褥瘡ケアⅢ あすか山訪問看護ステーション　　 瀧井　望.

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1 褥瘡ケアⅢ あすか山訪問看護ステーション　　 瀧井　望

2 はじめに ＃在宅褥瘡は必ず減らせる 　　我が国における褥瘡対策は日本褥瘡学会の設立やそ の後の行政の対応が奏功し医療施設においては世界に 類をみないほど、その有病率は激減した。しかし在宅療養 者の褥瘡有病率はいまだ5.45％（2010年調査）と高く、 皮下組織や筋肉に至る深い褥瘡は後を絶たない。 日本褥瘡学会では医療施設の有病率を減少させた実績を 基に、在宅医療にも病院と同様に人材育成とネットワーク の構築、予防機器の導入、ガイドライン等の策定による褥 瘡対策の標準化を図ることができれば、褥瘡は必ず減ら せると確信し2005年より在宅褥瘡予防管理対策委員会 を設置し活動を継続している　　　　　　　　　真田弘美 　　　　　　　　　引用文献　在宅褥瘡予防治療ガイドブック 2006年の調査有病率が大学病院では1.46一般病院2.24　2010年1.94　　2.94と上昇　訪問看護では2006年8.32　2010年5.45と減少している

3 日本における最近の褥瘡対策へのとりくみ 医療施設 2002年 褥瘡対策未実施減算一日につき5点 2004年 褥瘡患者管理加算 20点
　日本における最近の褥瘡対策へのとりくみ 医療施設 2002年　褥瘡対策未実施減算一日につき5点 2004年　褥瘡患者管理加算　20点 　　　　　　　　重度褥瘡報告義務化 2006年　褥瘡ハイリスクケア加算500点 2014年　在宅患者訪問褥瘡管理指導料750点 　　　　　　　　褥瘡ハイリスクケア加算改正250点 褥瘡対策を行わない病院はすべての入院患者の基本入院料を毎日5点減算されるという厳しい施策　条件は医師と看護師からなる褥瘡対策チーム、診療計画書、体圧分散マットレスを活用するこれを機に医師や経営者の褥瘡に対する関心が深まった その後減算から加算に転じ、この時には褥瘡対策には専任の看護師をおくこととされた。事故報告書の義務により、褥瘡管理はまさに病院の医療の質を問われる指標となり、他職種連携が実現 ハイリスクケア加算は急性期病院において褥瘡管理者ＷＯＣが高リスクの予防管理を行ったときに一回の入院につき500点が加算。日本で初めて看護技術に診療報酬がつくという画期的な施策　　医師看護師管理栄養士の3者が患者宅に訪問しケアを開始すると3か月に一回750点算定できる訪問看護師も関与する

4 訪問看護 2009年 特別管理加算の対象に重度の褥瘡追加 2012年 褥瘡ケア等の専門性の高い看護師による訪
2009年　特別管理加算の対象に重度の褥瘡追加 2012年　褥瘡ケア等の専門性の高い看護師による訪 　　　　　　 問看護の評価（12,850円／月） 週4以上の訪問看護が可能患者の要件緩和 　　　　　　　 長時間訪問看護加算の新設 　　　　　　　 外泊（１泊2日以上）の訪問看護の新設 　　　　　　　 在宅の創傷被覆材の保険算定要件見直し 2014年　訪問看護管理療養費の算定要件に褥瘡に関す 　　　　　　る危険因子の評価や、創の評価、看護計画 　　　　　　を作成・実施・評価を行うことが追加され、 　　　　　　7月1日現在にて、実施状況報告書を提出する 　　　　　　こととなった 気管カニューレ重度の褥瘡は特指も月2回出してもらえるというものできました。特掲診療料の施設基準　退院後特別な管理を要すル患者として、この中に真皮を超える褥瘡の状態の患者が含まれている 週4日以上の訪問可能90分以上の加算が週一回を限度に可能前は2時間以上からだった外泊の訪問看護について入院中一回に限り算定可能 入院中に在宅での療養上必要な説明指導を保険医や看護師と共同して行ったうえで文書で情報提供した場合において算定 12年前に病院で取り組んだことを在宅でも同じようにやってみようということが始まってきている

