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身体的虐待の防止及び 身体拘束・行動制限の廃止 のぞみの園 志賀 利一 島根県障がい者虐待防止・権利擁護研修(12月15日)

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1 身体的虐待の防止及び 身体拘束・行動制限の廃止 のぞみの園 志賀 利一 島根県障がい者虐待防止・権利擁護研修(12月15日)

2 障害者虐待の現状

3 障害者虐待防止法成立の背景 痛ましい事件が 無くならない 虐待防止に関する 他法の成立・施行 障害者の権利尊重 世界の趨勢 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律 2011年(平成23年)成立・2012年(平成24年)10月より施行 1971年 精神薄弱者の権利宣言(国連) 1975年 障害者の権利宣言(国連) 1979年 市民及び政治的権利に関する 国際規約(国連) 1989年 児童の権利条約(国連) 2006年 障害者権利条約(国連) → 2014年日本で採択 2000年 児童虐待防止法 1981年 国際障害者年 1989年 障害者基本法(障害者基本計画j) 2001年 DV防止法 2005年 高齢者虐待防止法 1983年 宇都宮病院事件(栃木) 1995年 恩寵園事件(千葉) 水戸アカス事件(茨城) 1996年 サングループ事件(滋賀) 富士聖ヨハネ学園事件(山梨) 1987年 白河育成園事件(福島) 2005年 カリタスの家事件(福岡) → 障害者虐待に関する勉強会 2001年 札幌育成園事件(北海道)

4 そもそも虐待とは? Abuse 【動詞】 ・(地位・特権・才能などを)乱用する、悪用する ・(信頼などを)裏切る ・ 口汚く罵る ・ 虐待する、酷使する、粗末に扱う 【名詞】 ・ 乱用、悪用、誤用 ・ 虐待、酷使、粗末に扱うこと ・ 悪口、悪態、毒舌 ・ 悪弊、弊害、悪習 【虐待とは】 そもそも対等な立場ではない、保護や監督すべき立場のある人が、その権限を不適 切に使用すること。濫用すること。・・・定義の一例 英語の Abuse の訳語 「対等な立場ではない」ことを前提とする → 養護者、施設従事者等、使用者等 多くの虐待は・・・ 障害のある人に対する十分な愛情を持っている、高邁な思想のもとに関わりを持つ人が、 加害者であり、突発的な暴力等を振るっている。 判断能力や意思の表現能力の弱さに付け込まれて、虐待が起き、継続される。 その他、日本語にすると虐待相当の英単語、harassment、cruelty、maltreat ・・・

5 2014年12月厚労省『障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引』より 身体的虐待刑法第199条殺人罪、第204条傷害罪、第208条暴行罪、 第220条逮捕監禁罪 性的虐待刑法第176条強制わいせつ罪、第177条強姦罪、 第178条準強制わいせつ、準強姦罪 心理的虐待刑法第222条脅迫罪、第223条強要罪、 第230条名誉毀損罪、第231条侮辱罪 放棄・放置刑法第218条保護責任者遺棄罪 経済的虐待刑法第235条窃盗罪、第246条詐欺罪、第249条恐喝罪、 第252条横領罪 虐待は刑事罰の対象になる・・・ そもそも虐待防止法は、重大な事件になる前の 小さな芽の段階で事態を発見し、適切な対策を 講じ、障害者の尊厳を守り、充実した生活が送 れるようにすることが目的。 刑事事件 虐待認定 不適切な支援 疑わしい事案 適切な支援・良い支援

6 通報義務と障害福祉施設等のガバナンス 通報 虐待防止センター等 通報 相談・報告 支援員 サビ管 管理者 施設・組織の ガバナンス 虐待防止法の 通報義務 法遵守ならびに施設の ガバナンスが十分なら 速やかに管理者から 通報! 当然、速やかに対策も とられているはず。 原理:何人も、障害者に対し、虐待をしてはならない 通報義務:障害者虐待を受けたと思われる障害者を発見した人は「速やかに、これ を市町村(又は都道府県)に通報しなければならない」 → 通報段階で虐待であ るかどうかを確定する必要はない 早期発見:福祉に業務上関係のある団体並びに福祉に職務上関係のある者等は、障 害者虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、障害者虐待の早期発見に努めな ければならない 法の趣旨 組織のガバナンス(統治) 組織は、個々の構成員が勝手なことをやっていては、いずれ崩壊する。そこで、構 成員が一定のルールに基づいて動いているか、常にチェックする必要がある。会社 組織では、コーポーレートガバナンス(監査役・株主総会等が相当)を重視してい る。虐待通報を行うことも組織のガバナンスの大切な要素。

7 養護者の虐待(通報・認定件数) 通報・相談事実認定調査虐待認定 平成 26 年度 4,458件 相談支援 1,330件 本人 956件 警察 819件 ・・・ 3,865件 虐待防止法11条に基づ く立入り調査 72件 1,666件 被虐待者数 1,695件 虐待者数 1,856件 死亡事例 3人 0.97倍1.0倍0.94倍 43% 87% 37% 児童虐待(前年比20.5%増/H25-H26)・高齢者虐待(前年比3.5%増/H24-H25)の件数が 増えているにもかかわらず、障害者虐待の数は伸びることがなかった! 平成 25 年度 4,635件 相談支援 1,280件 本人 1,153件 警察 679件 ・・・ 3,879件 虐待防止法11条に基づ く立入り調査 95件 1,764件 被虐待者数 1,811件 虐待者数 1,990件 死亡事例 4人 45% 84% 38%

