＜お間違えのないようにお気をつけ下さい ＞ 裏面の【ご確認事項】の内容を確認し、申し込みます。 『英語学習アカデミックパックTOEFL スターターキット』お申し込み用紙 1日も早く購入し、学習を開始しましょう！ ファックス番号は 045-783-6624 ＜お間違えのないようにお気をつけ下さい ＞ hakkei-eap@ycucoop.or.jp メールでも受付できます！ ■下記項目に必要事項をご記入ください。 ＊ご記入いただく個人情報につきましては、本件に関する生協からお申込者とのご連絡、ご案内に利用させていただきます。 また、当生協取引先の（株）アルクへの商品発送手配に利用させいていただきます。ご了承ください。 裏面の【ご確認事項】の内容を確認し、申し込みます。 お申し込み日 2019 年 月 日 ふ り が な 性別 男 性 ・ 女 性 お 名 前 様 所 属 （学部・院） ・国際教養学学部 ・国際商学部 ・理学部 ・データサイエンス学部 ・医学科 ・看護学科 ・大学院 ・他（ ） ご 住 所 ＊アパート、マンション名もご記入ください。 〒 ＊ファックスでお申込みの場合、受注確認は「メール」（アドレス記入がない場合はお電話）でご連絡いたします。 ご自宅のお電話番号 E-mail アドレス ＊大きくはっきりとご記入下さい。 携帯電話番号 商品配送先 ご住所 ＊上記ご住所と同じ場合はご記入不要です。 ＊商品お届け日によって配送先が異なる場合は、「○○日以降はこちらへ」などのご希望をご記入下さい。 お支払方法 振込み お支払い予定日 ＊お申し込み日から1週間以内に お願い致します 月 日 ＜ご注文商品＞ 『英語学習アカデミックパックTOEFLスターターキット』14,900円（税込） 生協店舗記入欄 生協受付日 月 日 受付担当 店頭直接お渡し日 月 日 アルク注文日 発注者 入金確認 月 日 担当