5 あすか山訪問看護ステーションにおける 褥瘡患者の実態
あすか山訪問看護ステーションにおける 　　　　　　　　　　　褥瘡患者の実態　 ・有病率 ：　7.6％　 ・年齢　　：10代５％、50～60代24％、70～80代52％ 　　　　　　　90代19％　 ・要介護度１～３：5％、要介護度４～５（医療保険含）95％ ・部位：　仙骨部・尾骨部40％　その他60％ ・深達度：　ステージⅠ～Ⅱ65％、ステージⅢ以上 　　　　　　　35％ ・訪問看護開始時褥瘡保有者：55％ ・ターミナル期：25％　 　　　　　　　　　平成26年2月（1か月）利用者数262人 ２２％

6 褥瘡対策に関する看護計画書 作成方法、計画例

7 褥瘡の有無 「現在なし」の選択をした時は、「過去なし」か「あり」か をチェック、ありの場合は部位を選択
「現在あり」の選択をした時は、部位を選択し、さらに、 訪問看護開始時にはすでに褥瘡ができていた場合、 開始時の褥瘡の深さと、現在の褥瘡の深さをチェック する。また、訪問看護利用中に褥瘡が発生した場合、 褥瘡発生日を記入し、発見時の深さと、現在の深さを 選択する 多発褥瘡については最も深い褥瘡について記載する

8 日常生活自立度ランクＢ以上を評価 その他危険因子評価、できない、ありが一つでもある 場合に褥瘡の状態の評価チェック、看護計画立案をする
危険因子の評価 　日常生活自立度ランクＢ以上を評価 　その他危険因子評価、できない、ありが一つでもある 場合に褥瘡の状態の評価チェック、看護計画立案をする

9 日常生活自立度 要介護３以上の人

10 基本的動作能力 ベッド上とイス上で患者をアセスメントする
自力体位変換とは自力で身体の向きを変えることを 指す。本人の意思を問うものではなく、実際にできて いるか否かを評価する。 座位姿勢の保持とは、特に姿勢が崩れたりせず座れ ることを指す。 座位時の除圧とは自分で姿勢を変えることができるこ とを指す。 得手体位（自分の好みの体位）があり、その姿勢を ずっととりやすい場合も自力体位変換、できないとす る。

11 病的骨突出 仙骨部の場合左の 図で軽度以上 体圧測定４０ｍｍｈｇ 以上
その他骨突出（尾骨、 坐骨結節、大転子、 腸骨稜）円背が外観 上明らか

12 関節拘縮 四肢の関節可動域に制限があることを指す 　関節可動制限とは関節の屈曲拘縮、伸展 　拘縮、変形などをいう

13 栄養状態低下 血液検査データがある場合、Ａｌｂ3.0ｇ/ｄｌ未 満またはＴＰ6.0/ｄｌ未満 自分で食事を摂らない。
必要なカロリーを摂取していない。 著名な体重減少　通常時体重74％以下高度 75～85％中等度　85～90％軽度 浮腫や貧血（Ｈｂ11.0ｇ/ｄｌ以下）がある

14 皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁） 多量の汗をかく 臀部皮膚が尿で濡れている時間がある 便が臀部皮膚に付いている時間がある
上記のどれか一つでも該当すれば、皮膚湿潤 ありとなる

15 浮腫 浮腫とは褥瘡局所以外の部分で皮下組織内 に組織間液が異常に貯留した状態をさす。 下腿前面頸骨部、足背、背部などで指の圧 痕が残るか確認

16 褥瘡の状態の評価 ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ Ｄｅｐｔｈ 深さ Ｅｘｕｄａｔｅ 滲出液 Ｓｉｚｅ 大きさ Ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ/Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 炎症/感染 Ｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎ ｔｉｓｓｕｅ 肉芽組織 Ｎｅｃｒｏｔｉｃ tｉｓｓｕｅ 壊死組織 Ｐｏｃｋｅｔ ポケット Ｒａｔｉｎｇ 採点