8 養護者の虐待(認定後の分離の有無) 平成 26 年度 養護者虐待で虐待認定されたうち4割強は分離保護を行っている(面会制限は分離保護のうち3 割~4割)。2年間で大きな認定後の対応に大きな変化はない。 虐待認定件数 1,666件 【分離・保護】 699件 ①障害福祉サービス利用、 ②一時保護、③一時入院 (面会制限 263件) 【分離しない】 735件 ①指導助言 ②見守りのみ ③サービス等利用計画見直し 【対応中他】 232件 42% 44%44%14% 平成 25 年度 虐待認定件数 1,764件 【分離・保護】 735件 ①障害福祉サービス利用、 ②一時保護、③一時入院 (面会制限 233件) 【分離しない】 834件 ①指導助言 ②サービス等利用計画見直し ③見守りのみ 【対応中他】 198件 42% 47%11% (死亡4人) ネグレクト致死2 心中2 (死亡3人) ネグレクト致死2 養護者の殺人1

9 養護者の虐待(虐待者と被虐待者の続柄) 平成26年調査から、被虐待者と同居している者が82.0%であり、その続柄は上記の通りである。 親・兄弟姉妹・配偶者(特に夫)の虐待がもっとも多い。その他の件数も多く、同居している知 人や内縁関係、遠い親戚等が含まれる。

10 障害施設等従事者の虐待(通報・認定件数) 通報・相談事実認定調査虐待認定 平成 26 年度 1,746件 本人 413件 家族親族 259件 当該職員 238件 相談支援 203件 1,837件 市町村 1,706件 都道府県 131件 (合同調査含む) 311件 市町村 274件 都道府県 18件 共同 19件 0.95倍1.35倍1.18倍 17% 105% 18% 平成 25 年度 1,860件 本人 613件 家族親族 306件 当該職員 217件 相談支援 156件 1,359件 市町村 1,168件 都道府県 143件 (合同調査含む) 263件 市町村 224件 都道府県 21件 共同 18件 19% 73% 14% 養護者同様通報・相談件数は増えていない。H26の事実認定調査ならびに虐待認定の件数増加に はH25分から繰り越された分(初期の歩留まり分)が加わっており認定の増加にも影響下?

11 障害施設等従事者の虐待(事業所別発生リスク) 平成25年度・平成26年度の事業別虐待件数を平成26年3月時点の給付件数で単純に割り算した数 字(利用者1万人あたりで虐待が発生する件数)。居住型サービス(障害者支援施設、グループ ホーム)と就労継続Aの割合が最も高く、次いで放課後デイ、就労継続Bと利用者数が急増して いる事業が続く。 H26H25

12 使用者の虐待(通報・認定・労働局指導) 通報件数虐待認定指導 平成 26 年度 1,276人 事業所別 都道府県報告 120 労働局相談 663 その他労働 202 492人 身体23人 性的 8人 心理39人 放置 12人 経済419人 重複あり 492件 労基法 429件 最賃 380件 促進法 49件 その他 14件 1.28倍1.20倍1.26倍 100% 39% 平成 25 年度 998人 事業所別 都道府県報告 117 労働局相談 504 その他労働 154 409人 身体27人 性的 7人 心理47人 放置 5人 経済345人 重複あり 389件 労基法 341件 最賃 308件 促進法 37件 その他 11件 95% 41% 40% 使用者の虐待は、養護者・施設従事者と違い、概ねどの数字もH25からH26にかけて20%以上増 加している。労働局相談や労基署・職安の訪問による把握ならびに指導が増えたことが原因 77%

13 (H26/3群比較)被虐待者の障害種別 3つの環境ともに知的障害者がもっとも多い。さらに詳細に見てみると、養護者虐待では精神 障害や身体障害の割合が他より高く、使用者は身体障害者の割合が低い傾向にある。ちなみに、 施設従事者等における障害種別の虐待の割合は、サービスを利用している障害種別の割合とほ ぼ同じであり、知的障害者が非虐待リスクが高いことにはならない。一方、使用者については、 雇用されている障害者の68%が身体障害者であり、知的障害は24%にしか過ぎないことを 考えると、非虐待リスクが相当に高いことがわかる。

14 (H26/3群比較)虐待行為の類型 割合で比較すると、使用者の経済的虐待(多くは最賃法違反)が際立って多く、養護者ならび に施設従事者等は身体的虐待が半数弱を占める。また、養護者と施設従事者等を比較すると、 養護者ではネグレクト、経済的虐待が多い傾向にあり、施設従事者等では性的虐待、心理的虐 待が多い傾向にある。環境の違いだけでなく、虐待を受けている対象者の違いも存在しており、 考察は複雑である。

15 (養護者☓施設従事者)被虐待者の性別と年代 平成26年調査から、虐待を受けた障害者の性別と年代を比較すると、養護者虐待の方が女性 が多く、施設従事者等虐待より年代が幾分高い傾向がある。

