日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 演題発表に関連し、利益相反関係として開示すべき基準に達した企業などとして ① 役員・顧問職： なし ② 株： なし ③ 特許使用料： なし ④ 謝礼金： なし ⑤ 原稿料： なし ⑥ 研究費・助成金など： ○○製薬 ⑦ 奨学寄付金など： なし ⑧ 寄付講座： なし ⑨ 旅費・贈答品など： なし 1
利益相反関係として開示すべき基準は以下の通りです。 ※過去1年間以内（抄録提出時より）の利益相反状態を開示します。 ① 企業や営利を目的とした団体の役員，顧問職などの有無と報酬額 1つの企業・団体から年間100万円以上 ② 株の保有と，その株式から得られる利益 1つの企業の1年間の利益が100万円以上，あるいは当該株式の5％以上保有のもの ③ 企業や営利を目的とした団体から，特許使用料として支払われた報酬 特許権使用料1つにつき年間100万円以上 ④ 企業や営利を目的とした団体から，会議の出席（発表）に対して，研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当，講演料など 1つの企業・団体から支払われた総額が 年間50万円以上 ⑤ 企業や営利を目的とした団体から，パンフレットなどの執筆に対して支払われた原稿料 ⑥ 企業や営利を目的とした団体から提供する研究費（受託研究，共同研究, 治験など） 年間100万円以上のもの ⑦ 企業や営利を目的とした団体から提供する寄附金（奨学寄付金、奨励寄付金） 1つの企業・団体から支払われた総額が年間100万円以上のもの ⑧ 企業や営利を目的とした団体から提供する寄付講座 ⑨ 企業や営利を目的とした団体から提供する旅費や贈答品代 1つの企業・団体から支払われた総額が年間5万円以上のもの 申告すべきCOIのチェックリスト。申告すべき利益相反がある時，このリストを参照して記入する。