17 DESIGN-Rとは 軽度はアルファベットの小文字、重度はアル ファベットの大文字で表す。
日本褥瘡学会が２００８年に公表したもので、２００２年 に開発されたＤＥＳＩＧＮツールを複数患者の褥瘡が比 較できるように改良されたものである。 軽度はアルファベットの小文字、重度はアル ファベットの大文字で表す。 深さ（Ｄ）は勘定に入れず、E~Pまでの６項目を 点数化し、０～６６点の合計点を計算する。重 症度が高いほど高得点となり、治療に伴い点数 が減少すれば、改善傾向を示す。

18 深さ（Ｄepth） 褥瘡内の最も深いところで判定 持続する発赤とは
　　指押し法-発赤部分を指で3秒押し、指を離したとき 白くなる時は反応性充血（真皮深層の微小血管の拡張） で褥瘡ではない。指を離しても赤い時は血管の破綻によ り赤血球が漏出しており、不可逆的な阻血障害に陥った 状態で、褥瘡である。 　　ガラス板圧迫法-現在はプラスチック板を用いること が多い。透明の定規などでも代用できる。

19 真皮までの損傷とは表 皮がはがれ皮膚にごく 浅いくぼみが見られる 状態、面積が広いと毛 穴が見える
皮下組織までの損傷は 脂肪組織に達する深さ 皮下組織を超える損傷 は筋膜、腱、骨膜など に達するもの 皮膚の厚さは1.5～4ｍｍ　真皮までだと毛根周囲に表皮基底細胞が残っていて、表皮が再生する。皮下組織以下だと肉芽が増生し瘢痕化

20 滲出液（Ｅxudate） 褥瘡周囲の皮膚に浸軟が見られる場合、滲出液が多 いと思われる。
一日一回ガーゼを変えているが、ガーゼが乾いてい る部位がないようなときは多量となる。 滲出液を多量に吸収する創傷被覆材を使用した場合 の状態ではなく、ガーゼ相当の被覆材で交換したとし たら、一日何回のガーゼ交換が必要かで考える。

21 大きさ（Ｓize） 皮膚損傷部の一番長いa(cm)とこれに直交する最大 径ｂ（ｃｍ）を掛け合わせたものa×bを数値とする。面 積とは異なる。
ポケットを含まない創面、正面から見て見える創面の 大きさ 患者は同じ体位で測定者は同じ部位で測定する

22 炎症/感染（Ｉnflammation/Ｉnfection）
排膿がある場合は細菌培養も考慮する エコーやＣＴも感染の判定に有用

23 肉芽組織（Ｇranulation tissue）
良性の肉芽とはきれいな赤色で、適度な湿潤環境が 保たれている 壊死組織が除かれていても、白色調や、暗赤色で あったり、水っぽく浮腫状であったり、大きな粒状で あったりするのは不良肉芽とする 不良肉芽がなかなか改善しないときは湿潤環境が 整っていなかったり、褥瘡内に再度圧やずれが生じて いたり、クリティカルコロナイゼーション（限界保菌状 態）の状態の可能性がある

24 壊死組織（Ｎecrotic tissue）
壊死組織の色（黄色、黒色）だけで判断するのではな く、柔らかさや、硬さも観察する。 色が黄色や白っぽくても、筋膜や、腱の壊死で硬く固 着しているものは固く厚い密着した壊死組織ありとな る。

25 ポケット（Ｐocket） ポケットも最大径cとそ れに直交する最大径b を掛け合わせｃ×ｂ、そ れから、褥瘡創面サイ ズa×bを引いた値の あてはまるサイズのと ころにチェック ポケットの測定をすると きは攝子や綿棒などで 傷つけないよう注意 Ｐライト