16 (養護者☓施設従事者)被虐待者の性別と年代 平成26年調査から、虐待者の性別と年代を比較すると、どちらも男性が多く(施設従事者の 割合がさらに大きい)、養護者虐待の方が年代が高い傾向がある。

17 (養護者☓施設従事者)被虐待者の支援区分 養護者虐待は、約半数(47%)が「障害支援区分なし」であり、被虐待者の年代(50歳代、 60歳代以上が多い)から考え、障害福祉サービス等を利用していない多くの人に対して、予 防・支援を行っていることが推測される。 養護者虐待、施設従事者等虐待、使用者虐待と、全体的に見ると被虐待者の対象者像がかなり 異なっている。

18 行動障害が著しい人と身体拘束

19 行動障害があると虐待のリスクは高まる? 平成26年調査から、被虐待者に行動障害があるかどうかをまとめてもの。被虐待者の概ね3人 に1人から4人に1人は何らかの行動障害があることがうかがわれる。また、障害支援区分によ る行動障害判定基準(行動関連項目10点以上)を満たしている人は、養護者虐待で11.1%、 施設従事者等虐待で14.1%である。行動障害は、虐待を受けるリスクが「概ね高まる」と考 えて良さそうである。

20 ※ M新聞(地方版)を一部改定 A県で知的障害者施設などを運営する社会福祉法人「B福祉会」では、障 害者支援施設(旧知的障害者更生施設)「Cの里」において職員が入所者 に不適切な処遇をしたなどとして県から改善を求める行政指導を受けてい たことが○月○日分かった。 県によると、3カ月前に「入所者が身体拘束を受けている」との匿名の通 報が県にあった。これを受けて県は同月中に、立ち入り検査を2回実施。 別の入所者から加害される恐れがあった一部の入所者の居室を夜間に施錠 していたことや、拘束方法や理由などの記録が一部で残っていなかったこ とを確認したため、□月□日に同福祉会に文書で行政指導した。 B福祉会理事長は「Cの里は重度の障がいを抱えた利用者が大半でやむを得 ずの判断だった。職員は利用者を守ろうと懸命に働いた」とした上で「C の里に『身体拘束ゼロ推進委員会』を作り、ゼロベースで対応を検討して いる」と語った。 《事例1》身体拘束で地方新聞に掲載された施設

21 身体拘束は身体的虐待である・・・ 拘束とは、行動・自由を制限することを意味します。つまり、他の身体的 虐待は、行為者の行為の態様に着目しますが、身体拘束は被拘束者の身体 の自由の有無に着目します。 【やむを得ず身体拘束を行う場合(条件)】 ①切迫性 ②非代替性 ③一次性 → この3つの条件すべてを満たす 【やむを得ず身体拘束を行う場合(判断)】 ①組織による決定(決定を行う組織体制、緊急の判断の条件を明記) ②個別支援計画への記載(個別支援会議で慎重に議論し詳細に記載) ③本人・家族への十分な説明(承諾書) ④必要な事項の記録(客観的な拘束状態の記録を残す) 身体拘束の範囲は、職場内で、詳細までしっかりと詰めておくこと。

22 身体拘束・行動抑制(よく目にする事例) 首の可動を制限する → 強度の頭突き保護 保護帽・肘の可動制限 → 強度の自傷(頭・顔を叩く)保護 ベッドも寝具も何もない居室と施錠 → 総合的な保護?

23 ポイント1:身体拘束の範囲? ○ 《事例1》の施設は、全室個室化された障害者支援施設。個室だから一 部の行動障害が著しい人の居室に外鍵をかけて管理していた(不十分な 手続きと記録という問題もあったが)。だから、身体拘束(虐待)とし て匿名通報を受けた。 ○ では、「2人部屋ならどうなの?」「職員といっしょに部屋にいればい いの?」「部屋ではなくユニット単位で外鍵は?」・・・まったく不毛 な議論。 ○ 障害者支援施設の多くは、利用者の行動制限を行う場でもある。極端な 意見だと、施設にいること自体が身体拘束と言う人までいる。 ○ 居住系だけでなく、他のサービスも同様に、身体拘束・行動制限につい て、可能な限り広い範囲で自らがリスクを抱えていることを自覚する (障害のある人の権利に対して真摯な態度で臨む) ○ 一方、ある施設を夜間逃げ出し道路に走りだす。通りがかりのバイクが 遭遇。バイクの運転手は、急に飛び出した人を避けるために急ハンドル を切り転倒・死亡。裁判で施設の管理責任を問われる(係争中)。

24 身体拘束・行動制限がほぼない施設? 【精神科病院】 何をするにもすべて医師の指示 ○ 治療が最優先(選択肢なし) ○ 医師が判断する ○ 医師等の管理責任 そもそも生活の場ではない 【地域(単身)生活】 何をするにもすべて自ら判断 ○ 自分で考える ○ 自分で決断する ○ 自らの責任で行動する 以上の3つが最低条件 施設の食事提供は 事前の申請でストップ 「今日はコンビニで」 外出、外泊は 事前の申請で承認 「友だちができたから」 【障害者支援施設】 何をするにもすべて自ら判断 ○ 自分で考える ○ 自分で決断する ○ 自らの責任で行動する 少々の失敗は、相談しながら・・・ 退院促進・地域移行の ために設置した施設

