連携の図 「地域連携」とは、患者様を中心に地域の医療機関と 情報交換を行い、より良い医療と安全を提供する仕組みです。
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私のカルテは、 私のカルテには １．地域連携クリティカルパスの説明書 ２．わたしの情報 ３．具体的に決定した連携先医療機関の一覧と連絡先
自分の身体の状態を2人の医師に知らせるために活用します。 がん診療連携拠点病院とかかりつけ医を受診するとき持参して下さい。 私のカルテには １．地域連携クリティカルパスの説明書 ２．わたしの情報 ３．具体的に決定した連携先医療機関の一覧と連絡先 ４．知っておきたい私の診療情報 ５．共同診療計画表 ６．ホルモン療法、副作用、注意事項の説明書 ７．自己チェックシート ８．患者さん用メモ 等が、閉じられています。 あなたも地域連携クリティカルパスを活用して、がん診療連携拠点病院と近くの病院・診療所の2人の医師に診てもらいましょう。
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退院後の診療と 地域連携クリティカルパスについて
退院後の診療と 地域連携クリティカルパスについて 山形県がん診療連携拠点病院では、地域連携診療計画書（地域連携クリティカルパス）を用いて地域の病院や診療所と、同じ医療方針で安全で質の高い医療を提供したいと考えています。 「地域連携クリティカルパス」では、患者さまを中心に、医師・看護師・薬剤師など関係するすべての医療者が、検査結果や診療の方針を知ったうえで、協力体制を作ります。 患者さまには「私のカルテ」（患者さま用の携帯ノート）を利用していただきます。 ■具体的な地域医療連携■ 治療開始後の落ち着いた時点 (およそ退院１－６ヶ月後) から、かかりつけ医（地域の病院、診療所）が日々の診察 (２週間から１ヶ月に１度) と、投薬(処方)を担当し、当院が節目 (６ヶ月ごと) の診察・検査を行います。 病状が変った時や、副作用が強い時などに備え、夜間休日にも安心できるような連携の体制を作ります。
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■「地域連携診療計画書（地域連携クリティカルパス）」の利点■
「地域連携診療計画書（地域連携クリティカルパス）」にもとづくことは、患者さまの主治医が複数になると考えることができます。異常の早期発見や、きめ細かな対応が望めます。 病院や診療所の混雑が解消される効果も望めるでしょう。地域連携診療計画書を利用することで、患者さまやご家族のお話を、もっと、お聞きできるようになるものと考えています。 私たちは、地域連携診療計画書が患者さまの療養生活や診療の方針に合っているかどうかを吟味し、利用する方が良いと考えた場合にお勧めします。 患者さまやご家族と十分ご相談しながら、運用をすすめます。途中で中止することもかまいません。以上についてご不明な点や心配があれば、いつでもご相談ください。 平成 年 月 日 説明医師 印
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わたしの情報 記載日 年 月 日 氏名 （生年月日 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日） 住所 電話 アレルギー歴 あり・なし （ ）
わたしの情報 記載日 年 月 日 氏名 （生年月日 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日） 住所 電話 （緊急連絡先電話番号） 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ 血液型 型 アレルギー歴 あり・なし （ ） くすりの副作用情報 くすり 症状 いつ頃 （ ） （ ） （ ） 今までにかかった病気 その他 □アレルギー性疾患（ ） □心臓の病気（ ） □腎臓の病気（ ） □肝臓の病気（ ） □消化器の病気（ ） □その他（ ）
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決定した医療機関の一覧
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知っておきたい私の診療情報 （医療関係者が記入、共同記録） ID 氏名： 性別 Ｍ・ Ｆ 年齢 . 診断：
最近の入院 （ 年 月 日 から 年 月 日） （ 年 月 日 から 年 月 日） 今までの治療経過（主な手術、化学療法、放射線療法治療歴など）
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乳がんの内分泌療法（ホルモン療法）について
乳がんの中には、女性ホルモン（エストロゲン）の働きでがん細胞が増殖 する「ホルモン感受性乳がん」があり、全体の６～７割を占めています。 このような乳がんに対しては、エストロゲンの作用を抑える内分泌療法 （ホルモン療法）が有効です。 内分泌療法は、比較的副作用が少なく、術後に長期間治療を続けることで、 乳がんの再発を予防する効果が期待できます。 適応になるのは、がん細胞に女性ホルモンを感知するエストロゲン受容体（ER)やプロゲステロン受容体（PgR）が一定量以上ある場合です。 内分泌療法で使われる薬と種類は？ エストロゲンの働きを抑える抗エストロゲン剤：（毎日内服） エストロゲンの産生を抑えるアロマターゼ阻害剤：（毎日内服）（閉経後の人） 女性ホルモンを作る指令を抑えるLH-RHアゴニスト製剤： （４週または１２週に１回皮下注射）（閉経前の人）
