第34回耳の手術研修会申込用紙 実習 ・ 見学 お名前(漢字): 男性 / 女性 お名前(ふりがな): 現勤務先 : 勤務先住所 :🏣 - 実習 ・ 見学 いずれかに○印をおつけください お名前(漢字): 男性 / 女性 お名前(ふりがな): 現勤務先 : 勤務先住所 :🏣 - 勤務先電話番号: 勤務先fax番号: 携帯電話番号(任意): e-mail : 出身大学 : 卒業年 : 専門医資格 :あり ・ なし 耳科手術経験 :あり ・ なし 解剖実習経験 :あり ・ なし 耳鼻咽喉科展望会 :入会済・入会予定・未入会 ※ご入会を希望される場合は、jiten@jikei.ac.jpまでご連絡下さい。 申込み先 〒105-0003 東京都港区西新橋3-25-47 愛宕マークビル8階 東京慈恵会医科大学 耳鼻咽喉科展望会 「手術研修会」係 Tel 03-3433-1111(内線3608)