患者様は神様です 生きているのに神棚に上げる な！！ 患者様はお客様です （でも，無理してませんか・・・？）

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1 患者様は神様です 生きているのに神棚に上げる な！！ 患者様はお客様です （でも，無理してませんか・・・？）

2 むかついてもそこは我慢！？ なぜ我慢するのでしょう 我慢するとどんないいことがあるでしょ う 我慢するとどんな悪いことがあるでしょ う 我慢する → 存在を無理やり押さえ込む 我慢できない時は？ 患者は我慢しなくていいのに，医者は我 慢？

3 “GOMER 感情 ” という名の 診断リスク GOMER ： Get Out of My Emergency Room ！

4 GOMER 感情を感じたことは？ 高齢者 痴呆 精神疾患 薬物依存 酔っ払い 不定愁訴 おなじみさん アウトロー 他科・他院 一見軽症例

5 GOMER 感情が否定される背景 倫理：医療者は常に患者に共感的でなけれ ばならない 科学：不合理な感情は冷静な判断に悪影響 を与える ↓ GOMER 感情を語ること自体がタ ブー

6 あなたは神様です か？ 神様は病気になりません

7 病気がちの医者は失格？ 医者は病者の気持ちを理解すべきだ ↓ 病者の気持ちは病気にならないとわからない ↓ 医者が病気になるのは悪いことでもない GOMER 感情を抱く医者は失格？ GOMER 感情の議論はけしからん？

8 GOMER 感情を抱く医者は失 格？ 医者は人間の感情を理解すべきだ ↓ 人間の感情はその感情を持ってみないとわからない ↓ 医者がその感情を持つのは悪いことでもない GOMER 感情の議論は意義がある

9 学生にとっても身近な GOMER 感 情 アルバイト先で悩まされたこと は？ （客商売に共通の感情）

10 都合の悪い存在から目を背けるリスク

11 自分は神様ではない GOMER 感情を抱く自分を認めた上での議 論

12 GOMER 感情を語る意義 GOMER 感情の低減 → リスクの低減 議論すること自体が感情を低減する 分析し，対処法を知り・共有する

13 GOMER 感情への対処法 GOMER 感情が生じやすい事例，状況を知 る 具体的な失敗事例を学ぶ – 酔っ払いではどんな見逃しが多いか 実体験：疑似体験の共有 – 組織全体の危機管理能力向上

14 GOMER 感情事例検討の意義 GOMER 感情が強くなるほど， 診断リスクも高くなる ↓ GOMER 感情が強い状況で 診断リスク低減を研究する

15 GOMER 感情が生じやすい事例 高齢者 痴呆 精神疾患 薬物依存 酔っ払い 不定愁訴 おなじみさん アウトロー 他科・他院 一見軽症例

16 “ お告げ ” の効用 GOMER 感情を利用した 診断リスク低減

17 救急外来に来た酔っ払いの 正体や如何に？ 弘法大師か乞食坊主か？

18 アルコールと意識障害 慢性硬膜下血腫 ウェルニッケ脳症 低血糖 低ナトリウム血症 – 橋中心性髄鞘崩壊 肝性脳症 代謝性アシドーシス

19 ある日の予診表 84 歳男性，歩けなくなった – こんなじいさん，どうせいっ ちゅうの – 入院長期化，焦げ付きの予感 当院呼吸器科に TB で入院歴あり – 責任転科？

20 診察室に入ってきたのは 車椅子，自立歩行不能 – やっぱり長期戦か 付き添いは長男・次男 – 退院もめそう ↑ 呆けてる – 退院もめそう ↑↑ 汚らしい（歯が食べカスだらけ，目や に） – 退院もめそう ↑↑ ↑ 服がめちゃくちゃタバコくさい

21 入院指示への遠慮 週一，非常勤外来医としての遠 慮 病棟ベッドを埋める遠慮 入院長期化への懸念 入院回避を願う気持ちが誤診につながる危険性

22 入院が必要な病態の有無を見極めよう 10 日ほど前より歩かなくなった 現在は自力の立位も困難 トイレ介助が困難でオムツ 右手で箸も使えなくなった 左手は問題ない 半年ほど前，結核で呼吸器科に入院歴 入院が必要な病態か？もっと証拠が欲しい か？

23 右手は病気かもしれない タバコのヤニで黄土色の指先！！ 好きなタバコはどうなんだ？ – 好きなタバコも吸えない – ライターで火をつけられない！！ – 左手にタバコを持って右手でライターを使えない → 病気！！ 病歴だけで診断する美しい自分のイメージ完成 病棟医長に脳梗塞で入院と連絡

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25 別の日の予診表 89 歳男性 – またかよー – この年じゃ大した事はできないなあ ４日前から右手がしびれる –89 年も生きれば頚椎も痛むだろうよ 慢性心不全で循環器内科通院中 – 心臓の方を心配した方がいいんじゃない？

26 診察室に入ってきたのは にこにこしているがひどい難聴のおじい さん – 元気だから帰せるな – 病歴とりにくいなあ きれいな身なりの娘さんと奥さんが付き 添い – うへっ，怖そうな親衛隊 – 診察結果と関係なく頭部 CT は要求してくるだ ろう – まあ，（頭部 CT を）やってやるか

27 親衛隊の話 “ 時々 ” 右手に力が入らず，下がってしまう – しびれじゃない！脱力だ！それも “ 時々 ” だっ て？ – おかしい！ –GOMER 感情の cool down→ 美しい自分 – （そのまま続けてもらう） １ヶ月前に車から降りる時，転んで左前頭 部を強打した！！

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29 GOMER 感情を抱いていた自分 GOMOER 感情が高まる自分を危険視 GOMOER 感情から脱却する機会を狙う その機会はどこにある？ → 患者さんの訴 え – 原点は患者さん –GOMER 感情一杯の自分は当てにならない まず，親衛隊の話をこう

30 プロキシ（付き添い）に 対する感情が診断，治療に与 える影響

31 プロキシと GOMER 感情 患者本人には共感できるが，家族に は共感できにくい ↓ GOMER 感情はプロキシに対しても 起こりやすい

32 プロキシの分類方法とその特徴 血縁関係 年齢 性別 経済的依存関係 家庭生活依存関係

33 プロキシと本人の間の問題 病者に対する感情 – 本人の代弁者，庇護者 経済問題 – 療養費の負担 – 収入の途絶：給与，年金 介護労働負荷 保護放棄，虐待 プロキシ間の葛藤：主導権争い，押し付け合 い

34 GOMER 感情を起こしやすいプロキ シ 権力や地位に基づく行動 介入の乱用 – 医学常識を無視 – 経緯を踏まえない – 感情的 保護者責任の放棄 医療者に対する negative な先入観

35 GOMER 感情の効用 GOMER 感情の生じやすい状況 ↓ リスクが高まる状況を知る 自分の客観化，美しい自分のイメージ ↓ リスク回避行動

36 GOMER 感情をコントロールす る “ 美しい自分 ” のイメージ