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27 看護計画

28 圧迫、ズレ力の排除 ベッド上 適切な体圧分散寝具を使用し、同一体位時 間が続かないように、定期的に体位変換を行 う
体位変換スケジュールを計画 自動体位変換付きエアマットレスの導入 仙骨部、大転子部の褥瘡発生を予防するた め、30度側臥位を安楽にポジショニングをし て行う。 踵部を下腿全体に枕などを挿入し除圧する

29 体動で枕がずれてしまう場合は踵用の除圧用具、 または、尿パッドなどを用い手作りの踵や踝の除圧 用具を使用する
頭部挙上時はベッドの屈曲部位と大転子を合わせ、 ベッドの下肢側を先に挙げ、ベッドの頭側を挙げる。 その後背抜き、足抜きを行う 頭部挙上は30度までにとどめる、または可能であ れば、端座位を取らせるか、椅子へ移動する。 マットレスの底付き減少が起こっていないか確認す る 円背の場合、浮き上がっている背中からしっかり大 きなクッションで全面的に支え、頭部の体重もきちん とクッションにかかるよう、子枕などを敷きこむ。

30 下肢の屈曲拘縮がある場合は大腿部や下腿 それぞれで体重を受けるようにクッションを使 用する
仙骨部が突出している場合、両方の臀筋の かわりになるようなクッションを敷きこむ 仙骨部が突出している場合、柔らかいタオル ケットなどで筒状のクッションを作り、Ｕ字にあ て、仙骨部を除圧する ポジショニング後、摩擦を取るグローブ（ビ ニール袋でも代用）でクッションや寝具と接し ている皮膚表面を軽くこするように移動させ る

31 ベッド上で上方移動などするときはトランス ファーシート（大きなビニールのごみ袋でも代 用可）などを用い、摩擦抵抗を減少させる
体圧測定を行い、定期的評価をする。本人や 家族への意識づけにも効果がある 　　　仰臥位時は４０ｍｍｈｇ以下 　　　座位時は70ｍｍｈｇ以下　　　　　　　 ・尿パッドを重ねすぎないよう指導 ・シーツは張り過ぎない ・摩擦力排除として骨突出部にポリウレタンフイ ルムを使用する

32 圧迫、ズレ力の排除 イス上 座位は坐骨部に高い圧がかかるため、体圧 分散用具は必ず利用する。 ＊ウレタン＝特に姿勢に問題がない患者、全
　 般の患者 ＊エア＝体重が重い患者で自力でプッシュアッ プができ、マットレスの圧調整が可能な患者 ＊ジェル＝痩せが著名な患者 高リスク患者には厚み10ｃｍ程度のもの

33 90度姿勢（股関節、膝関節、足関節）が保持できるよ うに体位を整える
車椅子生活者は15分おきにプッシュアップを行う 自力で除圧行為ができない場合は介助者が1時間お きに姿勢を取り直す 他職種と連携し、機能や生活状況に合わせ、体格に あった車いすの種類を選択する 腰背部にクッションを使用すると骨盤が前傾しやすく 尾骨や仙骨の圧が減少し、体幹の保持もしやすい アームレストに腕の体重が十分に乗らない場合はクッ ションを使用するとよい

34 スキンケア 浮腫 皮膚の清潔保持は優しく行う 皮膚乾燥を予防するため、保湿外用剤を用 いる ヒルドイド、ウレパールなど
スキンケア　浮腫 皮膚の清潔保持は優しく行う 皮膚乾燥を予防するため、保湿外用剤を用 いる　ヒルドイド、ウレパールなど 外傷予防のため、医療用テープの使用は最 小限とする 医療用テープを使用する場合、低刺激のもの を選択。テープ貼付部に皮膚被膜剤を噴霧 肌の露出を少なくする 環境調整として暖房使用時に加湿を行う

