ワクチンまちがい 防止マニュアル2014 予防接種外来での 事故予防 2011/09/28　＠三島 2011/10/05　＠沼津 2011/11/18　＠御殿場 2011/11/24　＠袋井 2012/03/27　＠掛川 2012/08/06　＠袋井 2012/11/29　＠仙台 2013/06/20　＠森 2013/10/28　＠福島 2014/08/31　＠大阪 静岡県健康福祉部ゆるキャラ ちゃっぴー 静岡県熱海保健所 後藤 幹生

自己紹介 昭和39年(1964年) 大阪府 箕面(みのお)市 生まれ 平成元年(1989年) 京都大学医学部卒 同小児科学教室入局 昭和39年(1964年) 大阪府 箕面(みのお)市 生まれ 平成元年(1989年) 京都大学医学部卒　同小児科学教室入局 小倉記念病院小児科 平成 2年(1990年) 京都大学医学部付属病院小児科 平成 3年(1991年) 静岡県立総合病院小児科 平成 7年(1995年) NTT九州病院アレルギー科 平成 9年(1997年) 市立島田市民病院小児科 平成14年(2002年) 市立岸和田市民病院小児科 平成23年(2011年) 静岡県東部健康福祉センター(保健所) 平成24年(2012年) 静岡県富士健康福祉センター(保健所) 平成26年(2014年) 静岡県熱海健康福祉センター(保健所) 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

中区 浜北区 浜松市 東区 富士宮市 清水区 沼津市 西区 南区 北区 葵区 伊東市 島田市 熱海市 三島市 駿河区 天竜区 御前崎市 牧之原市 御殿場市 富士市 藤枝市 焼津市 磐田市 掛川市 下田市 裾野市 清水町 湖西市 袋井市 静岡市 伊豆市 長泉町 河津町 菊川市 南伊豆町 東伊豆町 西伊豆町 川根本町 伊豆の国市 森町 小山町 吉田町 函南町 松崎町 静岡県と富士保健所、熱海保健所 長野県 神奈川県 富士山 山梨県 熱海 保健所 富士 保健所 愛知県 駿河湾 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

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本日のお話 １.わが国の予防接種の最近の動向 ２.予防接種まちがいの実情 ３.予防接種まちがい防止の実際 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

最初のお話 １.わが国の予防接種の最近の動向 ２.予防接種まちがいの実情 ３.予防接種まちがい防止の実際 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

１.その子が感染症にかかるのをふせぐ。 ＝個人防衛(防疫) ２.社会に感染症が流行するのをふせぐ。 ＝集団(社会)防衛(防疫) 予防接種の目的 １.その子が感染症にかかるのをふせぐ。 　　＝個人防衛(防疫) ２.社会に感染症が流行するのをふせぐ。 　　＝集団(社会)防衛(防疫) ⇒諸事情で予防接種ができない子ども達(人々)も、 感染症にかからずに済む社会を実現する。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

日本は予防接種の発展途上国 予防接種名 米国 ドイツ 日本(2012年度末) 三種混合(DPT) 定期 定期 定期 予防接種名 　 　　 米国 　 ドイツ 日本(2012年度末) 三種混合(DPT) 　　 定期 定期 定期 麻疹 　　 定期(MMR) 定期(MMR) 定期(MR) 風疹 　　 定期(MMR) 定期(MMR) 定期(MR) ポリオ 定期(不活化) 定期(不活化) 定期(不活化) インフルエンザ菌b型 定期 　 定期 任意(公費) 小児肺炎球菌 　　 定期 　 定期 任意(公費) ヒトパピローマウイルス 定期 　 定期 任意(公費) おたふくかぜ 定期(MMR) 定期(MMR) 任意 水痘 　　 定期 　 定期 任意 インフルエンザ 　　 定期 65歳以上は公費　新型,65歳以上は公費 ロタウイルス 定期 　 任意 任意 Ｂ型肝炎 定期 　 定期 リスク者は公費 Ａ型肝炎 　　 定期 　 任意 任意 髄膜炎菌 　　 定期 　 定期 非実施 ＢＣＧ 　　リスク者のみ　　リスク者のみ 定期 日本脳炎 　　 非実施 非実施 定期 2013年 より定期 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