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内分泌療法の副作用は？ 日常生活で注意することは？ ホットフラッシュ（ほてり、のぼせ）、動悸
性器出血、膣分泌物の増加、膣の乾燥、膣炎、静脈血栓 関節痛、骨密度の低下、頭痛、不安、睡眠障害 つらい症状や気になる症状がある場合は、遠慮せず、医療スタッフに 相談してください。 日常生活で注意することは？ 他に薬を服用している人は、必ず主治医に伝えてください。 市販薬を服用する場合は、服用前に医師の確認が必要です。 食事のバランスを考えて、カルシウムを十分に摂りましょう。 適度な運動を行い、日光にも当たるようにしましょう。 飲酒はほどほどに、喫煙はやめましょう。 性生活はこれまで通り大丈夫ですが、タモキシフェン服用中は 避妊が必要です。
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ご不明な点やご心配な点があればいつでも ご相談ください。
○○○○病院の連絡先 8：30～17：15 がん相談支援・情報センター （直通番号） 17：15～8：30 夜間当直（代表番号）
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私のカルテ 山形県 地域連携クリティカルパス hai:Ver.22.7 お名前 . 67
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はじめに この手帳は、手術や治療を施行した病院と地域のかかりつけ医が協力し、あなたの治療経過を共有し，共同診療体制を築き上げる「治療計画表」のことです。病院とかかりつけ医が協力して、あなたの治療を行います。 この『連携パス』を活用することで、治療病院と地域のかかりつけ医とが協力し、 患者さんの視点に立った安心で質の高い医療を提供する体制を構築することを目指しています。また、患者さんにとっても長い待ち時間や通院時間の短縮などの負担軽減や、ご自身の治療計画や経過の把握、かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消といったメリットにもつながります。 病状が落ち着いているときの投薬や日常の診療はかかりつけ医が行い、専門的な治療や定期的な検査は治療病院が行いますので、ちょっとしたケガや日常の相談は、まずかかりつけ医にご相談ください。必要に応じて治療病院を受診していただきます。 また、緊急を要する場合で休日や夜間等かかりつけ医を受診できない場合は、 治療を行った病院 （℡ ）までご連絡ください。
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退院後の日常生活 手術後におこりやすい症状 社会復帰に向けて
肺を切り取ったための重大なトラブルは多くはありませんが、以下の症状が出る場合があります。 「せき」や「たん」：手術後半年～1年以上、続く場合がある。 息切れ：歩行時のほか、安静時にも出る。肺が減ることが原因。 痛み：傷の痛みの他、傷より前方の胸に重苦しい感じが残る。 これらの症状の多くは、一定の期間がすぎると生じにくくなります。 社会復帰に向けて 退院後はなるべく早く、手術前の状態にもどりましょう。 それが体力維持のコツです。 （年齢、体力、社会的状況、仕事、術式などで個人差はあります。）
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退院後もこれだけは忘れずに！ 定期的な診察や検査に行きましょう 術後補助化学療法について 術後5年を目処に、定期的な診察や検査を行います。
術後5年を目処に、定期的な診察や検査を行います。 診察や検査の間隔は、手術後の状態によって違いますから、 医師の指示通り、決められた日に診察や検査を受けるよう にしてください。なお、定期検査は肺がんを対象としているものです。他の病気をカバーするものではありません。 術後補助化学療法について 手術によりがんを切除できても、リンパ節転移があった場合に、再発率が高くなることが知られています。このような場合、手術を行った後に化学療法を行うことで、再発を予防するあるいは再発までの期間を延長できることがわかっています。 このような治療を、術後補助化学療法といい、飲み薬をつかう事があります。 注射による術後補助化学療法が必要な場合は、別途お話があります。
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退院後もこれだけは忘れずに！ 指示された薬は忘れずに服用しましょう 悩んでいるのはあなただけではありません
病院で処方された薬は、手術後の状態を安定させるためや手術の治療効果を高めるために必要なものです。薬を服用するように医師から指示された場合には、指示された通りに忘れずに正しく服用しましょう。 副作用がある場合には、医師に申し出てください。 悩んでいるのはあなただけではありません あなたが安心して治療や検査を続けていくためには、家族とともに医師や看護師さんとのコミュニケーションをよくし、一緒にこの病気と闘っていく気持ちが大切です。 まだまだ不安や悩みがあると思いますが、あなたと同じ 経験をされた患者さんはたくさんいらっしゃいます。そして、その多くの方が、病気を克服し、充実した人生を送っていることを忘れないでください。決して自分のからに閉じこもってしまわないように、明るく、希望を持って前進し、病気をしてかえって良かったと思われるような建設的な生活を送ってください。
