「データーの見かた・読みかた」 〜ちょっと苦手をやっつけろ！〜 尿試験紙法を中心に

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1 「データーの見かた・読みかた」 〜ちょっと苦手をやっつけろ！〜 尿試験紙法を中心に
独立行政法人　国立病院機構 嬉野医療センター　臨床検査科 中島　哲也　白石幸恵 平成２５年１０月２7日（日）佐賀県医療センター 好生館　多目的ホール

2 はじめに 尿定性検査は日常診療や学校健診および集団検診など広く用いられている。また、近年特定健診などでも尿蛋白・糖などが採用されている。
2004年に「蛋白・ブドウ糖・潜血」に（1＋）についての定性表示の統一化が図られた。 近年蛋白濃度とクレアチニン比の補正により偽陽性・陰性の軽減化や1日蛋白量の推測などができるようになった。

3 試験紙の概要 簡単で迅速性も兼ね緊急・ルーチン検査にも適用できる優れた検査法の一つである。
病的反応と生理的反応と物理的反応が混在し今一歩臨床には再現性・正確性・特異性に欠ける点は免れない。

4 試験紙の取り扱い方 よく攪拌し、遠心処理していない室温保存の尿で、採取後２時間以内の尿を用いる 試験紙は尿中に浸した後、手早く引き上げる
試験紙の端を採尿器の縁に軽く当てながら移動させて過剰の尿を取り除くか、吸収濾紙上に試験紙の端をおいて吸収除去する メーカーが指定する時間を測定する 試験紙を試験項目に相当する比色部分に隣接させ、肉眼で判定する 検査項目ごとの感度、特異性、阻害物質については熟知しておく 特に吸湿に非常に弱い項目は糖、潜血、亜硝酸塩、ケトン体などで偽陽性を示すことが多い

5 試験紙の影響の要因 １）着色尿 ２）pHの影響 ３）薬剤 薬剤による着色尿の影響 試験紙へのかぶりによる影響 薬剤による化学的干渉の影響
　　薬剤による着色尿の影響 　　試験紙へのかぶりによる影響 　　薬剤による化学的干渉の影響 　　偽陽性・陰性、異常発色 ４）細菌 ５）手技 ６）その他（見落とし・見逃し） 影響の要因には、着色や薬剤による外部因子によるもと、技師個人の物理的要因が大きな要因と考えられる。 物理的要因には、技師の経験不足や自動化により、影響を推測できないことなどがあげられる 現在、技師で尿に浸して機器の 技師間差が大きい

6 相互干渉の影響 蛋白 ｐH 酸性側 糖 潜血 高値 白血球 ウロビリノーゲン 低値 比重 ケトン体 影響を与える項目 影響を受ける項目
影響の受け方 蛋白 ｐH 酸性側 糖 潜血 高値 白血球 ウロビリノーゲン 低値 比重 ケトン体

7 用手法の注意点 着色（高度血尿・ビリルビン尿）などでは試験紙全体の影響を考える 異常発色は必ず気を配る
試験紙に浸す時間やタイミングおよび判定時間は納書に準ずる 着色尿でないときの異常発色に気をつける データー値が低いのに、発色が強い？

8 時に薬物量療法または治療薬などの強アルカリ性薬剤
pH 尿のｐHが8．0以上、あるいは4．5以下なることは生理的にはない 適切な化学的検査を行うための対応策を決める重要な情報源の一つ 代謝性アシドーシスにもかかわらずアルカリ尿を呈する疾患は腎尿細管アシドーシスの特徴 結石形成歴のある患者の尿のｐHの監視など 色調の判定には個人差がある 食事中及び食後においては、消化を助けるため胃は酸を分泌する。その分だけ酸度が低い尿、すなわちアルカリ性尿になるのである。この現象は「アルカリ潮」と知られている。 時に薬物量療法または治療薬などの強アルカリ性薬剤