2013年4月の予防接種法の改正 予防接種名 2013年４月 2012年度 ４種混合 定期Ａ類 定期１類 予防接種名 　 　　　　2013年４月　2012年度 ４種混合 定期Ａ類 定期１類 麻疹 　　 定期Ａ類(MR) 定期１類(MR) 風疹 　　 定期Ａ類(MR) 定期１類(MR) 不活化単独ポリオ 　　 定期Ａ類 定期１類 インフルエンザ菌b型 定期Ａ類 任意(公費) 小児肺炎球菌 定期Ａ類 任意(公費) ヒトパピローマウイルス 定期Ａ類 任意(公費) おたふくかぜ 任意 任意 水痘 任意 任意 インフルエンザ 高齢者は定期Ｂ類 新型,65歳以上は公費ロタウイルス 任意 任意 Ｂ型肝炎 リスク者は公費 リスク者は公費 Ａ型肝炎 任意 任意 ＢＣＧ 定期Ａ類 定期１類 日本脳炎 定期Ａ類 定期１類 2013年6月14日～ 積極的勧奨の差控え 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

予防接種法の一部を改正する法律案に対する附帯決議 １.水痘、おたふくかぜ、成人用肺炎球菌、Ｂ型肝炎 のワクチンを定期接種の対象とすることについて検 討し、平成25年(2013年)度末までに結論を得ること。 ２.ロタウイルスのワクチンについては、定期接種の 対象とすること等について早期に結論を得るよう検 討すること。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

2014年10月の予防接種法施行令等の改正 予防接種名 2014年10月 2013年４月 ４種混合 定期Ａ類 定期Ａ類 予防接種名 　 　　　2014年10月 2013年４月 ４種混合 定期Ａ類 定期Ａ類 麻疹 　　 定期Ａ類(MR) 定期Ａ類(MR) 風疹 　　 定期Ａ類(MR) 定期Ａ類(MR) 不活化単独ポリオ 　　 定期Ａ類 定期Ａ類 インフルエンザ菌b型 定期Ａ類 定期Ａ類 小児肺炎球菌 定期Ａ類 定期Ａ類 成人用肺炎球菌 定期Ｂ類 任意 ヒトパピローマウイルス 定期Ａ類 定期Ａ類 おたふくかぜ 任意 任意 水痘 定期Ａ類 任意 インフルエンザ 高齢者は定期Ｂ類 高齢者は定期Ｂ類 ロタウイルス 任意 任意 B型肝炎 リスク者は公費 リスク者は公費 A型肝炎 任意 任意 ＢＣＧ 定期Ａ類 定期Ａ類 日本脳炎 定期Ａ類 定期Ａ類 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 　残りのおたふくかぜ、Ｂ型肝炎、ロタウイルス のワクチンを定期接種の対象とすることについて は、引き続き検討。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

「予防接種に関する基本的な計画」 (2014年3月28日 厚生労働省告示第121号) 第二の四 医療関係者の役割 (2014年3月28日　厚生労働省告示第121号) 第二の四　医療関係者の役割 　医療関係者は、下記を努める必要がある。 １.適正かつ効率的な予防接種の実施及び医学的管理 ２.入念な予診 ３.接種事故の防止 ４.被接種者及びその保護者へのワクチンの有効性　　 及び安全性等に関する情報提供 ５.予防接種の安全性の向上のための副反応報告制度 の円滑な運用 ６.予防接種の有効性の評価に資する感染症発生動向 調査の実施への協力 ７.ワクチンの最新知見の習得 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

