演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある 企業などはありません。 ※この形式はサンプルなので、必要な情報が開示 されれば、形式は自由です。 様式１（開示情報ない場 合） 日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○

日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本臨床微生物学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本てんかん 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
様式１－Ａ 申告すべきＣＯＩ状態がない時 演題名： 所属： 名前： 筆頭発表者のＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者：○○○○
日本臨床精神神経薬理学会 筆頭著者のＣＯ Ｉ 開示
○○○学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本化学療法学会 COI開示 様式１－A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき（案） 筆頭発表演者名： ○○ ○○
日本小児アレルギー学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
演題名：■■■■■■■■ ○筆頭著者 共著者名 所属名 日本臨床免疫学会 筆頭著者のCOI開示 第45回日本臨床免疫学会総会
演題名：■■■■■■■■ ○筆頭著者 共著者名 所属名 日本臨床免疫学会 筆頭著者のCOI開示 第46回日本臨床免疫学会総会
第28回日本臨床精神神経薬理学会・第48回日本神経精神薬理学会 合同年会筆頭発表者のCOI開示
日本消化器病学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）
第17回日本組織移植学会総会・学術集会 COI開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本胸部外科学会 COIの開示 演題発表に際し、 開示すべきCOIはありません。 筆頭演者：○○ ○○ 第70回日本胸部外科学会定期学術集会
日本心血管インターベンション治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
第53回 日本高気圧環境・潜水医学会学術総会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭発表者のＣＯ Ｉ開示 様式１－Ｂ 筆頭発表者： 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係に ある 企業等はありません。 或いは、
日本禁煙学会 COI開示スライド例 平成29年11月4日より開始 スライド２は 開示すべきCOIがない場合
ＣＯ Ｉ 開示 様式A 演題発表に関連し，開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本耳鼻咽喉科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 COI 開示 発表者名： 宮崎一郎 鹿児島二郎 ○熊本三郎（○筆頭者）
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
日本栄養・食糧学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表の連絡責任者名： ○○ ○○
日本心エコー図学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本ミトコンドリア学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本小児アレルギー学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
日本消化器病学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
特定非営利活動法人 日本顎変形症学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本心血管インターベンション治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
第14回医療の質・安全学会学術集会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本小児血液・がん学会 ＣＯＩ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本循環器病予防学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。
ＣＯ Ｉ 開示 発表者名： 東京一郎、京都次郎、大阪三郎、◎福岡史郎（◎代表者）
日本消化器病学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）
第12回医療の質・安全学会学術集会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 現在 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本臨床工学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名：〇〇〇〇
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本肥満学会/ 日本肥満症治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
【指定演題】 スライド （開示すべき情報がない場合）
第48回日本臨床分子形態学会総会・学術集会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
第54回 日本高気圧環境・潜水医学会学術総会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本平滑筋学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本心血管インターベンション治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本頭頸部外科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 改訂前 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
第18回日本組織移植学会総会・学術集会 COI開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
演題発表に関連し､開示すべきCOI関係にある
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 現在 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
日本てんかん 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本化学療法学会 COI開示 様式１－A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき 筆頭発表演者名： ○○ ○○
演題名：□□□□□□□□□□□□□□□□ ○筆頭著者 共著者名 所属名
福岡県臨床工学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名：〇〇〇〇
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本消化器病学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）