9 尿蛋白質 １）蛋白誤差法ではpH指示薬を使用しているためpH８以上のアルカリ尿で偽陽性になることが多い。試験紙のクエン酸緩衝能を超えるような場合におこる。（試験紙を尿に浸すとpH３になるよう調整されているため、尿に浸す時間が長かったり、高度のアルカリ尿の場合、試験紙部分のpH３が保てなくなる） ２）高比重尿でも偽陽性になることがある。これは高比重尿は高濃度の塩類を含むことが多くそれが、pHのクエン酸緩衝能を上回ることによるもの。

10 蛋白 感度領域（±）の信頼性が低い 試験紙の中で最も偽陽性（アルカリ尿、高度緩衝尿、着色尿）が多い項目である
尿の濃縮度の影響（偽陰性・偽陽性）が大いに左右される項目である ここが一番偽陽性が多い 最も、偽陽性が多い範囲で正常人でも仕事ちゅうなど水分摂取が少ないときなど多く見受けられる 感度領域（±）の信頼性が低い

11 尿蛋白質の確認法 スルホサリチル酸法（感度5〜10mg/dl）
　２０％スルホサリチル酸溶液を用い試験管２本に酸性透明な尿を各３mlづつとり、一方の試験管にスルホサリチル酸液を１滴ずつ滴下し、他方の試験管を対照として、黒色の背景で白濁を生ずるかを検査する。（ー）は７〜８滴加えても混濁が起こらない。 アルカリ性尿のときは、尿５mlに３％酢酸１〜２滴加えて弱酸性にしてから検査する 蛋白以外にムチン、酢酸体、アルブモーゼ、尿酸などによっても陽性を呈する

12 尿クレアチン補正の意義 尿中蛋白やアルブミン濃度は濃縮や希釈によって異なる 尿中クレアチン濃度での補正が必要
２０mg/Lの極端に低い尿中アルブミン濃度は正常と考えられるので、高感度アルブミン試験紙が陽性を示すからいって、必ずしもすべてが病的状態を意味している 訳ではない。 尿中クレアチン濃度での補正が必要 クレアチニンは筋肉中に存在するクレアチンの終末代謝産物で尿中の排出されるクレアチニンの絶対量水分や食餌に関係なくほぼ一定である

13 クレアチン補正の意義 蛋白/クレアチン比により尿の濃縮や希釈の 影響が無く腎疾患のスクリーニングが可能 尿の濃縮による偽陽性の減少 尿の希釈による偽陰性の減少 蛋白/クレアチン比により１日蛋白量の推定が 可能

14 『潜血』 『尿ブドウ糖』 腎疾患・尿路疾患・全身性疾患 食餌性糖尿・持続性一過性糖尿・糖尿病・二次性糖尿・腎性糖尿 偽陽性
　腎疾患・尿路疾患・全身性疾患 　偽陽性 　　相互干渉・高度の蛋白および細菌尿 　偽陰性 　　高比重尿・高タンパク尿・アスコルビン酸・亜硝酸塩の存在 『尿ブドウ糖』 　　食餌性糖尿・持続性一過性糖尿・糖尿病・二次性糖尿・腎性糖尿 　偽陽性 　　相互干渉 　偽陰性 　　高比重尿・アスコルビン酸 糖尿病でグルコースを十分に利用できないとき、あるいは食餌中に十分量のグルコースを摂取できないことによってもケトン尿となる。 糖尿病患者では、大量のグルコース尿中に漏れ出るが、飢餓状態では排出されない。結果としてまれにしか見れないが、低濃度のグルコース尿を含んでいるケトン尿は臨床的に意義がある

15 潜血反応と沈渣赤血球の剥離 陰性 陽性 尿潜血反応 尿沈渣赤血球 尿が古い、高・低比重尿、
ヘモグロビン尿、ミオグロビン尿、過酸化水素の混入、細菌の増殖、高度蛋白尿・細菌尿、精液の多量混入、見落とし 試験紙の劣化、高比重尿、アスコルビン酸含有尿、尿の攪拌の不十分、多量の粘液成分混入、誤認 尿中赤血球の病的増加 尿沈渣赤血球 アスコルビン酸の干渉を受けやすい 血尿はしばしば濁ったような不透明感。ヘモグロビン尿は透明。 ヘモグロビン尿は→桃色・赤色・または褐色。血漿は溶血、　ミオグロビン尿は褐色（多色性）、血漿は正常