[2012年６月１日、不活化ポリオワクチン導入に関する質疑応答にて] 同時接種に関する厚生労働省の見解 　同時接種は、医師が特に必要と認めた場合に行うことができる。 　同時接種に用いるワクチンの種類や数は、医師の判断に任せている。 [2012年9月28日、定期接種実施要領] http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/teiki\yobou/07.html [2012年６月１日、不活化ポリオワクチン導入に関する質疑応答にて] http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/polio/dl/topics_20120601-03.pdf 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

[わが国の予防接種の最近の動向]のまとめ １.わが国は、追いつきつつあるが、まだ先進国 の中で定期(公費)予防接種が遅れている。 ２.定期(公費)のワクチンの新規追加、より安全 なワクチンや多価のワクチンへの変更は望まし いことではあるが、移行期にはどうしても混乱 が生じる。 ３.2011年から数年間のワクチン推進期は、接種 まちがい多発の危険期間である。 接種まちがいの傾向と対策が必要 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

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２番目のお話 １.わが国の予防接種の最近の動向 ２.予防接種まちがいの実情 ３.予防接種まちがい防止の実際 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

接種まちがいの及ぼすマイナス影響 １.ムダな接種になることが多い(免疫をつけるのにあまり役立たないし、そのワクチンもムダになる)。 ２.その子のそれ以降の接種スケジュールがくるう。 ３.万一健康被害が起こった場合、救済制度を受けられない場合がある。 ４.まちがい接種を受けた子どもに身体的苦痛が生じ、その保護者とまちがえた医療者に精神的苦痛が生じる。 ５.予防接種に対する不信感や慎重論が高まり、新しいワクチンの導入を妨げたり、既存のワクチンの接種率を低下させたりする。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

接種まちがいによる健康被害の救済 厚生労働省の回答より； 1)定期接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合 　厚生労働省の回答より； 1)定期接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合 ⇒予防接種法で定める救済が適用される 　(予防接種健康被害救済制度) 2)任意接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合 ア)市町の事業として実施しているワクチンの場合 　a)市町が保険に加入している場合 　　　⇒保険による救済が適用される 　b)市町が保険に加入していない場合 　　　⇒保険による救済が適用されない ⇒医薬品副作用被害救済制度も適用されない可能性 　(医薬品医療機器総合機構法) 　　⇒接種した医療機関が保障 イ)市町の事業として実施していないワクチンの場合 　⇒医薬品副作用被害救済制度は適用されない可能性 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

薬剤投与の7 rightsはワクチンにも該当 １. the right patient (正しい接種対象者) ２. the right vaccine or diluent (正しいワクチンと溶解液) ３. the right time (正しい接種年齢・間隔・使用期限) ４. the right dosage (正しい接種用量) ５. the right route, needle length, and technique (正しい接種方法・注射針長・接種手技) ６. the right site (正しい接種部位) ７. the right documentation (母子手帳への正しい記載) ［Pink Book 2012 より、邦訳は後藤］ 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

接種まちがいの種類 １.ワクチンの種類まちがい ２.ワクチンの接種年齢・間隔まちがい ３.ワクチンの接種回数まちがい ４.ワクチンの接種用量まちがい ５.ワクチンの接種方法まちがい ６.まちがってワクチン禁忌者へ接種 ７.まちがって使用期限切れワクチンを接種 ８.まちがった保管方法をしていたワクチンを接種 ９.まちがって空もしくは使用済みの注射器で接種 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

種類のまちがい １.ワクチンの名称が似ているのでまちがえて接種した。 ・｢麻しん｣と｢風しん｣ ・｢麻しん風しん2種混合｣と｢ジフテリア破傷風2種混合｣ ・｢DPT｣と｢DT｣ ・｢13価肺炎球菌｣(小児用)と｢23価肺炎球菌｣(高齢者用) ２.兄弟で別のワクチンを同じ日に接種しに来たので、　 兄と弟をまちがえて逆に接種した。 ３.数種類のワクチンをあらかじめシリンジに吸って用意 している状況で,接種する子どもの順番が入れ替わったた めにまちがえて接種した。 ４.他児の母子手帳・予診票・カルテを医師に渡してしま い,まちがったワクチンを接種した。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