25 《事例2》適切な対応だが通報すべき事例? ○ 元々、傷を掻きむしり、化膿するなどが耐えなかったYさん。 ○ 先週から、掻きむしりが多くなり、化膿も重症化していた(通院してい たが状態は悪化の一途)。 ○ 夜になると微熱も続き、感情も不安定になり、グループホーム世話人は サービス管理責任者に相談。救急外来で治療を求める。担当医師からは、 緊急入院はできないが、しばらく掻きむしれないような対応をグループ ホームでとるように、強く指導される。 ○ サービス管理責任者は医師と指導のもと、病院から拘束帯(ミトンと固 定シーネ)を借り、一晩様子を見るよう世話人に指示する。 ○ 次の日の朝、サービス管理責任者が様子を観察し、昨晩の経過を家族に 報告。また、主治医に通院・相談。入院が可能な病院を紹介してもらい、 10日間程入院することとなる。 身体拘束に関して、①サービス管理責任者が医師からの指導で咄嗟に判断(組織の 手続きに則っていない)、②個別支援計画には書かれていない、③家族への説明は 事後、④世話人の日報とサービイス管理責任者が入院後顛末書を記載。

26 検証の仕組みのサンプル 現場で判断 身体拘束が必要! 組織内部で検証 丁寧な見守り・観察 管理者・家族に報告 顛末書の提出 個別支援計画修正と同意 見守り・経過観察 《虐待防止委員会》 速やかに緊急開催し経過と今後の確認 臨時の第三者の委員会開催を行うか? 《第三者の検証会議》 これまでの経過の詳細(記録)の確認 家族等の代理人の意見や他の専門家の 意見の確認し、内部の検証手続きの不 備や今後の対応の問題がないか検証 第三者を交えて検証 通報(虐待防止センター) 必要と 判断したら 事実を包み隠さず 検証に耐えうる記録 第三者の検証過程に市町村・都道府県(地方 自治体)がしっかり関与し、指導・サポート できる体制が望ましい! 第三者の検証会議にふさわしいメンバーを法 人・施設がどの程度確保できるか?

27 《事例3》重大な事故に至った事例も 平成26年○月○日、N園において、短期入所の利用者(38歳・男性)が 窒息により死亡しました。 ○ 県内在住の38歳の男性が、3日前から1周間の予定で、N園を短期入所 で利用していた。当該利用者は、重度の知的障害者で身体障害(聴 覚・四肢など)が重複しており、自傷行為があった。昨日午後8時20 分頃、自傷行為により耳たぶの一部が取れていることを職員が発見し、 病院で治療を受けた。同園に戻った後も、耳への自傷をやめようとし ないため、抑制器具(※)で身体を固定した。 (※身体をボードに乗せて3か所のベルトで固定するもの) その後、職員が1時間おきに巡回し、状況を確認しており、翌29日 (土)、午前1時までは異常がなかった。午前1時55分頃、巡回して いた職員が、当該利用者が嘔吐しており、意識、呼吸がないことを発 見した。病院に救急搬送後、午前3時10分、医師が死亡を確認した。

28 ポイント2:検証の仕組みは組織にとって・・・ ○ 身体拘束・行動制限を行うことなしに施設・事業所を運営できる組織は 非常に稀である。 ○ 様々な条件を考えずに、身体拘束ゼロにただただ突き進むことが必ずし も「良い支援」「質の高い支援」に結びつかない場合もある。 ○ やむを得ず身体拘束を行う要件とその証拠書類が、拘束開始時に常にそ ろうとは限らない。特にショートステイ等ではじめての利用者を緊急に 受け入れる場合、事前にリスクを察知し、個別支援計画に身体拘束関係 の項目を加える事は不可能に近い。 ○ しかし、身体拘束(緊急対応全般だが)を行う場合の手順は職場でしっ かりと議論しておき、現実的なフローをしっかりと検討しておく必要が あり、もしそのような案件が起きた時は、事実を包み隠さず丁寧に記録 をとることも必須。 ○ 組織内部の緊急の検証会議(虐待防止委員会)の開催、そしてこの検証 過程も含め第三者にチェックを受ける仕組みを持つことは、組織や従業 員、ひいては利用者の権利を守るためにも重要になってくる。

29 福祉施設従事者等の虐待防止の基本

30 強度行動障害と虐待防止の基本 ○ 強度行動障害のある人の支援は、明らかに虐待のリスクが高いことを認 識する必要がある。 ○ 一方、障害者の権利の尊重を支援員が一人ひとりしっかり認識し、虐待 防止・身体拘束に対する検証の仕組みをしっかりと機能させたからと いって、「適切な支援」ができるようになる訳ではない。 ○ 強度行動障害といわれる人に対する適切な支援は、その障害特性を理解 し、強みを活かした環境調整(構造化)を、職場のチームとして実施で きなければ前進しない(力をつけるにも時間がかかる/一部の熱心な職 員の頑張りだけでは前進しない)。 ○ 強度行動障害のある人の支援は、専門的な支援の力量とより崇高な障害 者の権利意識が求められる(「適切な支援でない」ものはすべて「虐 待」と考える)。 ○ 例えば、身体拘束の「一時性」はどう考えるの? 他の利用者の安全のための施錠、自傷防止の為自ら望む腕の縛り ○ 例えば、他害防止の専門的技術の学習は?