16 白血球反応と沈渣白血球の剥離 陰性 陽性 尿白血球反応 尿沈渣白血球 崩壊した白血球の存在（尿が古い、高アルカリ性尿）、見落とし
試験紙の劣化、高比重尿、着色尿、高蛋白尿、抗生物質、エステラーゼを持たない白血球の増加、誤認 尿中白血球の病的増加（膿尿あり） 尿沈渣白血球 膣分泌物が尿試料の混入した場合、白血球エステラーゼ反応はたびたび偽陽性となる 500mg/dl以上の蛋白、300mg/Lあるいはそれ以上に有意に増加したグルコース、及び高比重尿が白血球エステラーゼ反応の測定感度を低下させ、偽陰性をもたらし得る 細菌や白血球が有するペルオキシダーゼによって潜血反応が偽陽性なる 精子が多量に混入した場合もジアミンオキシダーゼによって偽陽性なる

17 亜硝酸塩と沈渣白血球の剥離 陰性 陽性 尿白血球反応 亜硝酸塩
高比重尿・細菌尿の放置・膀胱貯留の短い尿、嘔吐・飢餓・硝酸塩の少ない食事、無昌性塩類 崩壊顆粒成分の誤認 薬物、白血球の見落とし、 亜硝酸塩 無症候性細菌患者を発見するための検査 亜硝酸塩還元能を有する感染性微生物であること、微生物の排除を目的した尿の排出間隔が４時間以上あること、検出可能となる量の硝酸塩を含む食餌が摂取される必要がある 尿路感染症に見られる症状が頻尿だと検出困難

18 『亜硝酸塩』 『白血球』 亜硝酸塩の存在 偽陽性 細菌繁殖 偽陰性 貯留時間の短い尿・亜硝 酸塩能のない菌
　亜硝酸塩の存在 　偽陽性 　　細菌繁殖 　偽陰性 　　貯留時間の短い尿・亜硝　　酸塩能のない菌 『白血球』 　　上部尿路感染・下部尿路感　　　　　染・全身性疾患 　　偽陽性 　　　外陰部の汚れ・ホルムア　ルデヒドの混入 　偽陰性 　　高タンパク尿・高比重尿　

19 注意点 硝酸塩還元能を有する感染性微生物であることで、尿排尿間隔が４時間以上あること 検出可能となる量の硝酸塩を含む食餌が摂取される必要がる
白血球反応 　硝酸塩反応 一般的に大腸菌、プロテウス属、エンテロバクター属、 　クレブシエラ属など ・膣分泌物が試料に混入した場　合、白血球エステラーゼ反応はたびたび偽陽性となる ・高濃度の蛋白、糖および高比重尿が感度を低下させ、偽陰性結果をもたらすことがある 硝酸塩還元能を有する感染性微生物であることで、尿排尿間隔が４時間以上あること 検出可能となる量の硝酸塩を含む食餌が摂取される必要がる 結果として、亜硝酸塩と白血球エステラーゼ検査は無症候性細菌尿患者を発見するための検査法である

20 ビリルビンの光に対する感受性は温度によって異なる
『ビリルビン』 　各種黄疸 偽陽性 　　薬剤 　偽陰性 　　放置検体・薬剤 『ケトン体』 　糖質利用障害 　糖質摂取障害 　偽陽性 　　薬剤 　偽陰性 Ⅰ型糖尿病患者にとって、尿中ケトン体の検出はその病態を監視するための重要な手段であり、また、その後の対応にとって有効な指標となる。ケトン体尿はインスリン分泌不全の早期診断マーカーである ケトン体測定に対して偽陽性反応を示す薬剤がいくつかある。最も注目すべきものは遊離のSH基を有する化合物である 陰性をもたらす第1の理由は、尿試料の採取方法や取り扱い方に問題がある。尿試料中のアセトンは室温放置で容易に気化すること、またアセト酢酸は混入した細菌によって分解されるので、迅速に検査するか、冷蔵庫に保存しなければならない ビリルビンの光に対する感受性は温度によって異なる。すなわち、室温では感受性は上昇するが、低温または冷蔵庫保存では低下する 尿中ケトン体検査時には注意する ビリルビンの光に対する感受性は温度によって異なる