年齢・間隔のまちがい １.4種混合ワクチンは生後3か月から接種だが,　 ヒブ,肺炎球菌ワクチンの生後2か月からと ま ちがえて2か月で接種した。 ２.生ワクチンを接種した後,27日以上の間隔　 をあけずに,別のワクチンを接種した。 ３.不活化ワクチンを接種した後、6日以上の間 隔をあけずに,別のワクチンを接種した。 ４.複数回接種するワクチンで、前回からの適切 な間隔を十分に熟知・確認せずに接種した。 　　 ⇒2014年4月より,間隔の緩和 　　 (上限の撤廃,日本脳炎の下限を1年から6か月に短縮) 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

どれが生ワクチンなのか 覚え方 麻疹(はしか) 風疹(ふうしん) ぉ多福(ムンプス) (経口ポリオ) ◆ 生ワクチン どれが生ワクチンなのか　覚え方 ◆　生ワクチン ＝名前が漢字２文字のワクチン,７種 麻疹(はしか) 　風疹(ふうしん) 水痘(みずぼうそう) 　結核(BCG) ぉ多福(ムンプス) 　(経口ポリオ) ◆注　経口ロタも生ワクチンです。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

回数のまちがい １.過剰接種(規定より多い回数の接種)がほとんど。 ２.母子手帳にまつわる不備で,接種済みのワクチン をまちがって再度接種してしまうことが多い。 　・前回接種時に母子手帳を持参しておらず,接種内　　　 容が記載されていなかった。 　・前回接種の母子手帳記載欄が所定の欄ではなく, 記載を見つけられなかった。 　・前回接種時に他の兄弟の母子手帳に記載されて しまい本人の母子手帳には記載されていなかった。 ３.兄弟入れ違いのまちがい接種でも,上の子に下の子のワクチンを接種すれば過剰接種となる。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

用量のまちがい １.ワクチン接種用量が年齢により異なるとは知ら ずに,まちがった用量を接種した。 ・小学６年生の子に,二種混合(DT)ワクチン0.5ml を 接種した(正しくは0.1ml)。 ・２歳半の児に,日本脳炎ワクチン0.mlを接種した　　　 (正しくは0.25ml)。 ２.年齢により接種用量が異なるワクチンとは知っ ていたが,予約日と接種当日の間に誕生日を迎えて, １歳年齢が増えたのに気づかず,まちがって前の年 齢の用量で接種した。 ・インフルエンザワクチンを３歳になったばかりの 子に,0.25ml接種した(正しくは0.5ml)。 ※ 非生ワクチンでは,年齢によって用量が変わるもの があると覚える。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

方法のまちがい 現在、本邦では以下の４種類の接種方法がある。 １.筋肉注射…ヒトパピローマウイルス(HPV)のみ ２.管針による経皮注射…BCG のみ ３.経口…ロタウイルス,過去の生ポリオ ４.皮下注射…その他全部 方法のまちがいはまれだが、以下の報告の経験あり。 ① HPVワクチンを肩関節腔内に注入した。 ② 接種後1か月たってもBCG 痕の発赤無しの子多数 の施設。→ DVD「目で見るBCG 接種」を視聴を勧奨。 　 日本ビーシージー製造株式会社 カスタマーセンターが無償配布 (電話：03-5395-5590) 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

