（取消の場合は変更後欄に取消とご記入ください） ＦＦＧホール使用変更・取消申請書 FAX：092－721－5863 TEL ：092－723－2805 （一財）ふくおかフィナンシャルグループ文化芸術財団 宛 ＦＦＧホールの使用承認を受けた事項を変更・取消したいので、次のとおり申請します。 申請日 平成 年 月 日 申請者（主催者） ふりがな ふりがな 会社(団体)名： ご担当者名： 〒 ご住所： ＴＥＬ： ＦＡＸ： 携帯電話： 印 申請内容 公演・催事名 使用申込日 平成 年 月 日 使用承認日 平成 年 月 日 変更内容 （取消の場合は変更後欄に取消とご記入ください） 変更前 変更後 変更・取消 の理由 備 考 ホール使用日時の変更については、１回に限り承ります。生じた使用料差額は徴収させていただきます。 また、取消についてはキャンセル料を申し受けます。（基準については「ご利用案内」をご参照ください） 【ＦＦＧ文芸財団使用欄】 備 考 管理表 受付印 受付日