31 行動障害に特化した予防策はないが(小さな組織編) 正規職員・非正規職員を含め、以下のテストで少なくとも80%は満点がとれるよう に伝達研修を行う。 ①利用者の権利・利益を擁護するために平成24年10月より( )防止法が施行された ②この法律では障害者の虐待を見かけたら( )に通報する必要がある ③この法律に関して以下の3つの文章のうち正しい物に◯をつけなさい a 虐待を通報するには確固とした証拠や複数の証言が必要である b 職場の上司や先輩と相談することにより通報の義務は無くなる c 虐待が疑われる段階で通報する義務がある 職員への伝達研修 「疑問に感じる支援」の事例集と対となる「望まれる支援」の議論。グループワー クとまとめの文書作成。→ (参考資料あり) 気づきや啓発研修 都道府県主催の虐待防止・権利擁護研修等に定期的に参加する。厚労省が出してい る「障害福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引き」の定期通読。 役員・管理者の研修 規模の小さな法人・新設の法人ならびに事業所はまずここからスタート! 虐待防止に関係なく、職員に対する雇用管理(含む労働法制の知識)は必須である。例えば、この ような状況に無いですか?「組織のビジョンが共有されていない」「管理者の言行が不一致」「コ ンプライアンスの意識の欠如」「労務コンプライアンスが守られていない」「職場に規律がない」 「管理者のワンマン」「部下を叱れない上司」(あなたの隣のモンスター社員:文藝新書より)

32 「疑問に感じる支援」と「望まれる支援」 疑問に感じる支援(事例集) ①急な飛び出しを制止するために二の腕を強くつかんだ(身体) ②配膳した食器を投げつけようとしたため、取り上げ、5分間座らせたままにす る(放置・心理) ③頻繁にお茶を要求したため、許容量を超えていないが拒否する(身体・心理) ④夜間寝付けず奇声が1時間続いたため頓服を飲んでもらった(身体) ⑤自傷がほとんど見られなくなったがヘッドギアを継続的に利用し続けている (身体) ⑥入浴時に発見した右膝に出来た痣を正確に確認せずに数時間前に他の利用者に 蹴られてできたものと勝手に判断した(身体) 望まれる支援(事例集) ①散歩コースや時間帯等安全な移動ができる計画を立案し直す ②食べられない食材の事前の処理、居室での食事など全職員で統一する ③水中毒対策の手順書変更に際して、関係する職員に全員周知ができていたか確 認する方法の検討 ④夕方からの予定外のスケジュールに対する予防的な対応を検討する ⑤毎日記録しているデータが活用されていない・ケース検討会議の見直し ⑥入浴時に確認された異常部位については、その場で判断せずにかならず事実確 認ないし臨時のミーティングを開催する

33 正規職員・非正規職員を含め、以下のテストで少なくとも80%は満点がとれるよう に伝達研修を行う。→ 小さな組織より遥かに難しい! 定期的な伝達研修 「疑問に感じる支援」の事例集と対となる「望まれる支援」の議論。グループワー クとまとめの文書作成。→ 小さな組織より遥かに難しい! 気づきや啓発研修 規則やフロー図を作り役員会で承認を得ることは比較的容易だが、運用するのは難 しい。既存の規則との整理や事務の合理化も必要(例:自己対策委員会や苦情解決 の仕組みとの整合性)。 組織内部で計画通り適切な業務・支援が行われているかチェックする意識、外部の 目を定期的に入れる等、役員・管理者のガバナンスの意識が強く問われる! 虐待防止体制の整備 歴史があり規模の大きな施設は、①に加え体制整備に力を入れる必要あり! 概ね安泰に見えても経営上のリスクと虐待事件は同時に起きる可能性がある。例え ば、「指定管理等で運営主体の変更」「保護者会等との関係」「自治体担当者や関 係団体との関係悪化」「労働争議」・・・ 簡単に解決できるものではないが、リ スクが高まっているという意識を持つ必要がある。 事業所の冷静な評価 行動障害に特化した予防策はないが(大きな組織編)

34 (事例) ある施設の虐待防止体制 従事者等による虐待を受けたと思われる 障害者を発見した者 従事者等による虐待を受けた障害者 上司苦情相談窓口 虐待防止委員会 《コアメンバー会議》 ① 虐待の有無の判断 ② 緊急性の有無の判断 《ケース会議》 ① 聞き取りによる事実確認 ② 情報収集(機関・担当者) ③ 当面の支援計画の作成 障害者虐待防止センター (市町村) 《コアメンバー会議》 ① 虐待の有無の判断 ② 緊急性の有無の判断 《ケース会議》 ① 記録を元に虐待の事実確認 ② ネットワーク会議の開催 ③ モニタリングと対応方針確認 権利擁護センター (県) 報告 通報 報告 届出 通報 届出 報告 公表 権限 行使 通報・届出受付 事実確認 立入調査 改善命令 多くの障害福祉施設等では、まだ十分な体制整備ができていなかったり、できていても、組織の 役員・管理者の無理解や職場全体への周知不十分で、適切に機能できないのでは?