禁忌者へのまちがい接種 １.発熱…検温せずに接種し,あとで測ったら熱があった。 ２.妊娠していた…本人が隠していた,知らなかった。　 (生ワクチン禁忌) ３.免疫不全状態…先天性免疫不全症 HIV感染者(経口生ポリオ・BCG のみ禁忌) ４.薬剤等…通常量のステロイド剤内服,免疫抑制剤 内服,化学療法中,放射線治療中。 ５.血液製剤…輸血・免疫グロブリン製剤使用後3～6か月以内(ポリオ・BCG をのぞく生ワクチンで禁忌)。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

使用期限切れワクチンのまちがい接種 １.接種する前ではなく,接種したあとにワクチンの 使用期限を確認してしまい,使用期限切れであったこ とが判明した。 ２.まれに注射器(シリンジ)や注射針が使用期限切れ の場合もある。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

ワクチンの保管方法のまちがい接種 ※ 保管方法のまちがいは気がつかないと報告されない。 １.停電や冷蔵庫の故障により,適正な保管温度以上に 上昇してしまったワクチンを接種した。 ２.凍結を避けて保管するべきところを冷凍庫に入れて 凍らせてしまったワクチンを接種した。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

ワクチンの適切な保管方法 ［ビケンワクチンニュース Jan.2014より］ 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

空や使用済み注射器によるまちがい接種 １.ワクチン液を吸い取る前の新しい注射器を袋か ら出しているうちに,ワクチン液を吸った注射器の トレイに混ざってしまい,空の注射器で注射した。 ２.接種使用済みの注射器を,ワクチン液を吸って用意してある注射器を載せるトレイに戻してしまい,他児に使用済みの注射器を再使用して接種した。 ⇒ 針刺し事故と同じ重大な事故となる。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

2011年の全国のまちがい接種 １.1,350市町村が回答(回答率77％)。 ２.医療機関から2,194件のまちがい接種の報告。 ・市町村への報告義務は定期接種ワクチンに関するまちがい。 ・2011年の定期接種ワクチンの接種件数は,約2,500万件。 ⇒ まちがい接種の発生率は,約１万接種に１回？ ３.2,194件中、　約半数が間隔まちがいだが, 種類まちがい　301件（13.7％） 用量まちがい　229件（10.4％） 注射器再使用　 14件（ 0.6％） ［多屋馨子ら 厚生労働省研究班 2014］ 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