35 スキンケア 多汗 シーツは吸水性、熱放散性が高いものを選 択 発汗時は速やかに皮膚の清潔を図り、寝衣 を交換する
スキンケア　多汗 シーツは吸水性、熱放散性が高いものを選 択 発汗時は速やかに皮膚の清潔を図り、寝衣 を交換する 多汗の原因には感染症等消耗性の疾患が 考えられるので、全身状態に注意を払い主治 医に報告する

36 スキンケア 尿・便失禁 皮膚洗浄後に排泄物が付着する範囲の皮膚に撥 水性皮膚保護材を用いる リモイスバリア、ワセリン、オイルなど
スキンケア　尿・便失禁 皮膚洗浄後に排泄物が付着する範囲の皮膚に撥 水性皮膚保護材を用いる 　　リモイスバリア、ワセリン、オイルなど 排泄物の水分吸収が良いパッド、またはパッドへの 吸収を促進するポリエステル繊維綿を用いる 仙骨部へ尿が回らないよう、尿パッドをジャバラ折 にして、尿道口から肛門にあてる 下痢の原因のアセスメントを行い、排便コントロール 洗浄剤を使用するのは一日一回 便失禁が持続する場合はストーマ用皮膚保護材を 使用する（アルカリ性を中和させる効果）

37 栄養状態改善 体重測定,ＢＭＩ測定 体重（ｋｇ）÷身長（ｍ）×2 18.5未満痩せすぎ 栄養アセスメントにＳＧＡあるいはＭＮＡを用 いる
体重測定,ＢＭＩ測定　 　　　　　体重（ｋｇ）÷身長（ｍ）×2　　 　　　　　18.5未満痩せすぎ 栄養アセスメントにＳＧＡあるいはＭＮＡを用 いる 3日分の食事摂取内容を記入してもらい、摂 取エネルギーを大まかに把握 ＳＧＡ（主観的包括的評価）低栄養状態をスクリーニングするのに優れた栄養評価法　ＭＮＡは高齢者の栄養管理に適している

38 低栄養と脱水の有無を評価 栄養危機状態での対応は、一刻も早く、まず５００ｍｌ 維持輸液の点滴が必要である 一日の水分量と摂取エネルギーを1000ｍｌ、 900kcal以上に心がける 脱水の予防には水分、糖分、塩分の補給が必要 褥瘡保有者は食欲不振、嚥下障害を伴うこともあり、 医師に相談した上で、歯科医、ＳＴ等に嚥下評価をし てもらい、安全な栄養ケアを始める 食欲の回復、家族の負担を軽減（経腸栄養も含め）を した食支援が栄養改善に繋がる

39 リハビリテーション 関節拘縮を予防するために他動運動を行う ＰＴ、ＯＴに訪問を依頼し、適切な他動運動の指導をう ける
関節拘縮がある場合、体圧分散寝具に加えて、接触 面積を増やし、体圧の分散と姿勢の安定、緊張緩和 を図るために、一人一人の状態に応じて適切にピ ローを用いる（ポジショニング） 尖足を予防するために布団の重みの対策をする 離床、ＡＤＬの拡大を目指す 関節拘縮の最大原因である不動に対して関節の各運動方向における可動範囲を確認するとともに、維持増大を図るようにする。他動運動時に皮膚を伸張氏、皮膚同士が密着するのを防ぎ、皮膚の柔軟性を維持する

40 　おわりに　　　　　　　　　　平成26年4月22日　　　　 今年度の診療報酬改正で、訪問看護ステーションに おいて、訪問看護療養費の算定要件に、日常生活 が低い利用者につき、褥瘡に関する危険因子の評 価を行い、創の評価、看護計画を作成実施評価を 行うことが義務付けられ、7月1日に実施状況報告 書を提出しなければならなくなりました。 制度上求められたから実施するというのではなく、 あすか山訪問看護ステーションとしては、全ての利 用者に対して、しっかりと褥瘡対策管理を行い、在 宅療養者が褥瘡で苦しむことがなくなること（予防） を目指して頑張っていかなければならないと思いま す。