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肺塞栓症 医療安全対策講演会 2005/9/12
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肺塞栓症とは 下肢、骨盤などの深部静脈にできた 塞栓子が静脈の血流にのって肺動脈 を閉塞する疾患。 塞栓子は血栓が多く、他に腫瘍、 空気、脂肪塞栓がある。
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肺塞栓症の報告 １９４０年、戦時中、防空壕内への避難者に発症。 （ Simpson ら） １９４６年、ボストンからベネズエラへの１４時間の 飛行中に発症。 （ Homan ら） １９７７年、長時間の飛行機旅行が原因とされる肺塞栓症を エコノミークラス症候群と呼称した。（ Symington ら） エコノミークラス症候群＝旅行者血栓症 ファーストクラスでもビジネスクラスでも自動車でも 電車でも起こる。 野球 伊良部投手、サッカー 高原選手 新潟中越地震被災者 話題性は、エコノミークラス症候群が高いが、重大なのは、 すでに多く発生していた、さらに増加傾向にある 院内発症例。
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静脈血栓の三大誘発因子 血液凝固能亢進 血流停滞 静脈壁損傷 悪性疾患 経口避妊薬、ホルモン薬使用 手術 外傷 妊娠 脱水 先天性血液凝固異常 長期臥床 心疾患 妊娠 肥満 静脈炎 外傷、手術による損傷 カテーテル検査、留置
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日本における急性肺塞栓症の患者背景 (n=456) ６５歳以上 261(57.2%) 女性 287(62.9%) 最近の手術 111(24.3%) 最近の外傷、骨折 47(10.3%) 悪性疾患 95(20.8%) 長期臥床 129(28.3%) 肥満 151(41.8%) 脳血管疾患 45(9.9%) 院内発症 185(40.6%) 日本における急性肺塞栓症の死亡率推移 全症例 14% 12% 8% 心肺停止、ショック例 30% 32% 27% 上記以外の軽症例 6% 3% 2% 1994.1~1997.10 1997.11~2000.10 2000.11~2003.8 n=309 n=257 n=461 肺塞栓症研究会登録症例より
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急性肺塞栓症の症状 突然発症する 呼吸困難、息切れ（７０〜９０％）、 咳嗽、胸痛、血痰、失神など 臨床所見 頻呼吸、頻脈、ラ音聴取、チアノーゼなど 発症状況 術後最初 の起立・歩行、排尿・排便、体位変換、移送 過剰診断を恐れず 、肺塞栓症を疑う。
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肺塞栓症予防ガイドライン (2004) 静脈血栓塞栓症の付加的な危険因子の強度 危険因子の強度 危険因子 弱い 肥満 エストロゲン治療 下肢静脈瘤 中等度 高齢 長期臥床 うっ血性心不全 呼吸不全 悪性疾患 中心静脈カテーテル留置 癌化学療法 重症感染症 強い 静脈血栓塞栓症の既往 血栓性素因 下肢麻痺 ギブスによる下肢固定
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一般外科手術における静脈血栓塞栓症の予防 リスクレベル 一般外科手術 予防法 低リスク ６０歳未満の非大手術 早期離床および積極的な運動 ４０歳未満の大手術 中リスク ６０歳以上あるいは危険因子がある非大手術 弾性ストッキングあるいは ４０歳以上あるいは危険因子がある大手術 間欠的空気圧迫法 高リスク ４０歳以上の癌の大手術 間欠的空気圧迫法あるいは 低用量未分画ヘパリン 最高リスク 静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因 低用量未分画ヘパリンと のある大手術 間欠的空気圧迫法の併用 あるいは 低用量未分画ヘパリンと 弾性ストッキングの併用 大手術とは、すべての腹部手術あるいはその他の４５分以上要する 手術を基本とし、麻酔法、出血量、輸血量、手術時間などを参考に 総合的に判断する。
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ベッドサイドでの血栓予防
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症例 ６１歳女性。親の着替えを介助していた ところ、急に呼吸困難、めまいが出現。 当院受診し、胸部 CT 撮影後、呼吸苦が 増悪し意識消失した。意識はすぐに回復し たが、口唇にチアノーゼを認めた。 血圧は、触知不良だった。
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胸部造影 CT
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肺動脈造影 血栓吸引前血栓吸引後
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吸引された血栓
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入院後経過 ショック状態、意識レベル低下に対して、人工呼吸管 理下、 PCPS( 経皮的心肺補助 ) を挿入。カテーテルによ る血栓吸引術を行った。 血栓の吸引により血行動態が改善、同日 PCPS を抜去。 右大腿静脈に血栓が残存するため、 IVC( 下大静脈 ) フィルターを挿入した。第７病日人工呼吸器離脱。 第３０病日独歩退院できた。 肥満 (−) 血液凝固異常 (−) 悪性腫瘍 (−)
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まとめ 肺塞栓症は、致死性疾患であり、重症例の 死亡率は、極めて高い。 院内発症が多く、早期診断、治療が必要である。 なにより患者背景のリスクに応じた予防対策が 重要である。
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