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最近の静岡県内のまちがい接種の報告 ◆ 最近２年間は,年齢・間隔,回数のまちがいが多い。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；種類 正しいワクチン 誤ったワクチン 原因 不明(不報告) 日本脳炎 母は兄弟2人を抱きかかえ, 正しいワクチン　誤ったワクチン　　　原因 不明(不報告)　　日本脳炎 母は兄弟2人を抱きかかえ, 医師は兄に接種するワクチン を人の確認不十分で弟に接種 2種混合(DT) 麻疹風疹(MR) 看護師の用意時のまちがいと 医師の接種時の確認不足 なし 　　3種混合(DPT) 上の子は4歳だがMR2期希望 (親のスケジュール知識不足) 不要な接種だが予診を通過 下の子のDPTを上の子に接種 日本脳炎 　　　B型肝炎 トレイに添付する名前ラベルが 姉弟で逆であったが確認されず にそのまま接種された ２種同士 ※ 下線付き斜体字 は昨年度の事例 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；年齢 ワクチン種類 正しい年齢 誤った年齢 原因 ワクチン種類 正しい年齢　誤った年齢　　　原因 4種混合 3か月以上 2か月29日 生後2か月と1日にヒブと 肺炎球菌を開始し,その 4週後にそれらの2回目と 4種混合を予約して,その まま接種された 　(予約時,接種時の確認不足) ヒブ、　 2か月以上 1か月26日 母が予診票に誤った月齢 肺炎球菌　 　 (2か月)を記入したが、 医療機関でチェックされ ず、そのまま接種された 　　　 ※ すべて昨年度の事例 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；間隔 ワクチン種類 正しい間隔 誤った間隔 原因 4種混合、ヒブ、 27日以上 20日間 母子手帳での ワクチン種類 　正しい間隔　誤った間隔　　原因 4種混合、ヒブ、 　27日以上 20日間　　母子手帳での 肺炎球菌 　　BCG 接種日確認不足 4種混合1期3回目 　20日以上 18日間　　母子手帳での 　　前回接種日確認不足 不活化ポリオ1期追加 6か月以上 6日間　　1期追加を1期3回目 と勘違いした 日本脳炎1期追加 　約1年 31日間　　1期2回目から6日以上 　　 あければよいと判断 　　(正しい知識不足) 小児肺炎球菌追加 生後12月以降　11月　開始が2-7月と 　　　　　　　初回終了後60日以上 43日　勘違いした 　　 開始は生後 7月-1歳未満 ※ 下線付き斜体字 は昨年度の事例 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；回数 ワクチン種類 正しい回数 誤った回数 原因 日本脳炎1期 1回 3回 2回目の接種時に間違えて ワクチン種類 正しい回数 誤った回数　　　原因 日本脳炎1期 　　 1回　 3回 2回目の接種時に間違えて 上の子(未接種)の母子手帳を 持参し2回目の接種欄が空欄 なので3回目を予約してしまう 3種混合1期 　　 3回　 6回 3種混合1期3回接種済みだが 母子手帳の確認不足で 4種混合を1期3回接種した ヒブ1期 　　 3回　 3回 生後7月-1歳未満で開始した 肺炎球菌1期 ので1期は2回でよいのだが, 確認不足で3回接種した ヒブ1期 　　 2回　 3回 個別接種で生後7月-1歳未満で 開始して1期2回が済んでいた が,全員通知による集団接種 で3回目接種 ※ 下線付き斜体字 は昨年度の事例 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；用量 ワクチン種類 正しい用量 誤った用量 原因 ワクチン種類　正しい用量　誤った用量　　　原因 日本脳炎 0.25ml 0.5ml　　年齢(1歳10か月)の確認不足 日本脳炎 0.25ml 0.5ml　　年齢(1歳)の確認不足 　(集団接種会場で上の子と人違い) 日本脳炎 0.25ml 0.5ml　　10か月児の接種量の認識不足 予診表に0.5mlしか記載なし (行政の対応にも不備) 2種混合2期 0.1ml 0.5ml　　11歳児の接種量の認識不足 ※ 下線付き斜体字 は昨年度の事例 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；ほか ◆ 使用済みの注射器での接種 ワクチン種類 原因 インフルエンザ 医師がトレイに置いた使用済みの注射器を ◆　使用済みの注射器での接種 ワクチン種類 　　 　　原因 インフルエンザ 医師がトレイに置いた使用済みの注射器を (高齢者) 看護師が未使用の注射器と勘違いして ワクチン液を再度詰めて医師に渡して接種 ◆　ワクチンの期限切れ ワクチン種類 期限切れ後期間 　原因 麻疹風疹(MR)　　　12日　　　　　管理体制の不備、確認不足 ※ 下線付き斜体字 は昨年度の事例 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

接種まちがい防止の具体策を提示 [予防接種まちがいの現状]のまとめ １.接種まちがいの種類で頻度の多いものは、 ・ワクチンの年齢・間隔のまちがい ・ワクチンの回数のまちがい ２.接種まちがいの原因を大別すると、 ・接種を受ける子どもの確認不足 ・ワクチンバイアル・注射器の確認不足 ・母子手帳・予診票の確認不足 …人 …薬物 …経時記録 接種まちがい防止の具体策を提示 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

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ラストのお話 １.わが国の予防接種の最近の動向 ２.予防接種まちがいの実情 ３.予防接種まちがい防止の実際 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