35 組織の経営に携わる者は冷静に読み解く必要が 内部告発者に賠償請求 鹿児島市の就労支援施設の男性元職員(48)は、6月に運営会社から鹿児 島簡裁に提訴された。 男性は同社で働いていた昨年秋、女性利用者から「幹部職員にバインダー で頭をたたかれた」と聞いた。半信半疑だったが、他の利用者に対する虐 待の目撃証言が別の関係者からもあったため、2月に市へ通報した。 施設側は虐待を否定。「事実無根の中傷で名誉を毀損された」などとして 110万円の損害賠償を求めている。 市は虐待の認定に至っていないが、担当者は「男性がうそをついていると は考えていない。虐待防止法の趣旨からすると、提訴はあるべきことでは ない」としている。 (日本経済新聞より) 虐待案件の詳細は分からないので、どのような背景があったかは想像できないが・・・ この事件に関係なく、組織の経営に携わる者は、リスクがたくさんあることを理解する必要あり。

36 障害者の権利を尊重する社会に 栄養があり 衛生的な生活 健康的で成長が 保障される生活 住み慣れた地域で 安心して生活 障害の有無で別け 隔てのない社会 1971年 国立コロニーのぞみの園 1950年代前半 公立知的障害児施設誕生 1945年 終戦 1958年 国立秩父学園 1975年「母よ殺すな」 1981年 国際障害者年 1993年 心身障害者対策基本法 →障害者基本法に 2006年 国連障害者権利条約採択 1979年 養護学校義務化 2014年 障害者権利条約批准 2006年 自立支援法 1973年 療育手帳運用(東京) 1960年 精神薄弱者福祉法 2011年 障害者基本法改正 虐待防止法 2003年 支援費制度 2013年 総合支援法 2000年 介護保険 1947年 児童福祉法 1961年 島田療育園(重心施設) 1972年 児童福祉法改正(重心施設)

37 行動障害が著しい人への 支援の在り方について

38 ※強度行動障害児(者)の行動改善および処遇のあり方に関する研究(1989年)より 頭突き、かみつき、けとばし、物投げ・・が、何時でるかわからな い。水を流しつづけて手遊びに没頭し、それを止められると、すさ まじい自傷で頬が真っ赤になる。夜になると目がギラギラし部屋の 中をうろうろし一向に眠る気配はない。この様相は、本人の安定し た生活や発達の促進から見て最も望ましくない姿といえる。また、 親は、不安と警戒心が抜けず、子どもを抱きしめながらも恐れてい る有様である。家族はこの状態の中で疲労困憊している。 こんな生活があっていいのだろうか。しかし、これが強度に行動障 害をもつ子をかかえた家族の生活実態なのである。障害児(者)へ の諸々の政策が整備された今日にあっても、在宅で苦悩しているの が彼等なのである。この状態からの脱却をなんとかはかる手段が検 討されることが、現在の障害児(者)対応のなかでも、もっとも緊 急性が高く解決の迫られている課題だといえるのである。 行動障害が著しい人とは① 「強度行動障害」に関する最初の報告書

39 ※かがやき2014年10号(自閉症協会指導誌) 木村ひとみさんの原稿より抜粋 27才になる自閉症の息子も幼児期、学齢期から飛び出しや破壊行為 が続き、専門施設の入所を経験し、視覚的なサポートを使いながら 暮らしておりましたが、23才頃から破壊や自傷が急に増え、24才 の秋には家での生活が破綻し緊急入院となりました。その後、家に 戻っても同じことの繰り返しになることは目に見えていましたし、 二度と家には戻りたくないという本人の強い要求がありましたので、 彼の生活の場を探し始めました。県内外の入所施設にあたってみま したが、受け入れ先がないのです。行政の担当者も努力してくださ いましたがなかなか見つかりません。病院からは医療としてできる ことはもうないので一日も早く退院をと迫られ、家に帰されたら二 人で死ぬしか無いのではというギリギリの状態でした。一番入所施 設の助けを必要とする時に門を閉じられるのだという現実を突きつ けられ愕然としました。 行動障害が著しい人とは② サービス拒否

40 ※のぞみの園の調査研究の事例から 1年以上入院していた精神科病院から、生活の立て直しを目指して 退院、入所したのは24歳の時であった。当初、向精神薬等1日4回 合計48錠服用していた。何と、健康保険適用でも、薬代の自己負担 額が月に6万円を超えていた。 1歳半には精神発達遅滞と自閉症の診断を受けた男性。小学校中学 年から、行動障害が顕著になってきたが、子育てに熱心な両親のも と、特別支援学校を卒業したのが6年前。卒業後の通所先選びに苦 労し、2ヶ所の生活介護事業所を並行利用することが決まる(その 他は行動援護利用)。通所先で他害、帰宅後や朝の不安定状態が続 き、1年後にはほとんど通所できない状態になる。相談支援事業所、 行動援護事業所、市の担当者等のカンファレンスで、行動援護時間 を増やし乗り切ろうとするが、父親の病気、暴力を受けた母が大怪 我し、家庭生活は困難になる。精神科病院に保護入院。 行動障害が著しい人とは③ 生活の立て直しを図る取り組みは遅々としている