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診療情報
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診察・検査予定表：肺がん 手書きで、追加の検査を お願いすることがあります ◎は手術病院で行います。 ○はかかりつけの医療機関で行います。
手術日 １ヶ月 ３ヶ月 ６ヶ月 ９ヶ月 １年 １年 ３ヶ月 １年 ６ヶ月 １年 ９ヶ月 ２年 ２年 ３ヶ月 ２年 ６ヶ月 ２年 ９ヶ月 ３年 ３年 ３ヶ月 ３年 ６ヶ月 ３年 ９ヶ月 ４年 ４年 ３ヶ月 ４年 ６ヶ月 ４年 ９ヶ月 ５年 / / / 診察 腫瘍マーカー （ ） ◎ ○ レントゲン ○ 胸腹部ＣＴ ● 脳ＣＴ・ＭＲＩ 投薬 その他 １ （ ） その他 ２ （ ） 手書きで、追加の検査を お願いすることがあります ◎は手術病院で行います。 ○はかかりつけの医療機関で行います。 ●はどちらも選択可能です。 73
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診療の記録 （１年後） 身体の状態（下記の症状が持続した場合に印をして下さい。） 受診予定日 年 月 日 受診日 年 月 日 □採血
受診予定日 年 月 日 受診日 年 月 日 身体の状態（下記の症状が持続した場合に印をして下さい。） □食欲の低下 □睡眠不足 □せき □頭痛 □たん □むくみ □吐き気 □めまい □嘔吐 □倦怠感 □発熱 □ふらつき □発疹 □体の痛み □その他 （ ） □採血 □胸部レントゲン □胸腹部CT □その他の検査 臨床所見 □異常あり □異常なし 検査結果 CEA:_______ ng/ml その他のマーカー：_______ コメント（結果貼付欄） 74
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診療の記録 （５年後） 身体の状態（下記の症状が持続した場合に印をして下さい。） 受診予定日 年 月 日 受診日 年 月 日 □採血
受診予定日 年 月 日 受診日 年 月 日 身体の状態（下記の症状が持続した場合に印をして下さい。） □食欲の低下 □睡眠不足 □せき □頭痛 □たん □むくみ □吐き気 □めまい □嘔吐 □倦怠感 □発熱 □ふらつき □発疹 □体の痛み □その他 （ ） □採血 □胸部レントゲン □胸腹部CT □その他の検査 臨床所見 □異常あり □異常なし 検査結果 CEA:_______ ng/ml その他のマーカー：_______ コメント（結果貼付欄） 75
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各部署の連絡先 手術（治療）病院 ○○○○○病院 TEL: ○○○○-○○-○○○○ 診療担当科：○○○○○外科 担当医： 山形太郎
手術（治療）病院 ○○○○○病院 TEL: ○○○○-○○-○○○○ 診療担当科：○○○○○外科 担当医： 山形太郎 かかりつけ医療機関 ○○○○○クリニック TEL: 診療担当科： 担当医： かかりつけ医療機関 かかりつけ薬局
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私のカルテ 山形県 地域連携クリティカルパス お名前 . i:Ver
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共同診療計画 StageⅠA 早期胃がん 退院 3ヵ月 6ヶ月 9ヶ月 1年 ○ ◎ 問診・診察 検査 ①採血 (血液・生化）
手術病院 かかりつけ 機関 退院 3ヵ月 6ヶ月 9ヶ月 1年 / / 問診・診察 ○ 検査 ①採血 (血液・生化） 腫瘍マーカー CEA、 CA19-9 ビタミンB12(胃全摘症例） ②胸腹部ＣＴ and/or 腹部超音波 ③上部消化管内視鏡 ◎ 共同診療計画 StageⅠA 早期胃がん 気になる症状があった場合は、該当する時間帯に記入してください。例：＜－－悪心－－＞ ＞ 気になる症状があった場合は、該当する時間帯に記入してください。例：＜－－悪心－－＞ ＞ 気になる症状があった場合は、該当する時間帯に記入してください。例：＜－－悪心－－＞ ＞ 気になる症状があった場合は、該当する時間帯に記入してください。例：＜－－悪心－－＞ ＞ 気になる症状があった場合は、該当する時間帯に記入してください。－－＞ ＞ ◎手術病院またはかかりつけ機関のどちらかで施行
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共同診療計画 StageⅠA 早期胃がん 2年 3年 4年 5年 ○ ◎ 機関 1年3ヶ月 1年6ヶ月 1年9ヶ月 2年6ヶ月 3年6ヶ月
かかりつけ 手術病院 機関 1年3ヶ月 1年6ヶ月 1年9ヶ月 2年 2年6ヶ月 3年 3年6ヶ月 4年 4年6ヶ月 5年 / / ○ ◎
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診察・検査予定表：胃がん 手術日： 年 月 日 ●は手術病院で行います。 ○はかかりつけ機関で行います。
手術日： 年 月 日 ●は手術病院で行います。 ○はかかりつけ機関で行います。 ◎は手術病院またはかかりつけ機関のどちらかで行います。
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私のカルテ 山形県 地域連携クリティカルパス dai:Ver お名前 .
