園・学校における 食物アレルギー児の対応 医療法人 立川メディカルセンター 立川綜合病院 小児科 小柳 貴人 第３回 食物アレルギー研修会 平成26年2月4日 市立劇場大ホール.

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1 園・学校における 食物アレルギー児の対応 医療法人 立川メディカルセンター 立川綜合病院 小児科 小柳 貴人 第３回 食物アレルギー研修会 平成26年2月4日 市立劇場大ホール

2 自己紹介 ▪ 新潟県加茂市出身 ▪H9 新潟明訓高等学校卒業 ▪H15 帝京大学医学部卒業 → 医師国家試験合格 ▪H15 新潟大学医学部小児科学教室に入局 ▪ 県内の複数の新潟大学関連病院小児科に勤務 ▪H22.4 月～ H24.3 月群馬大学小児科でアレルギー研修 ▪H24.4 月～ 立川綜合病院に勤務 小児科専門医、アレルギー専門医

3 本日の講演内容 長岡市の園・学校における 食物アレルギー対応の現状 正しい食物アレルギー対応 のために必要な知識 エピペン講習

4 はじめに・・・

5 給食による食物アレルギーで初の死亡例報告 平成 24 年 12 月 東京都調布市で国 内初の給食誤食事故による死亡例が 報告された。 患児には重篤な牛乳アレルギーがあ り、エピペンが処方されていた。 教職員、同級生はそのことを知って おり、教職員は定期的なアレルギー 研修会を開催していた。 患児には牛乳を除去した特別食が提 供されており、さらに献立表を確認 して誤食しないように努めていた。 対策を行っていたにもかかわらず、 誤食に至ってしまった。 エピペンの使用が遅れてしまった。

6 県内でもつい最近・・・

7 患者会が発足 先日、長岡市と柏崎市に アレルギーの子どもがい る保護者が集まる「患者 会」が発足しました 新潟県内のアレルギー児 患者会は既存の新潟市を 含めて 3 つになりました

8 長岡市の園・小中学校における 食物アレルギー対応の現状

9 長岡市の児童保育・教育施設における 食物アレルギーに関するアンケート調査 ▪ 対象 長岡市内におけるすべての私立/公立 幼稚園・保育園・小学校・中学校、お よび連絡が可能であった事業所内保育施設・認可外保育施設・児童館 ▪ 方法 各施設の代表者宛にアンケート調査用紙を送付し、返信していただいた。 ▪ 調査時期 第１回 長岡市食物アレルギー研修会（2013.5.31）直後の６月上旬 ▪ 回収票 幼稚園・保育園・小学校・中学校 全１８９施設中 １８４施設より回答 を得た 数十箇所の事業所内保育施設・認可外保育施設・児童館からも御回答を 得たが、給食の提供はしていないとの理由から今回の統計には含めなかった。

10 （長岡市内 国公私立幼稚園 / 保育園、公立小学校 / 中学校 合計データ）

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12 （長岡市内 国公私立幼稚園 / 保育園、公立小中学校、総合支援学校の合計データ）

13 （第１回長岡市アレルギー研修会（ 2013.5.31 リリックホール）において） 有効回答数 128 回収率 97 ％

14 （長岡市内 国公私立幼稚園 / 保育園、公立小学校 / 中学校 合計データ）

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16 正しい食物アレルギー対応に 必須の知識

17 食物アレルギーの一般知識

18 アレルギーとは？ ▪ 通常では体に害を及ぼさない特定の 物質（アレルゲン、抗原）に対して 免疫反応が過剰に働いてしまう状態 ▪ 摂食、吸入、接触などにより原因抗 原（アレルゲン）が体内に侵入する ことで発症する ①アレルゲンの摂取から２時間以内 に発症する即時型アレルギー ②１～２日後に発症する遅延型ア レルギーがある