21 尿中ビリルビン １）薬剤の代謝産物が着色する場合 尿の色調がビリルビン試験紙の陽性の呈色 を隠蔽するため、判定不能
　尿の色調がビリルビン試験紙の陽性の呈色　　　　を隠蔽するため、判定不能 ・２）試験紙成分と反応して試験紙の呈色に影響を与える場合 　　一般にジアゾニウム塩がフェノール類、芳香族アミンなどの電子供与記を持った芳香感環と反応してアゾ化合物を生じるため。 Harrison法、Gmelin法、Rosin法などがある。また市販としてイクテスト（ジアゾ法）などがある その他、沈渣を鏡検し細胞への色素沈着や尿細管上皮細胞などの確認など（手間はかかる） 色調に関係なく偽陽性が時々みられる

22 ビリルビンの確認法 １）イクトテスト錠剤法 　尿ビリルビンをマットに吸着させてのち、錠剤　を上に置いて水を加えると炭酸ガスを発生して、その中のジアゾ反応試薬との混合が起こり、これがマットに流下して呈色する。 【酸化法】 硝酸・亜硝酸（Gmelin）、ヨウ素、トリクロロ酢酸

23 ビリルビン偽陽性 薬剤： オスラック、ハイペン
消炎・鎮痛薬として処方される。ボルタレンなどに比べ比較的胃腸障害が少ないため全科にわたり処方されている。 当院では、整形外科、リウマチ内科等で頻繁に遭遇する。

24 尿中アセトン体 １）薬剤の代謝産物による着色尿のため試験紙の判定が困難 ２）薬剤が試薬成分と反応して呈色する 試験紙が強酸性や強アルカリ性に緩衝されていることにより。pHの変動で着色する薬剤が影響をあたえる場合 試験紙の反応系に関わる試薬成分と反応して影響を及ぼす場合 Lange法、Rothera法など確認試験としあるが、簡便法としては煮沸法（直火で３分間、または沸騰浴中１５分間加熱し、冷却後再検査する。

25 ケトン体偽陽性反応 一般名：ブシラミン 商品名：リマシル （慢性関節リュウマチなど） 尿に浸すと直後に発色しその後退色することがある。
　（慢性関節リュウマチなど） 尿に浸すと直後に発色しその後退色することがある。 某試験紙を使うと、発色直後でピンク色（普通は青紫色でゆっくりと反応するが、まれにアセトン体が多いと速攻性のものもある）呈してその後退色していく場合がある 抗リウマチ薬、関節リウマチの免疫異常を正常に近づけることにより、炎症症状を緩和する効果がある。しかし効果が得られるまである程度の期間を要する遅効性の薬なので 服薬期間が長いと思われる。 その他：キネダック 　投与患者尿は、色調が独特な黄褐色呈するが、この尿はアルカリ性下では赤褐色になり、、したがってアルカリ性下で反応するケトン体試験紙の反応部において黄褐色に尿が赤褐色 に変色し、試験紙に色がかぶり偽陽性となる。糖尿病患者に処方される薬剤で、糖尿病ケトアシドーシスと誤ることがあるので注意が必要

26 黄疸の鑑別 溶血性黄疸 生成過剰 － ４＋ ２＋ 肝細胞性黄疸 排泄障害 ３＋または変動 ＋ 摂取障害 ３＋ 変動 １＋ 種類 発生機序
尿中 血中 ビリルビン ウロビリノーゲン 直接ビリルビン 間接ビリルビン 溶血性黄疸 生成過剰 － ４＋ ２＋ 肝細胞性黄疸 排泄障害 ３＋または変動 ＋ 完全閉塞性黄疸 不完全閉塞性黄疸 摂取障害 ３＋ 変動 １＋