2011年 岸和田市民病院 予防接種外来 １.毎週火曜日14～17時,40～60人,予約制。 2011年　岸和田市民病院　予防接種外来 １.毎週火曜日14～17時,40～60人,予約制。 ２.BCG ,経口ポリオを含めすべてのワクチンに対応。 ３.指導医の監督の下で研修医2名が主に接種。 ４.前回重篤な副反応等のハイリスク例も受け入れ。 ５.同時接種は,保護者の了承を得て,通常に施行。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ １ １.予約窓口の事務員の仕事 電話か対面で,予防接種を受ける子どもの名前,性,生年月日,希望するワクチンの種類,期,予約日,前回接種ワクチンの種類,日付,電話番号等を聞く。 不適切な接種希望でなければ、予約台帳に記載。 ２.ワクチンの請求 ナースが1週間前にワクチンを薬剤部へ発注。 当日朝に看護助手が請求伝票と引き換えで薬剤部にワクチンをもらいに行く。 2人のナースがもらってきたワクチンを予約台帳の本日接種予定ワクチンと照合し使用期限も確認。 接種まちがい防止の確認ポイント① ポイント② 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ ２ ３.当日の受付事務員の仕事 予診票(自宅で記載)と母子手帳を提出してもらい,予約台帳と確認する。 保護者に検温してもらい,予診票に記載する。 予診票,母子手帳をナースに渡す。 ４.ナースの接種前の仕事 予診票の記載内容,体温,母子手帳のワクチン接種歴を確認する。 予診票のワクチン名を確認して,その子ども専用のトレイにワクチンと注射器,注射針を置く。 予診票,母子手帳,ワクチン,注射器等一式を載せたトレイを1セットずつ診察室の医師のもとに運ぶ。 ポイント③ ポイント④ ⑤ 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ ３ ５.ドクターの仕事 「○○さん,今日は◇◇のワクチン接種ですね」と予診票を見ながら保護者に確認の声かけをする。 予診票を見ながら,問診,診察を行って予診票に記載し,副反応等の説明,質問への回答を行う。 予診票の保護者の署名を確認し,自分も署名する。 「今から◇◇のワクチンを溶かしますよ」と保護者に言って,ワクチンの箱を確認してから開けてワクチンを溶かす。(子どもが溶解を見たがる時は見せる。そうでない時は隠す。) 接種用量が年齢で異なるワクチンでは「◎◎ちゃんは◆歳だから△mlだね」とナース,保護者と確認。 接種。 30分間は院内に居るように説明。 ポイント⑥ ⑦ ⑧ 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ ４ ６.接種後のナースの仕事 母子手帳に接種したワクチンの記載をして保護者に返す。 希望者には,次回のワクチンの予約を受け付けて,予約台帳に記載する(確認事項は既述)。 予診票を処理する(複写式で,1部は病院保管用,　もう1部は市の保健センターへ送付)。 ７.日ごろの情報収集,知識の共有 保健所や医師会からの通知の周知。 新しいワクチンが開始された際には小児科外来のスタッフ全員で勉強会。 ワクチン添付文書を手元に常備。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

接種まちがい注意報…まちがいが射すとき １.兄弟で予防接種に来たとき ２.予防接種外来が混雑しているとき ３.その日接種するワクチンの種類が多いとき ４.単純作業が続いているとき ５.急患等で予防接種外来が一時中断後再開したとき ６.ワクチンの溶解と接種を分業しているとき ７.実習生や研修医など慣れないスタッフがいるとき ８.スタッフの声が小さいか周囲が騒がしいとき ９.新しいワクチンや稀なワクチンの接種があるとき 10.予防接種外来の終了間際のとき 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

