東海口腔衛生学会 連絡用紙 登録時の氏名 東海口腔衛生学会事務局 〒501-0296 岐阜県瑞穂市穂積1851 東海口腔衛生学会 連絡用紙 本会員の退会届は必ずこの用紙をご使用下さい。変更等は会費納入時、振込用紙の通信欄をご使用いただいても結構です。本用紙を使用される場合は、登録時のお名前を必ず明記し、変更したい欄のみをご記入の上、ご面倒でも封書、FAX、E-mailによる添付でご送付下さい。 当てはまる項目にレを入れてください。 □登録事項の変更 □退会届 □その他 登録時の氏名 変更希望 の事項にレ 質問事項 変更後の事項をご記入ください。 名簿掲載希望 しない項目は× フリガナ 氏名 勤務（就学）先 役職 勤務先住所 〒 勤務先TEL 勤務先FAX E-mail 自宅住所 自宅TEL 自宅FAX 職種 地区 希望連絡先 年 月 日をもって退会いたします。 ＊4月以降での退会は、今年度分の納入をお願いいたします。 通信欄 □歯科医師 □歯科衛生士 □その他（ ） □愛知県 □岐阜県 □静岡県 □三重県 □他（ ） □勤務（就学）先 □自宅 変更後の事務処理は早急に進めますが、連絡・送付等に変更が間に合わない時はご容赦願います。 東海口腔衛生学会事務局 〒501-0296 岐阜県瑞穂市穂積1851 朝日大学歯学部口腔感染医療学講座社会口腔保健学分野 TEL&FAX：(058)329-1497 E-mail：tokaikoe@yahoo.co.jp URL：http://www.geocities.jp/tokaikoe/
東海口腔衛生学会 入会申込書 東海口腔衛生学会事務局 〒501-0296 岐阜県瑞穂市穂積1851 ＜ご連絡＞ 入会日： 年 月 日 ＜ご連絡＞ 新入会される方は本用紙の入会申込書に必要事項をご記入の上、封書、FAX、E-mailによる添付でご送付下さい。 本学会会員の変更・退会等のご連絡については、本用紙のおもて面をご覧下さい。 ご希望の会員形式にレを記入してください 貴学会に入会 （ □ 本会員 ・ □年度会員 ）を申し込みます。 入会日： 年 月 日 東海口腔衛生学会 入会申込書 名簿掲載有無は本会員の方のみお答えください。 質問事項 記入漏れのないようお願いいたします。 名簿掲載 希望しない項目は× フリガナ 氏名 生年月日 勤務（就学）先 役職 勤務先住所 〒 勤務先TEL 勤務先FAX E-mail 自宅住所 自宅TEL 自宅FAX 職種 地区 希望連絡先 □歯科医師 □歯科衛生士 □その他（ ） □愛知県 □岐阜県 □静岡県 □三重県 □その他（ ） □勤務（就学）先 □自宅 年会費は2,000円です。郵便振替（00880-1-214163）をご利用ください。 なお、払い込み受領書をもって領収書に代えさせていただきます。 （会計年度は4月より翌3月までとなっています。） 東海口腔衛生学会事務局 〒501-0296 岐阜県瑞穂市穂積1851 朝日大学歯学部口腔感染医療学講座社会口腔保健学分野 TEL&FAX：(058)329-1497 E-mail：tokaikoe@yahoo.co.jp URL：http://www.geocities.jp/tokaikoe/