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診察・検査予定表：結腸がん・直腸S状部がん
手術日：20 年 月 日 ●は手術病院で行います。 ○はかかりつけの医療機関で行います。 △はステージI,IIでは省略しても良いです。
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診察・検査予定表：直腸がん 手術日：20 年 月 日 ●は手術病院で行います。 ○はかかりつけの医療機関で行います。
手術日：20 年 月 日 ●は手術病院で行います。 ○はかかりつけの医療機関で行います。 △はステージI,IIでは省略しても良いです。
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私のカルテ 山形県 地域連携クリティカルパス kan:Ver お名前 .
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診察・検査予定表：肝臓がん 治療日：20 年 月 日 手術病院をがん診療拠点病院にしました． かかりつけの医療機関はホームドクター
治療日：20 年 月 日 手術病院をがん診療拠点病院にしました． かかりつけの医療機関はホームドクター ●はがん診療拠点病院で行います。 ○はホームドクターで行います。 ※再発のない限り、上記スケジュールを継続します。
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パス逸脱（事由 ） 平成 年 月 日 医療機関用 共同診療計画表 （肝がん） 患者情報 【退院時の状態】 (退院日 年 月 日）
医療機関用 共同診療計画表 （肝がん） かかりつけ機関： 主治医： （電話： ） 保険薬局： 薬剤師： （電話： ） 患者情報 かかりつけ医 がん診療拠点病院 カルテ番号 退院後 １ヶ月 ２ヶ月 ３ヶ月 ４ヶ月 ５ヶ月 ６ヶ月 ふりがな 受診月日 月 日 患者氏名 様 男 ・ 女 検 査 □血算・ＰＴ・肝機能 （ＮＨ３・ビリルビン） 生年月日 年 月 日 □ＡＦＰ・ＰＩＶＫＡ－Ⅱ 山形県がん診療連携協議会 地域連携パス □腹部ＵＳ・ＣＴ（ＭＲＩ） 投 薬 □投薬 がん診療 拠点病院： 主治医 （電話： ） 注射(点滴） □注射(点滴） 【退院時の状態】 (退院日 年 月 日） 今回の肝がんの状態 最大径 ｃｍ ７ヶ月 ８ヶ月 ９ヶ月 １０ヶ月 １１ヶ月 １ 年 個 数 個 脈管侵襲 （ 有 ・ 無 ） 肝外転移 Sｔａｇｅ （ Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ-Ａ ・ Ⅳ－Ｂ） 今回の肝がんの治療 治療日 2009年 月 日 手術 RFA TAE その他 1年１ヶ月 1年２ヶ月 1年３ヶ月 1年４ヶ月 1年５ヶ月 1年６ヶ月 ＡＬＴ Ａｌｂ Ｔ－Ｂｉｌ ＰＴ ＮＨ３ ＡＦＰ ＡＦＰ－Ｌ３ ＰＩＶＫＡ－Ⅱ ＨＢｓ抗原 ( ＋ ・ － ） ＨＣＶ抗体 投 薬 1年７ヶ月 1年８ヶ月 1年９ヶ月 1年１０ヶ月 1年１１ヶ月 ２ 年 診療情報提供書に記載しています。 指 導 日常生活指導 ( 済 ・ 未済 ） 服薬指導 栄養指導 ※ 再発のない限り、上記スケジュールを継続します。 備 考 検尿は必要時に実施をお願いします H 版 パス逸脱（事由 ） 平成 年 月 日
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今後の予定 計画策定病院でがんパス説明会を開催 １１月１１日(木）18：30～山大医学部付属病院にて 県医師会主催生涯教育講座
１１月１１日(木）18：30～山大医学部付属病院にて 他随時開催予定 県医師会主催生涯教育講座 １１月２４日(水） 鶴岡市医師会館 １１月２５日（木） 山形市ホテルメトロポリタン
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