画像検査申込書（診療情報提供書） 予約日 依頼者 患者氏名 様 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 施設名 ふ り が な 平成 年 月 日 住所 電話番号 （ ） 予約日 依頼者 患者氏名 様 科 担当医 ＡＭ・ＰＭ 時 分 CT撮影 ＋ インプラント解析依頼 ＣＴ撮影依頼 ①撮影部位 □片顎（上顎・下顎） □両顎 ①撮影部位 □片顎（上顎・下顎） □両顎 ②インプラント術施行予定位置（○印をお付け下さい） ②インプラント術施行予定位置（○印をお付け下さい） 右側 左側 右側 左側 上顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 上顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 下顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 下顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ③解析希望部位 □インプラント予定位置のみ □フルマウス ③ステントの有無 □ステントあり □ステントなし ④ステントの有無 □ステントあり □ステントなし ※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします ※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします ⑤臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい ④臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい ⑥画像出力（ご希望の出力方法をいくつでもお選び下さい） ⑤撮影方法と画像出力方法をご指定して下さい □半切フィルム出力 （無料） ■撮影方法 ■画像出力方法 □Ａ４紙プリント （無料） □マテリアライズデンタルジャパン（シムプラント） □解析会社へネットワーク転送 □ＤＩＣＯＭデータ 《ＣＤ－Ｒ》 □ＩＧＳ □貴院へ（ＣＤ－Ｒ） □10ＤＲ □その他（ご記入下さい） □ｊｐｅｇデータ 《ＣＤ－Ｒ》 □ｉＣＡＴ □日本メディカルマテリアル（ＪＭＭ） □その他（ご記入下さい） ⑦お支払い方法を指定して下さい ⑥お支払い方法を指定して下さい □検査終了時、患者様へ直接ご請求 □検査終了時、患者様へ直接ご請求 □貴院へご請求（月末締め翌月払い） □貴院へご請求（月末締め翌月払い）
宇都宮セントラルクリニック Diagnostic Image Center 国道 新４号線 看板 看板 １２１号線（宇都宮環状線） 看板 老人福祉センター ことぶき会館 屋板町 清掃工場 看板 看板 上三川街道 報徳 自動車学校 砂田街道 国道 新４号線 宇都宮 セントラルクリニック セブン イレブン １２１号線（宇都宮環状線） サンクス 看板 看板 FKD インターパーク Diagnostic Image Center 宇都宮セントラルクリニック 〒321-0112 栃木県宇都宮市屋板町５６１－３ TEL：028-657-7300 FAX：028-657-7301 URL：http://www.ucc.or.jp E-MAIL：master@ucc.or.jp