19 食物アレルギー ▪ 通常なら食べても害のない食物を摂取した際に、 体に異常をきたす病気のこと ▪ 「口の中がイガイガする」「体がムズムズ痒い」などの 軽微な症状から「呼吸困難」「ショック」など命の危 機にさらされる重篤な症状まで様々 ▪ 生まれつきの体質が大きく影響しており、短期間で 治るものではない ▪ 除去療法(原因食物を食べないようにする)が主 体であり、根本的な治療はまだ確立されていない

20 幼児の食物アレルギーは 10年間で2倍に増加している 食物アレルギーの罹患率 （東京都 3 歳児健康診査） 25 （％） 症状あり 診断あり 20 15 10 5 0 平成 11 年 9.4 7.1 平成 16 年 15.6 8.5 平成 21 年 21.6 14.4

21 年齢別患者数

22 食物アレルギーの症状

23 じんましん、まぶた・口唇の腫れの一例

24 症状の割合

25 原因食物

26 年齢別原因食物

27 アナフィラキシー ▪ アレルゲン(アレルギーの原因物質)を 摂取した後、全身の複数の臓器に重 篤なアレルギー症状がおこる状態 ▪ アナフィラキシー症状出現時には数分 でショック状態に至る場合があり（ア ナフィラキシーショック）、全身の循環 不全により命を落とすこともあるため、 一刻も早く治療が必要 ナッツ類、甲殻類（エビ・カニ）、 ソバ、ゴマ、（小麦、卵、牛乳）に注意！

28 アナフィラキシー発現から心停止までの時間は、 薬剤では5分、蜂毒では15分、食物では30分 28 アレルゲンによる心停止発現までの時間（中央値） ［海外データ］ アレルゲン 時間 0 薬剤 （ n=55 ） 蜂毒 （ n=32 ） 食物 （ n=37 ） 510 15 202530 （分）

29 特殊な食物アレルギー 食物依存性運動誘発アナフィラキシー （ＦＥＩＡｎ，ＦＤＥＩＡ） ▪ 食べるのみ、または運動のみでは症状が出ないが、 「原因食物の摂取＋運動 」 で強いアレルギー症状が出る ▪ １０歳以上の患者が多く、幼児ではまれ ▪ 食物アレルギーの特殊型の１つ ▪ 小麦や甲殻類（エビ・カニ）が原因である場合が多い ▪ 通常の食物アレルギーよりも強い症状（アナフィラキシー） が出やすい！ ▪ 血圧低下（ショック）→意識混濁→死に至る可能性もあ り、注意が必要

30 目からうろこ話 製造ラインでの混入 ▪ 原材料としては使用されて いなくても、同じ調理器具 や製造ラインで複数の食品 を製造する場合、製造工 程で原因食品が混入する 恐れがある ▪ 重症の食物アレルギー児で はごく少量の混入でもアナ フィラキシーを発症すること があるため、製造ラインでの 混入にも注意が必要である

31 診断 ▪ 症状、経過 ▪ 診察所見 ▪ アレルギー疾患の既往歴…アトピーや喘息など ▪ 検査 ①血液検査…総IgE値、特異的IgE抗体検査など ②皮膚試験…プリックテスト/スクラッチテスト ③経口負荷試験…食べてみて症状が出るか見る検査

32 IgE抗体検査 ▪ 総IgE値 全般的なアレルギー体質の強さ ▪ 特異的IgE値 特定の物質に対するアレルギーの強さ 検査値によりclass０～class６の７段階で評価される アレルギー体質が強いほど高値となりやすい傾向があるが、 重症アレルギー児でも低値であったり、逆に高値で あっても全くアレルギー症状がでない児も存在するた め、この検査値だけでアレルギーの診断はできない！

33 プリックテスト

34 食物経口負荷試験 ▪ 原因食物を実際に摂取してみて症状が出てくるかどうかを観 察する検査 ▪ 直接的な検査であり、 最も信頼できる ▪ アナフィラキシーが出現する可能性があり、病院など専門施設 で実施するべきである ①本当に食物アレルギーなのか見極める…診断のための負荷試験 ②どの程度の量食べると症状が出てしまうのか…閾値を決める負荷試験 ③そろそろ食べることができるかどうか…除去食解除を検討する負荷試験

