訪問診療申込書 北星ファミリークリニック行 記入者 所属 TEL：0166-53-0011 FAX：0166-53-2821 記入者 所属 TEL：0166-53-0011 FAX：0166-53-2821 フリガナ 患者氏名 男 女 生年月日 M T S H 年 月 日 （ 才） 住所 現住所） 電話番号 住民票住所） 電話番号 紹介元病院 現在入院中 （ 月 日頃退院予定） 現在通院中 病名 診療科 担当医 申し込み理由 訪問診療開始希望月 月頃 必要な医療処置 （○をつけてください) ・末梢点滴 ・中心静脈栄養(CVポート 有 無） ・他注射 ・経管栄養（胃瘻・腸瘻） ・ストマ ・酸素療法 ・吸引 ・人工呼吸器管理 ・気管切開 ・膀胱瘻 ・腎瘻 ・褥瘡処置 ・尿道留置カテーテル ・疼痛管理 ・透析（血液・腹膜） ・その他（ ） 家族連絡先 (キーパーソン） 第1連絡先 氏名 続柄（ ） 自宅電話 携帯電話 第2連絡先 家族構成 （家族図・同居者以外も分かる範囲でお願いします） 家族背景 介護保険 申請済・検討中・申請中・未申請 介護度について 要支援（ ） 要介護（ ） 認知症高齢者の日常自立度 Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱｂ ・ Ⅲa ・ Ⅲｂ ・ Ⅳ ・ M ケアマネージャー 氏名 事業所名 電話番号 FAX番号 ※他サービスの利用状況 訪問リハや訪問看護などのサービス又は訪問診療の不可時間等がございましたら記入して下さい。 （例）9時～10時 訪問リハ 月曜 火曜 水曜 木曜 金曜 午前 午後 特記事項 患者さん外来受診(訪問前面談) （可 ・ 不可） 不可理由： ※この用紙とともに、医療保険者証・介護保険被保険者証・介護保険負担割合証のコピーのFAXをお願い いたします。 重度心身障害者医療費受給者証/特定医療費受給者証/標準負担額減額認定証などありましたら 合わせてFAXをお願いいたします。 医療法人 恵心会 北星ファミリークリニック 申し込み受付担当 事務長