イレウス. 腹痛をきたす killer disease ①大腸穿孔（死亡率 17.4-32.6% ） ②絞扼性イレウス（ 7.4 ％） ③肝細胞癌破裂（ 38.2% ） ④急性閉塞性化膿性胆管炎（ 11.0% ） ⑤重症急性膵炎（ 21.4% ） ⑥腹部大動脈瘤破裂（ 22-50 ％） ⑦急性大動脈解離.

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1 イレウス

2 腹痛をきたす killer disease ①大腸穿孔（死亡率 17.4-32.6% ） ②絞扼性イレウス（ 7.4 ％） ③肝細胞癌破裂（ 38.2% ） ④急性閉塞性化膿性胆管炎（ 11.0% ） ⑤重症急性膵炎（ 21.4% ） ⑥腹部大動脈瘤破裂（ 22-50 ％） ⑦急性大動脈解離 (27-31%) ⑧子宮外妊娠（ 13.2 ％） 研修医.com http://kensyui.com

3 イレウスの分類と発生原因 イレウス 癒着性イレウス（術後、内ヘルニ ア） ヘルニア嵌頓（鼡径、大腿ヘルニ ア） 捻転 腸重積 機械的イレウ ス 機能的イレウ ス 単純性 絞扼性 麻痺性 痙攣性 先天性 腫瘍（大腸癌、癌性腹膜炎） 腸管内異物（胆石イレウス） 癒着性イレウス 炎症（腸炎、腹膜炎） 血管性（腸間膜血管閉塞） 薬物性（麻薬、向精神薬） 神経性（術後、パーキンソ ン） 代謝性（低 K 血症） 特に見逃したくない 研修医.com http://kensyui.com

4 イレウスの全国集計 ( 恩田ら ) 小腸イレウス 単純性 ( 癒着性 ) 12725 絞扼性 癒着性 1193 ヘルニア嵌頓 786 腸重積 149 大腸イレウス 大腸癌 1650 腸軸捻症 258 小腸イレウスでは癒着性イレウスが 大腸イレウスでは大腸癌が最も多い。 研修医.com http://kensyui.com

5 癒着性イレウス手術症例の原疾患 ( 東邦 大 ) 上部消化管手術 26 例 下部消化管手術 24 虫垂炎 19 婦人科疾患 8 肝胆道系手術 4 虫垂炎術後の癒着性イレウスも比較的多い 研修医.com http://kensyui.com

6 Primary ileus の原疾患 手術既往のないイレウスでは、大腸癌、外ヘル ニアを念頭におく。ヘルニアは、狙って見ない と CT 所見を見逃すことも！！（私はありまし た） 研修医.com http://kensyui.com

7 イレウスの診断の進め方 研修医.com http://kensyui.com

8 臨床症状と身体所見 臨床症状 腹痛、嘔吐、腹部膨満、排便・排ガスの 停止 身体所見 手術痕、ヘルニアの有無 腸音：亢進 ( 単純性 ) 、減弱 ( 麻痺性、絞扼 性 ) 鼓音 圧痛、腹膜刺激症状、筋性防御 研修医.com http://kensyui.com

9 身体所見感度特異度陽性尤度比陰性尤度比 目に見える腸蠕動 6.3%99.7%21.00.9 腹部膨満 62.5%89.2%5.80.4 腹部の全体に及ぶ圧痛 35.4%93.1%5.10.7 腸雑音の亢進 39.6%88.6%3.50.7 腸雑音の減弱 22.9%92.8%3.20.8 病歴感度特異度陽性尤度比陰性尤度比 便秘気味であった 43.8%95.0%8.80.6 嘔吐により痛みが軽減する 27.1%93.7%4.30.8 痛みの発症時間が明確 22.9%93.1%3.30.8 差し込むような痛み 31.2%89.4%2.90.8 食事により増悪する 16.7%94.0%2.80.9 腹部手術の既往 68.8%74.0%2.60.4 50 歳以上 60.4%73.1%2.20.5 嘔吐あり 75.0%65.3%2.20.4 腸閉塞を疑う所見 ＆ 病歴は・・ Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998 より改変 研修医.com http://kensyui.com

10 所見 + 病歴 組み合わせ感度特異度陽性尤度比陰性尤度比 腸雑音亢進 + 手術歴 33.0%97.0%11.00.7 腸雑音亢進 + 嘔吐 33.0%96.0%8.20.7 腸雑音亢進 + 手術歴 + 嘔吐 29.0%99.0%29.00.7 腹部膨満 + 手術歴 + 嘔吐 38.0%98.0%19.00.6 腹部膨満 + 腸雑音亢進 + 便秘 10.0%99.0%10.00.9 腹部膨満 + 腸雑音亢進 + 嘔吐 23.0%100.0%NS0.8 腸雑音亢進 + 便秘 + 嘔吐 10.0%100.0%NS0.9 腸閉塞を疑う所見 ＆ 病歴は・・ イレウスを疑うならば・・ ①腸雑音、②腹部の膨満、③手術歴、④嘔吐、⑤便秘 この５項目は何においてもチェックしよう！ Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998 より改変 研修医.com http://kensyui.com