41 ○自分の体を叩いたり食べられないものを口に入れる、危険につながる飛 び出しなど、本人の健康を損ねる行動 ○他人を叩いたり物を壊す、大泣きが何時間も続くなど、周囲の人のくら しに影響を及ぼす行動 ○上記の2つの行動が著しく高い頻度で起こるため、特別に配慮された支 援が必要になっている状態 強度行動障害の定義 強度行動障害とは 強度行動障害の基準 ○1993年(強度行動障害特別処遇事業)強度行動障害判定基準で20点以上 ○2006年(重度障害者支援費加算)障害程度区分6+強度行動障害判定基 準で15点以上 ○2008年(重度障害者支援費加算)障害程度区分6+障害程度区分の行動 関連項目8点以上 ○2014年(重度障害者加算)障害者支援区分の行動障害関連項目10点以上 強度行動障害とは、障害福祉領域の制度上の用語であり、その対象者の基準は次第にゆるやかに なってきている(より多くの人を対象にしてきている)

42 ○知的障害が重度・最重度の範囲の人 多くは、話しことばを全く喋らないか、意味ある使い方が難しい。ことばの理 解も極めて限定的。 ○医療的な診断としては自閉症が多い 以前より8割程度と言われている。診断を受けていなくても、自閉症の行動特 徴に当てはまる人が多く、スペクトラムとして障害を捉えるとほぼ全員。感覚、 注意、感情の障害が顕著。 ○思春期後半から成人期前半に強度行動障害の状態になる人が多く、長期に渡り継 続する 大人の身体になる頃から、問題が表面化する場合が多い。幼児期より、衝動性 や攻撃行動など行動特徴が継続している人だけではなく、思春期以前におとな しい人もいる。 ○両親の愛情や養育能力の不足といった環境要因のみで強度行動障害になることは 非常に稀(例:被虐待症候群等で同等な状態の人はいるが・・・) 障害としては比較的少ないグループであり、両親や専門家でも、障害特性の理 解やその特性を配慮した適切な関わり方を見つけることが容易ではない。 ○反社会的行動や急性期の精神科症状とは明らかに状態像が異なる 統合失調症等の急性期の精神科症状の混乱した状態や、リストカット等の自傷 行為とは、明らかに状態像が異なる。また、罪を犯す知的障害者の状態像とも 明らかに異なる。 強度行動障害の特徴

43 障害福祉領域における強度行動障害施策の歴史 平成26年 ○ 平成 5 年 強度行動障害者特別処遇事業 ○ 平成 10 年 強度行動障害特別加算費 ○ 平成 18 年 10 月 重度障害者支援加算(Ⅱ)( 15 点以上) ○ 平成 24 年 4 月 重度障害者支援加算(Ⅱ)( 8 点以上 → 支 援区分 10 点上) 平成 17 年 発達障害者支援センター 昭和55年 第1種・第2種自閉症児施設 平成5年平成27年 平成5年 知的障害者 ガイドヘルパー制度 平成15年 移動介護 ○平成18年 市町村地域生活支援事業・移動支援事業 ○平成18年10月 短期入所・共同生活援助 重度障害者支援加算 (※Ⅰ,Ⅱの合計人数) ○ 平成 17 年 行動援護開始(対象者基準 9 項目+てんかん中 10 点以上) ○ 平成 18 年 10 月(区分 3 以上 11 項目+てんかん中 10 点以上) ○ 平成 20 年 4 月(区分 3 以上 11 項目+てんかん中 8 点以上) ○ 平成 26 年 4 月支援区 分 →10 点以上 ○ 平成 26 年 重度訪問 介護の対象拡大 利用者平成19年11月3,204人 平成20年4月3,296人 平成22年1月4,528人 平成26年4月7,829人 事業所数 739事業所901事業所 1,331事業所 利用者 平成23年4月2,432人平成24年4月8,667人平成26年4月15,651人 施設数 308施設638施設1,381施設 短期入所平成23年4月780人 平成24年4月1,164人平成26年4月2,238人 共同生活援助 113人 399人 3,206人 平成26年 発達障害者地域支援マネジャー 平成 14 年 自閉症・発達障害支援センター創 設

44 強度行動障害支援者養成研修で求めていること 自閉症とは 社会的相互交渉の 質的な障害 人に対する独特の関わり方 コミュニケーションの 質的な障害 ことばや表情等の使い方や 理解の仕方が独特 想像力の障害 見通しが持ちにくく 急な変更が苦手 感覚過敏(鈍麻)、多動等が顕著な場合も 苦手なこと ▶ことばを聞いて理解する ▶抽象的なことの理解 ▶あいまいなことの理解 ▶柔軟にやり方を変える ▶臨機応変に対応する ▶新しいことへの挑戦 ▶グループで取り組む ▶全体をファジーにとらえる ▶他の人の興味あることに関心薄い ▶計画的に取り組むこと ▷目で見て理解する ▷具体的なことの理解 ▷境界が明快なことの理解 ▷経験したことをよく覚えている ▷いつもと同じやり方をする ▷慣れ親しんだことをくり返す ▷ひとりで取り組む ▷細部に注目する ▷好きなことに没頭する ▷ひとつひとつものごとに取り組み 得意なこと ひっくり返すと

