新潟大学小児科アレルギーチーム 第 2 回アレルギーブートキャンプ 気管支喘息診療～呼吸機能検査について～ 新潟医療センター 高見暁 2013 年 11 月 16 日.

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1 新潟大学小児科アレルギーチーム 第 2 回アレルギーブートキャンプ 気管支喘息診療～呼吸機能検査について～ 新潟医療センター 高見暁 2013 年 11 月 16 日

2 小学校～高校生の喘息有症率 気管支喘息の児童生徒はどれくらいいるでしょう か？

3 小学校～高校生の喘息有症率

4 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) ：喘息 病型・治療学校生活上の留意点 緊急時連絡先 医師名 医療機関名

5 作成：日本小児アレルギー学会 出版：協和企画 定価 3500 円 （ 2011 年 10 月発行） 小児気管支喘息診療のスタンダー ド

6 作成：日本小児アレルギー学会 出版：協和企画 定価 1500 円＋税 （ 2013 年 5 月発行） 小児気管支喘息診療のスタンダー ド

7 小児気管支喘息の診断 〔症状〕 喘鳴、呼気延長、呼吸困難を繰り返す 〔既往歴・家族歴〕 アレルギー疾患を有する場合が多い 〔検査〕 IgE 高値、特異的 IgE （吸入系）陽性 呼吸機能検査、気道過敏性試験、呼気中 NO 測定 〔鑑別（気道感染症以外）〕 胃食道逆流、気道異物、声帯・喉頭の異常、腫瘍等の気道圧迫、 等々 〔乳幼児喘息（ 2 歳未満）〕 気道感染の有無に関わらず、明らかな呼気性喘鳴を 3 エピソード 以上繰り返す 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

8 小児気管支喘息の治療目標 〔症状のコントロール〕 β 2 刺激薬の頓用が減少、または必要ない。 昼夜を通じて症状がない。 〔呼吸機能の正常化〕 ピークフローやスパイログラムがほぼ正常で安定している。 気道過敏性が改善し、運動や冷気などによる症状誘発がな い。 〔 QOL の改善〕 スポーツも含め日常生活を普通に行うことができる。 治療に伴う副作用が見られない。 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

9 気管支喘息の病態 Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003 一部改変 監修 : 東京慈恵会医科大学 小児科学 勝沼 俊雄 完全には回復せず 気道炎症が残っている状態 ・喘息患児の気道 正常な気道の状態には 戻りにくい ・喘息ではない子供の気道 〈喘息ではない子供の気 道〉 〈発作時の気道〉〈発作後（無症状期）の気道〉 画像 : 気道生検 ×630

10 気管支喘息の病態 Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003 一部改変 監修 : 東京慈恵会医科大学 小児科学 勝沼 俊雄 完全には回復せず 気道炎症が残っている状態 ・喘息患児の気道 正常な気道の状態には 戻りにくい ・喘息ではない子供の気道 〈喘息ではない子供の気 道〉 〈発作時の気道〉〈発作後（無症状期）の気道〉 画像 : 気道生検 ×630 呼吸機能検査：この状態を客観的に評価する方法の一つ

11 コントロール状態による喘息治療の調整 (JPGL2012)

12 気管支喘息治療の予後 ～喘息は治らない ? ～ 気管支喘息治療の予後 ～喘息は治らない ? ～ 3 歳前から 6 歳までに喘息を発症した群で、 22 歳まで継続？ % 、途中寛解し 22 歳までに再 発？ % (Stern DA et al. Lancet 2008; 372: 1058-64) ●

13 気管支喘息治療の予後 ～喘息は治らない ? ～ 気管支喘息治療の予後 ～喘息は治らない ? ～ 3 歳前から 6 歳までに喘息を発症した群で、 22 歳まで継続 59% 、途中寛解し 22 歳までに再発 13% (Stern DA et al. Lancet 2008; 372: 1058-64) 3 歳から 26 歳までに 2 回以上喘鳴があったのは 51.4% 、 26 歳の時点でまだ喘鳴があるのが 26.9% （継続 14.5% 、再発 12.4% ）。 (Sears MR et al. N Engl J Med 2003; 349:1414-22) ● ●

14 気管支喘息の定期受診時の 問診ポイント 気管支喘息の定期受診時の 問診ポイント 咳嗽の有無：本人、保護者それぞれに 咳止め薬（ホクナリン、ムコダイン等）の使用の有 無 気管支拡張薬吸入の使用の有無 学校・園を休まなかったか 運動時の症状＝運動誘発喘息：本人に、具体的に 鼻炎症状の有無 感染症の有無 よく寝られているか

