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EVALUATION OF SHOCK おおまかな考え方について
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Obstructive Shock Hypovolemic Shock Cardiogenic Shock
もし４つ言えないか、５つ以上思い浮かんでしまう人は ショックについてほぼ何も知らないと思って間違いありません Obstructive Shock Hypovolemic Shock Cardiogenic Shock Distributive Shock
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Shock の考え方 １．まず病態で分ける Pathophysiology ２．次に原因を探す Etiology
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Obstructive Shock の Etiology ３つ？
Cardiac Tamponade Tension Pneumothorax (massive)Pulmonary Embolism ほかにもあるけど知らなくていい Sever Constrictive Pericarditis Sever Pulmonary Hypertension (Eisenmenger)
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Etiology of Hypovolemic Shock
Hemorrhagic Shock Trauma・GI Bleeding・Intraperitoneal hemorrhage Dehydration Poor intake・Massive Discherge・Internal Fluid Sift
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Etiology of Cardiogenic Shock
・Hypokinesis MI・Cardiomyopathy・Myocarditis・Trauma ・Mechanical Valvular disease・LR-Shunt・Free wall rupture・Trauma ・Arrhythmias VT etc
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Etiology of Distributive Shock
Septic Shock Anaphylactic Shock Neulogenic Shock Vasovagal・Spinal etc
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そもそも SHOCK とは？ Circulatory shock is a process in which blood flow and oxygen delivery to tissues are disturbed. (The Washington Manual of Medical Therapeutics) Shock is a clinical syndrome. (HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE) 数字ではない！！
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Stage of Shock BP(mmHg) PreShock Shock Death Time 血圧が低下してから気付くのでは遅い！
Endorgan dysfuntion Death 血圧が低下してから気付くのでは遅い！ Time そうなる前に脈拍数と脈圧は変化している
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Stage of Shock PreShock Sock Endorgan dysfunction S PE Exm.
Sever PreShock Sock Endorgan dysfunction S 安静時無症状 気分不良 悪心嘔吐 痙攣 意識混濁 昏睡 PE 皮膚の湿潤 末梢冷感 脈やや弱い 呼吸やや早い 冷や汗 末梢冷感著明 脈微弱 呼吸努力様 Mottling 末梢脈触れず 呼吸浅くなる Exm. ふだんより血圧低下 脈拍数若干上昇 脈圧低下 sBP<90mmHg 頻脈 sBP<50mmHg 徐脈
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ショックを診たら・・・ １．まず呼吸を確認し酸素マスク ２．18Gで輸液ラインを２本確保し ３．モニター類を装着しつつ
４．Shock の Evaluation を行う 決して無視しないでください。
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Shock の Evaluation Obstructive Cardiogenic Hypovolemic Distributive
経静脈の怒張 あり なし 肺雑音を伴う呼吸不全 末梢の冷感 なし あり あり なし Obstructive Cardiogenic Hypovolemic Distributive これは１例。みなさんは自身のアルゴリズムを作ってください
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Shock の治療 騒いで人を集める！！！ 決して１人でこそこそ治療を始めないこと！！ 各論はまたにしましょう。
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と思ったけどちょっとだけやりましょう。
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ショックを診たら・・・ 必ず最初に（ちらっとでも） Obstructive でないか考える。 Tension Pneumothorax
Cardiac Tanponade Massive PE