ヒューマンエラーからの接種まちがい防止 ⇒初心を忘れない。ベテランは良き見本になるように。 ヒューマンエラーの起こる人間側の６つの原因 　ヒューマンエラーの起こる人間側の６つの原因 １.人間能力的にできない「無理な仕事」 ⇒多すぎる接種予約を組まない。多い時はスタッフを増員。 ２.取り違い,思い違いなどの判断の「錯誤」 ⇒当事者みんなでチェック。大きな声で読んで聴いて確認。 ３.し忘れなど,記憶の「失念」 ⇒気づいたスタッフ・保護者が疑問を言い出しやすい環境。 ４.その仕事を行える「能力・技量不足」 ⇒適材適所。児を抑えるなど苦手な手技は代わってもらう。 ５.すべきことが分からない「知識不足」 ⇒用量など数値情報は掲示。訊くは一時の恥。理由も教示。 ６.手抜きや怠慢などの「違反」 ⇒初心を忘れない。ベテランは良き見本になるように。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

接種まちがいの発生時の対応 管轄保健所 都道府県庁 厚生労働省 　自施設での接種まちがいをしそうだった事例や　　他施設での接種まちがい例を常にスタッフで共有し,そこから学び,注意を喚起する姿勢をみんなが持つ。 「ハインリッヒの法則」…１つの大事故が起こる前には29の中規模の事故が起こっているので,ヒヤリハットの調査・対策が重要。 　それでも定期接種まちがいが発生してしまったら, 市町村保健センター に届けてください。 管轄保健所 都道府県庁 厚生労働省 【根拠】　　　　2005年6月10日 厚生労働省 健康局 結核感染症課 予防接種係長　業務連絡 『定期の予防接種による事故調査 について(依頼) 』 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県 健康福祉部の取り組み 疾病対策課；2011年6月 「ワクチン接種前の最終確認！」を配布。 医務課；2011年10月から 　疾病対策課；2011年6月 予防接種事故防止チェックリスト 「ワクチン接種前の最終確認！」を配布。 　医務課；2011年10月から 医療機関立入検査時に以下の指導。 ・予防接種事故防止のための方策実施の有無を確認。 ・方策が未実施の場合は,上記チェックリストを渡して,その活用により防止対策を行うように指導。 ・方策を実施している場合も、上記チェックリストが ない場合には渡してその活用を指導。 ※　チェックリストは2012年度改訂した。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県のワクチン接種前チェックリスト 医療者各職種各自が, 自分の仕事範囲の中で 責任をもって確認する。 医療者各職種各自が,　 自分の仕事範囲の中で　 責任をもって確認する。 母子手帳,予診票にしっか り目を通し,記載不備や疑 問点をそのままにしない。 ワクチンの溶解,シリン ジ詰めを流れ作業ではな く,確認作業と位置づける。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

誤接種防止は,母子手帳の確認に始まり,終わる [接種まちがい防止の実際]のまとめ １.各施設の実情に合ったチェックリストを活用する。 ２.ワクチンの正しい知識のもとで母子手帳を予診票と照らし合わせてよく調べる。(母子手帳を持参しなかった場合は接種を行わないほうが無難。) ３.ワクチンの接種の前には、保護者(本人),医療スタッフ各職種で大きな声を出して確認する。 ４.医師は,ワクチン接種直前にもう一度母子手帳を見て適切な接種であることを最終確認する。 誤接種防止は,母子手帳の確認に始まり,終わる 静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

静岡県熱海保健所　　後藤幹生　

ま　と　め １.接種まちがいの多くは、健康被害としては皆無～軽微で「接種事故」とは言えないと思われるが、子どもと保護者そして医療スタッフの苦痛は小さくない。 ２.わが国の定期(公費)ワクチンが先進国標準に追いつき落ち着くまでは、接種まちがいは増加する。 ３.接種まちがいの防止の基本は、 ・物(接種するワクチン) ・時(母子手帳と予診票からの経時的な情報) ・人(接種される子ども) を医療スタッフ・保護者といった大人が各自責任を持って確認することに尽きる。 ４.接種まちがい防止への取り組みは、日本の予防接種の普及と医療安全管理全般の推進につながっていく。 静岡県熱海保健所　　後藤幹生