開業小児科医にとっての つちだ小児科 土田晋也 第６回 URIEM 08 年 2 月 3 日 東京 「中耳炎」と「小児急性中耳炎ガイドライ ン」

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1 開業小児科医にとっての つちだ小児科 土田晋也 第６回 URIEM 08 年 2 月 3 日 東京 「中耳炎」と「小児急性中耳炎ガイドライ ン」

2 発表内容 「中耳炎」といっても 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医 （特に大学病院耳鼻科医）がみる中耳炎 は似て異なるもの 小児急性中耳炎診療ガイドライン 小児科医が使用した場合の、その妥当性 と課題を自験例をもとに検証 「おまけ」・・

3 自己紹介をいたしま す 1986 年 福井医大卒 2003 年 医院開業 2007 年 ATOMS 出席 専門分野 開業前 小児腎臓病 開業後 小児感染症、 育児支 援

4 マクロ ビュー 観察視野は 2 倍 拡大倍率は 1.3 倍 光源がより明るい 焦点調節が手元ででき る ニューマティック･オトスコ ピー マクロビューに送気球を装 着してプカプカするだけで 得られる情報が飛躍的に多 くなる

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6 「中耳炎」といっても 開業小児科医がみる中耳炎と耳 鼻科医（特に大学病院耳鼻科 医）がみる中耳炎は似て異なる もの

7 疑問 はじめての中耳炎は生後何ヶ月頃？ その臨床像は？ 土田晋也. 中耳炎とはじめて診断された 1 才未満症例の臨床像 外来小児科 2007 ； 10 ： 247 ～ 242

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9 対象と方法 期間： 06 年 9 月～ 07 年 3 月 冬季 対象：予防接種（ BCG 、 DPT ）、定 期健診（ 4 ヶ月、 10 ヶ月）も含めて複 数回当院を受診した 1 才未満児 757 例 受診理由によらず全例の鼓膜を観察 757 例中、両耳観察可能だった 485 例 （ 64 ％）を対象

10 7 ％ 14 ％ 14 ％ 29 ％ 46 ％ 23 ％ 7 ％ 10 ％ 8 ％ （ヶ月） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 34567891011 中耳炎 初診例頻度 月令 はじめての中耳炎 ー 7 ヶ月頃にー 非中耳炎または中耳炎再診 はじめての中耳炎 61 例 /485 例（ 13% ）

11 はじめての中耳炎（初めての熱）は母体からの移 行抗体がなくなる生後 6 ヶ月から 1 才の間に経験

12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 中耳炎とわからず受診 中耳炎を疑って受診 34567891011 はじめての中耳炎 ー中耳炎とわからず受診 58 例（ 95 ％）ー 月令（ヶ月）

13 RL （ ID6599 ） 8 ヶ月、男児、未入園 DPT 接種のため受診、感冒症状あり （9月1日）（9月1日） 4 日後 初診時

14 RL （ ID7727 ） 4 ヶ月、男児、未入園 BCG 接種のため受診、感冒症状なし （ 3 月 14 日） 2 ヵ月後（ DPT ２） 1 ヵ月後（ DPT １ ) 同様所見 初診時

15 片側中耳炎 両側中耳炎 34567891011 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 はじめての中耳炎 ー片側 46 例（ 75 ％）ー 月令（ヶ月）

16 熱なし 熱あり 3456789101 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 はじめての中耳炎 ー有熱 24 例（ 39 ％）ー 月令（ヶ月）

17 経過観察のみ 抗生剤使用 3456789101 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 はじめての中耳炎 ー抗生剤使用 15 例（ 25 ％）ー 月令（ヶ月）

18 まとめ （ 1 ） はじめての中耳炎は母体移行抗体がなくな る 6 ヶ月以降から 1 才の間に無自覚、無治療 のうちに経験する 無自覚、無症候性であるため「小児科」を 受診することが多い 病態は一過性中耳貯留液（ Silent effusion ）とでも呼ぶべき？ 経過観察のみでいい場合が多い

19 小児急性中耳炎診療ガイドライ ン 小児科医が使用した場合の、 その妥当性と課題を自験例をもとに検 証

20 「小児急性中耳炎 診療ガイドライ ン」 （日本小児耳鼻咽 喉科学会誌 27 ： 71- 107 、 2006 ） 以下、「耳学会」と略 「抗菌薬適正使用 ワ - キンググル - プ」 （外来小児科 8 ： 57-84 、 2005) 以下、「 WG 」と略 日本の臨床医のための 小児急性中耳炎診療指針