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これはどのような状態ですか？ 緊張性気胸！！！
縦隔が左にシフトし、心陰影の右第２弓が消失して傍脊椎線（paravertebral line）が見えている。 緊張性気胸！！！
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この患者がもしショックだったら どうしますか？
・鎖骨中線第２肋間に18Gのエラスター針を刺す。（個人的には３〜４本刺してます） ・「シュー」という周囲に響くほどの脱気音は聞こえないので耳を近づけて脱気を確認する。 ・その後落ち着いて Chest tube を挿入する
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緊張性気胸の治療の原則 診断は Clinical Diagnosis!!! 視診・触診・聴診・打診 頸部：経静脈怒張・皮下気腫・気管変位
胸部：患側胸の持続的挙上・皮下気腫・患側の呼吸音減弱・打診にて鼓音 以上にて診断したら即治療！ レントゲンは待たない！！ 誤診してよい。 （Under diagnosis は死につながる。Over diagnosis は身体的負担を強いるが死にはつながらない。勇気をもって脱気しよう。あまりにハズレが多いなら医者が向いてないだけだ。）
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気胸のリスクがある患者群 このような患者さんが挿管後急変したら必ず緊張性気胸を疑う。 胸部外傷 鎖骨下穿刺後
慢性肺疾患の急性増悪時（喘息／COPD） 新生児
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これはどういう状態ですか？ ある処置後にこうなりました 肺野の血管影透過性亢進 心タンポナーデ！！ 心陰影左３弓の凸出
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心タンポナーデは・・・ 急性期はベックの３徴はそろう方が希！ 疑ったらエコーで確認！！ 経皮心嚢穿刺は意外に難しい！
すぐに経験ある医師を呼ぶこと！
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手術後の患者さんが突然呼吸困難になり挿管されました。レントゲンをとると・・
これは？！ PE!!! 肺野の血管陰影消失
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このときの造影ＣＴ 右：右肺動脈に塞栓を認める 左：造影ＣＴ早期相にて肝静脈への逆流（RA圧上昇を意味する）を認める
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Acute PEと思ったら・・ 即循環器コール 重症〜心停止では PCPS！！！ PE 〜心停止は心マ無効？
（と言われているが、強くマッサージして詰まった血塊を壊せとの指摘もある） 軽症では血栓溶解が奏功するかも・・ DVTの検索 Heparinization、 IVC filter
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Hypovolemic Shockでは・・
細胞外液輸液（500~1000mlを Volus で） 血圧が低いからといって・・DOA を使ってはいけません。 Hypo の原因とくに出血性ショックで無いかを考慮！！
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出血性ショックと思ったら LR or NS を急速輸液（初期輸液量の目安は 20ml/kg）ただし入れ過ぎは厳禁：取り返しのつかない Coagulopathy（凝固障害）につながる危険あり 採血と同時に輸血のオーダー 赤血球M.A.P. 10~20 単位 輸血は型合わせのみで運ばせる（クロスマッチは後回しでよい：こういった緊急時の施行法は事前に施設での取り決めを！一応麻酔科学会からの提案はある） 補液は2〜３ℓを限界とし、可及的に輸血を開始 早急に止血処置を行う。
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Distributive Shock では・・
Volume の反応悪い・意外に末梢温かい・比較的徐脈・・のとき疑う・・・ 直前に薬・何か食べた・ハチに刺された・・・Anaphylaxis よく分からないが重症そう・・皮膚にMottling、意識障害、黄疸、アシドーシス・・・Sepsis
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Septic shock と思ったら・・ ・なんとしても Focus を探す！！！
・血培２セット、その他疑わしい培養を全て提出したのち ・１時間以内に推奨される抗菌薬をスタート （3rd / 4th セフェム＋アミノグリコシド／カルバペネム？） ・なんとしても Focus を探す！！！ ・循環管理については Early goal-directed therapy が標準
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Anapylaxic Shock では・・・
ボスミン（Epinphrine ）IM 成人では 0.3〜0.5 mg 小児では 0.01mg/kg 重度ショック or CPA なら IV？ しかし、くれぐれも IV が原因のときに、同じラインからプッシュしないように！！
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Cardiogenic Shock では・・・
即循環器コール！ 殆どは CHF 人工換気考慮 PA Catheter は必要に応じて Inotropic + Vasodilater 1st line Inotrops・・・DOA Vaital が落ち着けば Vasodilative Inotrops (DOB / PDEi など)が開始できる
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