35 治療 ▪ 除去療法 が基本 ▪ アレルギー体質を改善する根本的な治療はまだ確立されてい ない ▪ 誤食による症状出現時には症状に合わせた治療を行う ①抗ヒスタミン剤…主に皮膚症状に対して ②気管支拡張薬…主に呼吸器症状に対して ③ステロイド剤…全身のあらゆる症状に対して ④アドレナリン（エピネフリン）…ショック時の血圧上昇効果や 全身症状の改善、アナフィラキシー症状出現時の緊急薬

36 必要最小限の除去が重要 ▪ 実際に症状が出る食品のみを 除去する 「念のため」「心配だから」「検査値 が高いから」と 必要以上に除去 食物を増やさない ▪ 原因食物でも、症状の誘発さ れない“食べられる範囲”までは 摂取できる 症状が誘発されない範囲の 量ならば除去の必要はなく、 積極的に摂取が可能

37 予後 原因食物によって予後が異なる ▪ ４～５歳頃から食べられるようになることが多い食品  卵、乳、小麦、大豆など ▪ 一生続く可能性が高い食品  エビ・カニ、そば、ピーナッツ、ナッツ類、ゴマ、果物類 など

38 園・学校における 食物アレルギー児の対応 ① 誤食の予防

39 アレルギー の程度によって対応が異なる 誤食してしまった時の 主な症状 特徴対応方法 翌日にアトピー性皮膚炎 などの湿疹が悪化 食物除去は必要だが、誤食時に急 激な症状が出る可能性は低い 当日に具合が悪くなることはまれであり、 万が一の誤食時も落ち着いて対応する 直後～ 2 時間後に 蕁麻疹が出現 皮膚症状のみで収まる場合が多い が、まれにアナフィラキシーへ移 行する 摂食や多量の皮膚摂食を避ける 誤食時は頓服薬を内服し、アナフィラキ シーへ移行しないか経過を観察 直後～ 30 分後に アナフィラキシー ショックに至る可能性あり ほんのちょっと皮膚に触れただけで ショックに至る場合もある 給食時の飛散や牛乳パック工作など、ご く微量の抗原も回避すべき 児童がどのタイプなのか事前に知っておく エピペンが処方されている児はアナフィラキシータイプ！ 厳格な管理が必要

40 給食を楽しもう！ ▪ 食物アレルギーをもつ児童にとって、給食などの集団食事は 普段家庭では接触することのないはずの抗原食物と接触し てしまう 危機である ▪ しかし、本来食事を共にすることはより深い人間関係を結ぶ きっかけでもあり、欠かすことのできない重要な場である ▪ 食物アレルギーを理由に児童に悲しい思いをさせないように 努力する必要がある ▪ できる限り他の児童と同じ場で同じもの（または似た食べ 物）を一緒に食べることができるように環境を整備しましょう

41 食物を用いた授業 ▪ 食物アレルギー児には原因食物を摂食しなくても 触れたり、吸入するだけで症状の出る児がいる ▪ 調理実習はもちろん、粘土（小麦）や豆まき （大豆・ピーナッツ）、工作（牛乳パックやマヨ ネーズ容器）、枕作り（そば殻）など、気づきに くい所に抗原が潜んでいる 特に重症の食物アレルギー児では 要注意

42 校外活動や宿泊をするとき ▪ 宿泊先との打ち合わせ できる限り早くメニューを取り寄せ、特別食や代替 食などの対応を検討しておく ▪ 病歴ノートやお薬手帳の持参 ▪ エピペンの管理 ▪ 救急病院の事前確認 ▪ そば殻まくら投げ禁止（そばアレルギー） ▪ エアコンのクリーニング、布団の防ダニカバーなど（気 管支喘息）