45 行動障害のリスクを高める(苦手なこと多い) 話しことばで理解を求める、抽象的な指示を出す、 臨機応変を求める、新たなことへの挑戦を積極的奨励、 集団で動くことを求める、仲間を見て学ぶことを求める、 自ら計画を立てるように・・・ 「わからない」の 積み重ね 「伝わらない」の 積み重ね 固有の学習スタイルをもつ人 「人」や「場面」等 への 不信感・嫌悪感

46 行動障害を予防する(得意なこと多い) 視覚的な手がかりが多い、具体的な指示を出す、 繰り返し必要な課題提示、新規場面には事前練習、 ひとりで完了できること、やるべきことがわかりやすく、 スケジュールが提示されている・・・ 「よく分かる」の 積み重ね 「よく伝わる」の 積み重ね 固有の学習スタイルをもつ人 「人」や「場面」等 が好きになる、 安心感がもてる

47 そして何より「構造化」から 強度行動障害児者の正確な支援経過の情報が得られた32事例それぞれに、「有効であった支援 方法」を確認し、集計したグラフ。 飯田雅子『強度行動障害を中核とする支援困難な人たちへの支援について』さぽーと 2004年 11月号(45-51page)

48 構造化とは、その人にわかる方法で伝えようとするものであり、強制するものではない(ただし、 期待されている内容を理解して拒否しているのかどうかについては慎重に判断する)。 「今、何をする時間なのか?」「次にどうなるのか?」 自閉症の人に「何が期待されているか」を、その人にわかる方法で 伝えること。・・・ 自閉症の人でなくても有効です ①いつ、②どこで、③何を、④どのくらいまで(いつまで)、 ⑤どのようなやり方で、⑥終了したら次に何をする これら6つの内容を具体的に吟味して生活を組み立てる 構造化とは 構造化の手法の学習には ① 物理的構造化 ② スケジュール ③ アクティビティ(ワーク)・システム ④ 視覚的構造化 ⑤ ルーチン 構造化をしっかり学ぶテキストは日本でも たくさん出ています。

49 最後に:障害者施設等従業者虐待事件(2015年) 新聞(全国・地方版)に掲載されてもの(サンプル) 京都府丹南市(就労B/生活介護):管理者が2人の知的女性の身体を触る等・自殺(性的) 佐賀県佐賀市(入所):40代利用者が蹴られたと本人が訴え骨折、20代職員(身体) 福岡県小郡市(GH):支援員が利用者の預金通帳より借金返済の着服、問題法人(経済) 青森県大鰐市(就労移行/B):60代課長が利用者とプロレスごっこ(身体) 東京北区(制度外高齢):高齢者中心に99人の虐待認定を受けて医療法人(総合) 兵庫県伊丹市(GH):口約束で通帳を預かり280万円着服・支援員自殺?(経済) 埼玉県さいたま市(就労移行):男性利用者のトイレ撮影でSNS等に投稿(性的・心理) 山口県下関市(入所):隠しカメラの映像が全国で放映され有名に・不起訴処分(身体) 大阪府豊能郡(入所):40代女性が6件の虐待・他職員が上司に報告し通報へ(身体) 青森県八戸市(放課後):女児がおっぱいを触られたと言い発覚・施設が認定通報(性的) 京都府京都市(児入所):陰部をはさみで切り怪我をさせる(身体) 神奈川県横浜市(生活介護):女性利用者とメールのやり取り、ホテルで写真等(性的) 佐賀県鳥栖市(GH):行動問題ある利用者を2ヶ月施錠・身体拘束要件不備(身体) 栃木県那須塩原市(就労B):法人役員が女性利用者の身体を触る・早々に廃止届(性的) 埼玉県行田市(居宅):70代ヘルパーが50代女性にわいせつ行為・準強姦罪(性的) 埼玉県深谷市(GH):法人理事長が緊急保護利用者にわいせつ行為・伊勢崎市失態(性的) 青森県六ケ所村(入所):利用者同士のトラブル仲裁で全治6日の怪我(身体) 静岡県沼津市(就労A):管理者が女性利用者の身体を触る・懲役2年6ヶ月と猶予(性的) 兵庫県高砂市(児童C):保護者からつねられた等指摘・市の調査限界・警察(身体) 神奈川県横浜市(児入所):20代利用者に肘打ちされカットなり顔踏みつけ怪我(身体) 大阪市大正区(児デイ):女性職員が頭を叩くトイレに閉じ込めるなど複数(身体・心理) 青森県外ヶ浜町(入所):男性職員が顔を殴る、顔が腫れて発覚、全治1週間(身体) 大阪府箕面市(就労B):送迎中に15分ほど利用者の両袖を縛る拘束(身体)


Download ppt "身体的虐待の防止及び 身体拘束・行動制限の廃止 のぞみの園 志賀 利一 島根県障がい者虐待防止・権利擁護研修(12月15日)"

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