11 血液検査 一般 Hb.Ht 上昇 → 嘔吐、腸液貯留による血液濃縮 絞扼性ｲﾚｳｽでは WBC↑(10000 以上） 生化学 嘔吐により Na,Cl が低下 絞扼性ｲﾚｳｽでは LDH,CK, が上昇 ABG 絞扼性ｲﾚｳｽでは 代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ,Pco2 低下をきたす。 イレウスをみたら、イレウスを疑ったら ぜひ、ガスを取ってください！！！ 研修医.com http://kensyui.com

12 ガスはめんどくさい？？？ 自身の診療を助けるために、いつも全 力でがんばる姿勢が好きです。 とはいえ、めんどくさいときは、採血 をそのまま V ガスとして出しちゃいま しょう（裏技） 研修医.com http://kensyui.com

13 A ガスと V ガスで、何がちがうか な 研修医.com http://kensyui.com

14 文献によって多少マチマチだが。 pH は平均 0.034 HCO3 は 1.5 前後 研修医.com http://kensyui.com

15 ＣＯ２ 動脈血液ガスと静脈血液ガスの差 測定条件 pH CO2 HCO3  Brooks ら 通常採血 0.045 6.7 1.2  Brooks ら 手を温める 0.002 0.8 0.4  Rang ら 通常採血 0.036 6.0 1.5  Kelly ら 通常採血 0.034 5.8 CO2 は平均６前後 研修医.com http://kensyui.com

16 あと、ついでに AG ＝ Na-Cl-HCO3 Na-Cl=HCO3+AG 研修医.com http://kensyui.com

17 例 例えば、 pO2 を見ずに pH や HCO3 CO2 等のみを見たい場合 実際に応用できるかは多少ハードルは あるかもだが。 研修医.com http://kensyui.com

18 腸管壊死は乳酸アシドーシスをきたすの で Lac を見てみるのも良いよね。 研修医.com http://kensyui.com

19 腹部 X 線検査 niveau 、小腸ガスの出現 絞扼性イレウスでは gas less の場合も あり、要注意！ 各病院によって方針は異なるかもだ が、フォローは Xp ですること場合、 初回の Xp は参考に。 研修医.com http://kensyui.com

20 腹部超音波検査（大事！！） ① Keyboard sign 腸液で充満された腸管 が Kerckring 襞とともに 描出される。 ②ｔ o-and-fro movement 腸管内容物の移動 内容物が、シャーー シャーーっと星のよう に流れる。 絞扼性イレウスでは ②の消失、腹水、腸管壁 肥厚が認められる 研修医.com http://kensyui.com

21 腹部 CT 検査 腸液で充満された腸管が 描出される。 絞扼性イレウスでは ① Kerckring 襞の消失 ②腸管壁造影不良 ③ closed loop obstruction ④腸間膜肥厚 ⑤ whirl sign （腸間膜のねじれ） ⑥腹水貯留 http://www.qqct.jp/ 研修医.com http://kensyui.com

22 絞扼性イレウスの鑑別点 単純性イレウス絞扼性イレウス 全身所見平熱～微熱発熱 重症例ではショック症状 腹痛間欠性、局在性乏しい持続性の激痛 限局性 腹部所見腹部全体の圧痛 腸蠕動音亢進 限局性の強い圧痛 反跳痛 筋性防御 腸蠕動音消失 血液検査 WBC 正常～軽度上昇 WBC,CK,LDH 上昇 代謝性アシドーシス Pco2 低下 腹部 Xp 多数の小腸ガス、 niveaugass less または限局性の小腸ガス US To and fro movement, keyboard signto and fro movement, keyboard sign の消失 腹水貯留 腸管壁肥厚 腹部造影 CT びまん性腸管拡張限局性の腸管拡張 腸管壁肥厚・造影低下 腸間膜の肥厚・ねじれ 腹水貯留 研修医.com http://kensyui.com

23 紋扼性イレウスの判別式 ( 山岸ら ) 単純性イレウスと紋扼性イレウスの鑑別には 腹膜刺激症状、腹水、 Pco 2 の低下の３因子が 独立した規定因子である。 Y=0.48× 腹膜刺激症状（ 1or0 ） +0.31× 腹水貯留 (1or0) -0.052×Pco 2 (mmHg)+2.12 Y ≧ 0.6 で紋扼性イレウスと判定 感度 85.7% 特異度 100% と良好な結果であっ た。 研修医.com http://kensyui.com

24 イレウスの治療方針 ( 横浜市立大学 ) イレウ ス（判 別式）判 別式 絞扼性イレウ ス 単純性イレウ ス 手術 イレウス管挿入、小腸造 影 四方Ⅰ型 四方ⅡⅢⅣ型 保存的治療 臨床所見の増悪 排液 500ml/ 日以上（ 4 日 間） （ NG 挿 入） 1～2日1～2日 各病院の方針を確認しよう 研修医.com http://kensyui.com

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