43 入園・入学後の対応 ▪ 保護者・主治医から情報を得て、入園・入学時まで に具体的な対応手順を決めておく 1.給食対応をどうするか 2.給食対応や食品を用いた授業、課外活動の対応 3.万が一、誤食してしまった時の対応 4.エピペンの管理

44 医療者と園/学校関係者の連携 ▪ 呼吸困難やショックなどのアナフィラキシーの既往がある児童 は入園・入学前から対応をよく話し合っておく必要がある ▪ 保護者からのお話のみでは情報が不十分な場合が多いた め、可能な限りかかりつけの医療機関受診に同席させてもら い、学校管理における注意点などを医師から説明してもらう ▪ エピペンを処方されている児童は要注意！

45 給食当番での配慮 抗原食物が献立にない日に当番をしてもらう。包装された固形物の 配膳のみを担当してもらい、下膳当番はしない。 着席位置への配慮 担任の近くの席、配膳台から離れていてしかも配膳時に他の児童があ まり通らない席にする。 誤食、飛散、食べこぼしへの接触の予防 長袖・長ズボン・眼鏡の着用、食べこぼしや吐物のふき取り。 掃除当番などでの配慮 拭き掃除やちりとり係の免除、牛乳瓶の運搬作業の回避。 意思表示しやすい雰囲気作り 食べられないという意思表示のしやすい環境を整えてあげる。 その他の注意事項

46 周りの児と 同様の生活 発症を予防する ( 給食対応など） 発症時に適切に対応する 児のアレルギー歴の確認、どの程度の 量で どんな症状がでるのかを把握する

47 保育所における アレルギー対応ガイドライン 平成２３年３月 厚生労働省 長岡市立保育園・幼稚園 食物アレルギー対応マニュアル 平成２ 5 年３月 長岡市教育委員 会 食物アレルギーに対するガイドライン・マニュアル

48 食物アレルギーによる アナフィラキシー学校対応マニュア ル 平成１７年４月 日本学校保健会 食物アレルギーに対するガイドライン・マニュアル 学校のアレルギー疾患に対する 取り組みガイドライン 平成 20 年 3 月 日本学校保健会

49 生活管理表・指示書 長岡市立保育園・幼稚園 食物アレルギー対応マニュアルより ①どの程度の除去が必要か？ ②アナフィラキシーを起こしたことが あるのか？ ③エピペンは処方されているのか？ ④発作時の対応方法…予想され る症状毎に対応方法（内服、 エピペン、受診、救急車）をわ かりやすく書いてもらう。

50 園・学校における 食物アレルギー児の対応 ② 症状が出た時の対応

51 １．症状を見極める ▪ 食物を摂取した直後～２時間程度で具合が悪く なった場合は「食物アレルギー発作」を疑う ▪ まずは軽症なのか重症なのかを判断する 軽症 皮膚症状（皮膚のかゆみ、蕁麻疹や口周囲の発赤など）のみ 元気のある状態 中等症 重い皮膚症状（全身が真っ赤など） 皮膚症状以外に、呼吸器症状、消化器症状などを伴う なんとか座って会話ができる状態 重症 アナフィラキシー症状が見られ、全身状態が悪い、顔色不良 座っていられない、ぐったり

52 ２．症状にあわせた対応をする 軽症 発作時緊急薬が処方されている場合は内服する 30 分程度経過を見ても改善しない場合は受診を考慮する 中等症 本人が楽な姿勢を取らせる 発作時緊急薬が処方されている場合は内服する エピペンが処方されている場合、使用基準を確認し必要に応 じて使用する 主に救急車で医療機関を受診する 重症 吐物が喉に詰まらないように注意、頭を低く・足を高くして 寝かせる エピペンが処方されている場合は直ちに使用する 直ちに救急車で医療機関を受診する ▪ 個々の児童で対応がやや異なる ▪ 指示書の内容に従って対応する