27 定性検査の見方・考え方 比重→ 高か低 PH→ 酸か中かアルカリ 蛋白→ （−）か低濃度か高濃度 糖→ （−）か高濃度
比重→　　　　　　　　高か低 PH→　　　　　　　　　酸か中かアルカリ 蛋白→　　　　　　　　（−）か低濃度か高濃度 糖→　　　　　　　　　 （−）か高濃度 ウロビリノゲン→　　正常か高いか 潜血反応→　　　　　（−）か陽性か高度濃度陽性 白血球反応→　　　 （−）か陽性 亜硝酸塩反応→　　（−）か陽性 定性と鏡検とのコラボレーションによって正確さが増す

28 まとめ 定性検査においては、生理的変動も加味され、最も偽陽性・陰性が影響をうけることで仕方がないものと一部把握されているが、補助検査の導入など取り入れ、誤報告防止に努めなければならない。 これからは現代病などの特定健診などにも必要とされているので、技師個人のスキルアップ（臨床病理学的な把握など）し報告しなければならない。　 個人の意識の向上

29 赤血球と円柱の判定について

30 円柱の過程 硝子円柱 3個以上で細胞円柱 2000ではろう様過程のものはろう様円柱 だが、2010では混合円柱で表現する
ろう様円柱+顆粒円柱 ろう様円柱（切れ込み状） ろう様円柱（ねじれ状）

31 ロウ様円柱 細胞成分円柱 脂肪円柱 以外と細胞成分が含んでいるものは判定しやす。

32 ロウ(イクラ状)ろう様円柱 脂肪円柱（OFB1個でも） 大食円柱（マクロファージ） 上皮円柱
まれに、小球を集めておしつぶしたようなイクラ状の円柱で、ろう様円柱に含まれる

33 混合円柱 顆粒成分は顆粒状 以前は移行型はろう様円柱 顆粒円柱とろう様円柱 以前は移行型はろう様円柱 顆粒円柱とろう様円柱
顆粒成分は微細顆粒状

34 ろう様円柱 イクラ状 ねじれ状 ろう円柱はろうような均質不透明な円柱である。典型的なものは円柱の両端が角張っており、内側に鋭い切れ込みを認める場合がある。 硝子円柱との鑑別は、ろう円柱は基質が厚く、円柱周辺が明瞭なことから鑑別する。この違いは強拡大より弱拡大で明瞭に観察される。 切れ込み状

35 大食細胞円柱 無染色において、生細胞では灰白色から灰白色調を呈し、細胞表面構造は綿菓子状で、辺縁構造は不明瞭な鋸歯状を示す。死細胞では黄色調を呈し、円形、類円形を示すことが多い。S染色での染色性は、生細胞では不良であり、死細胞では細胞質が青紫色から濃赤紫色調の染め出されることが一般的である。また、円柱内で大食細胞が３個以上の脂肪顆粒を含有している場合は卵円形脂肪体とみなし、脂肪円柱に分類する。大食細胞円柱は活動性のネフローゼ症候群、高度の尿細管障害、腎不全、骨髄腫腎などで認められる。

36 マクロファージ円柱

37 フィブリン円柱 フィブリン円柱は線維質成分が詰まった円柱である。一般的に線維質成分はS染色で不染性を示す。S染色で淡いピンク色や青色の染るものも認められるため、判定には十分注意する。S染色に対してまったくの不染性ではなく、ほとんど染まらない円柱、あるいは染色不良な円柱といえる。判定困難な場合アザン染色を行い確認する。繊維質成分はアザン染色で赤染する。フィブリン円柱は、高度な蛋白尿を伴った糖尿病性腎症などでみられることが多い

38 １）まずは尿の色、混濁、粘稠度は必ず確認 ２）臨床状態と会わない時は偽陽性．陰性を考える ３）確認検査を施行
最後に １）まずは尿の色、混濁、粘稠度は必ず確認 ２）臨床状態と会わない時は偽陽性．陰性を考える ３）確認検査を施行