21 対象疾患と目 標： 小児急性中耳炎（ 1 5 才未満）の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者： 耳鼻科医 （小児科医使用上の注意点） ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されているこ とが前提。まず、他疾患を除外してから！ ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標： 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者： 臨床医 「耳学会」「 WG 」

22 対象疾患と目 標： 小児急性中耳炎（ 1 5 才未満）の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者： 耳鼻科医 （小児科医使用上の注意点） ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されているこ とが前提。まず、他疾患を除外してから！ ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標： 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者： 臨床医 「耳学会」「 WG 」

23 R WG （ ID5828 ） 1 才 0 ヶ月、男児、 未入園 感冒症状あり、耳痛・熱なし L 初診時 （ 8 月 8 日） 体温 37.2 ℃ 1 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 8 点 年令加算 3 点 計 14 点＝重症 AMPC 高用量 + 鼓膜切開 体温 37.2 ℃ 鼓膜発赤（ + ） 鼓膜膨隆（ ++ ） 急性中耳炎 Low Risk 群 経過観察のみ 小児耳 学会 1 ヵ月後 （ 9 月 4 日）

24 R WG （ ID3675 ） 1 才 5 ヶ月、女児、 園児 感冒症状あり、耳痛・熱なし L 初診時 （ 1 月 31 日） 体温 36.8 ℃ 0 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 4 点 年令加算 3 点 計 9 点＝中等症 AMPC5 日間投与 体温 36.8 ℃ 鼓膜発赤（ + ） 鼓膜膨隆（ + ） 滲出性中耳炎 経過観察のみ 小児耳 学会 1 ヵ月後 同様所見 4 ヵ月後 正常所 見

25 対象疾患と目 標： 小児急性中耳炎（ 1 5 才未満）の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者： 耳鼻科医 （小児科医使用上の注意点） ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されているこ とが前提。まず、他疾患を除外してから！ ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標： 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者： 臨床医 「耳学会」「 WG 」

26 R （ ID6888 ） 1 才 6 ヶ月、女児、未入園 高熱 2 日目 40.7 ℃、咳、鼻水あり、不機嫌 なし L 初診時 （ 4 月 9 日） WG 体温 40.7 ℃ 2 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 8 点 年令加算 3 点 計 15 点＝重症 AMPC 高用量 + 鼓膜切開 体温 40.7 ℃ 鼓膜発赤（ + ） 鼓膜膨隆（ ++ ） 急性中耳炎 High Risk 群 小児耳 学会 翌日 血培、穿刺液ともに PSSP （ + ）、 莢膜血清型 4 型 採血 WBC19,200 CRP21.7mg/dl 血培、鼓膜穿刺して CTRX 点滴静注

27 R WG （ Case ４） 5 ヶ月、男児、未入園 昨夜から熱 38.4 ℃ 咳･鼻水なし 活気 なし L 11 月 6 日 発熱 38.4 ℃ 2 点 不機嫌 1 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 4 点 年令加算 3 点 計 12 点＝重症 AMPC 高用量 + 鼓膜切開 発熱 38.4 ℃ 鼓膜発赤（ + ） 鼓膜膨隆（ + ） 滲出性中耳炎 経過観察 検尿 膿尿、桿菌 1×10 6 /ml 以上 尿培養 E.coli 1×10 6 /ml 以上 小児耳 学会 採血 WBC13,700 CRP0.7mg/dl 検尿

28 対象疾患と目 標： 小児急性中耳炎（ 1 5 才未満）の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者： 耳鼻科医 （小児科医使用上の注意点） ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されてい ることが前提。まず、他疾患を除外してか ら！ ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標： 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者： 臨床医 「耳学会」「 WG 」 結果的に、 膿性鼻汁があるから、、アデ ノイドがあるから、、という 理由で抗生剤適正使用につな がっていない

29 発表内容 「中耳炎」といっても 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医 （特に大学病院耳鼻科医）がみる中耳炎 は似て異なるもの 小児急性中耳炎診療ガイドライン 小児科医が使用した場合の、その妥当性 と課題を自験例をもとに検証 「おまけ」・・

30 開業小児科の経営 患児が３才未満の場合は小児科外来診療（包括）を採用で きる 院内処方院外処方 開業小児科 \6,600 \5,500 \4,800\3,700 包括にしている平均的な開業小児科： 体重 10kg ○○ アクト 5 日間 =1323 円、 ○○ ドシリン 5 日間 =165 円・・・ペニシリン好き、ジェネリック 好き！（院内処方） ○○ フィン 1473 円 / 日・・・できればしたくない、特に 3 日連続となると、、 スタッフ 看護婦 3 人、事務 2 ～ 3 人・・・ 午後 6 時以降も勤務となるため求人難 平成 8 年～