15 Japanese Pediatric Asthma Control Program (JPAC) 15 点：完全コントロール、 14 ～ 12 点：良好なコントロール、 11 点以下：コントロール不良

16 (Bates et al. J Allery Clin Immunol Vol 111. 2. p256-262) 吸入ステロイド薬が有効な場合の指標

17 症例のプロフィール (1) 症 例： 11 歳男児 主 訴：繰り返される喘息発作 既往歴：アレルギー性鼻炎 家族歴：母方曾祖父に気管支喘息 現病歴： 気管支喘息を 1 歳で発症し、近医総合病院にて各種治療 を行っていたがコントロール不良であった。 2008 年秋よ り小発作や中発作が持続し、頻回のメチルプレドニゾロ ンの頓用や入院治療を必要とした。

18 前医での治療内容 ・ブデソニド (BUD) 吸入（ 1200μg/ 日） ・ロイコトリエン受容体拮抗薬 ・テオフィリン徐放製剤 ・長時間作用性吸入 β ２刺激薬（ LABA ） ・抗コリン薬吸入 ・ Th2 サイトカイン阻害薬 JPGL のステップ４の治療に関わらず発作を繰り返し、時 に大発作となるため、 2009 年 4 月 20 日群馬大学医学部附属 病院小児科へ入院した。 症例のプロフィール (2)

19 入院時検査所見 ・非特異的 IgE : 1812 IU/ml ・ RAST (class) : ヤケヒョウヒダニ (5) 、ハウスダスト (5) 、 スギ (6) 、ヒノキ (4) ・胸部 CT 検査：気管、気管支に明らかな狭窄所見認めず。 ・フローボリューム曲線 吸入前 吸入後 %FVC 95.0% 100.9% %FEV1 81.4% 97.5% %MMF 57.0% 99.2% ・ eNO 濃度： 164.9 ppb ( 基準値： 5 ～ 15)

20 入院後経過 大量の吸入ステロイドを使用していたが、 eNO 濃度 164.9ppb と気道炎症が治まっておらず、 フローボリューム曲線より末梢気道狭窄も認められた。 患児の吸入方法を確認したところ、吸入時間が非常に短く ほとんど気道内に入っていない状態であった。 吸入方法の指導を徹底し、ステロイド吸入量を増量するた め BUD 吸入 1200μg/ 日からフルチカゾン吸入 1000μg/ 日に 変更した。

21 当科入院

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23 ピークフロー測定の意義 気道閉塞の経時的・経日的変化を追跡できる。 急性発作への適切な対応と治療効果が評価できる。 自覚症状および他覚症状がない早期の時点での気道閉塞 の認識ができる。 日内変動による重症度を評価できる。 特定の抗原や誘発因子が解明できる。 長期的治療の効果や妥当性が評価できる。 喘息児に治療の主体性を持たせることができ、患者教育 に役立つ。 喘息児と医師のコミュニケーションの促進に役立つ。 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

24 呼吸機能検査の意義 気流制限＝閉塞性換気障害の程度と性質を評価できる。 気管支拡張薬に対する反応性を確認できる。 長期管理薬の減薬や中止の判断を行う場合に客観的根拠 になる。 長期的治療の効果や妥当性が評価できる。 喘息児に治療の主体性を持たせることができ、患者教育 に役立つ。 喘息児と医師のコミュニケーションの促進に役立つ。 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

25 スパイロメトリー解釈のポイント 一秒量 (FEV1) 、一秒率 (FEV1%) 中枢気道の閉塞性変化の指標 喘息の重症度の指標としては FEV1% がより感度が高い V 50 、 V 25 末梢気道の閉塞性変化の指標 自覚されていない平滑筋の収縮、気道炎症による粘膜浮腫や分泌 亢進、 気道リモデリングによる器質的変化の存在を考える 可逆性 β 刺激薬吸入後の FEV1 改善率が 12% 以上（小児では 10% でも可） で陽性 喘息の診断基準のひとつ 吸入ステロイドへの反応性と相関 治療中でも可逆性が大きい場合治療が不十分な可能性を考える 藤澤隆夫 日本小児アレルギー学会誌第 26 巻第 4 号,p640-645,2012