53 エピペン ® を使用するタイミング （日本小児アレルギー学会） 消化器の症状 ・繰り返し吐き続ける ・持続する強い（がまんできない）おなかの痛み 呼吸器の症状 ・のどや胸が締め付けられる ・声がかすれる ・犬が吠えるような咳 ・持続する強い咳き込み ・ゼーゼーする呼吸 ・息がしにくい 全身の症状 ・唇や爪が青白い ・脈を触れにくい / 不規則 ・意識がもうろうとしている ・ぐったりしている ・尿や便をもらす エピペンが処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、 下記の症状が一つでもあれば使用すべきである

54 ハチ刺されからアドレナリン投与までの時間と予後 ハチ刺されからアドレナ リン投与までの間隔 ( 分 ) アドレナリンの投与を受けた患者 (%) 非死亡例 (100 例 ) 死亡例 (50 例 ) 5 ～ 1015 ％ 0 10 ～ 3022 ％ 0 30 ～ 6050 ％ 6％6％ ＞ 604％4％ 18 ％ 投与なし 8％8％ 66 ％ 報告なし 1％1％ 10 ％ 30 分以内にアドレナリンを投与された場合 の 死亡例はほとんどない！

55 長岡市小児救急輪番制度 ▪ 夜間および休日は輪番当番病院以外では原 則として小児科医が病院内に不在となります。 ▪ そのため、長岡市では夜間および休日の救急受 診について、長岡赤十字病院・長岡中央綜合 病院・立川綜合病院の3病院で輪番制度を取 り、当番病院では小児科医が早いタイミングで 対応できるような体制整えられています。

56 誤食発症時の受診先 診療時間内 ▪ 蕁麻疹のみなど、軽微な症状→かかりつけ医(開業医を含む)へ ▪ アナフィラキシーなどの重篤な症状→救急車にてかかりつけ病院ま たは輪番病院の救急外来へ診療時間外（夜間・休日） ▪ 軽微な症状→輪番病院救急外来または長岡市こども急患セン ターへ ▪ 重篤な症状→救急車にて輪番病院救急外来へ

57 エピペン講習

58 エピペン ® とは？ ▪ ハチ毒、食物および薬物等によるアナフィラキシーの 症状を緩和するために自己注射する補助治療剤 ▪ アナフィラキシー発現時の治療に用いられるアドレナリ ン（エピネフリン）の薬液と注射針が内蔵されている

59 どんな人が持つのか ▪ 過去に食物により重篤なアナフィラキシー 反応を起こしたことがある ▪ 医師により重篤なアナフィラキシー反応が 起きる可能性が高いと判断された ▪ アナフィラキシー症状が起きても直ちに医 療機関を受診することができない

60 エピペン ® の効果 エピペンの主成分であるアドレナリンは、もともと人の 副腎から常に分泌されているホルモンである効果 ▪ 気管支を広げて呼吸状態を改善 ▪ 心臓や血管の機能を増強し、血圧を上昇させて ショック状態を改善

61 エピペン ® の副作用 副作用 ▪ 血圧上昇や心拍数増加に伴う症状 ▪ （動悸、頭痛、震戦、高血圧） 動脈硬化や、もともと高血圧のある高齢者などで 脳血管障害や心筋梗塞などの副作用も起こり得 るが、一般的な小児では副作用が問題になること は稀である

62 エピペン ® 注射液の使い方 携帯用ケースのカバーキャップを指で押し開け、注射器 を取り出す。オレンジ色のニードルカバーを下に向けて、 注射器の真ん中を片手でしっかりと握り、もう片方の手 で青色の安全キャップを外す。 注射器を太ももの前外側に垂直になるようにし、オレン ジ色のニードルカバーの先端を「カチッ」と音がするま で強く押し付ける。 太ももに押し付けたまま数秒間待つ。注射器を太ももか ら抜き取る。 注射後、オレンジ色のニードルカバーが伸びているかど うか確認する。ニードルカバーが伸びていれば注射は完 了。（針はニードルカバー内にある） 使用済みの注射器は、ニードルカバー側から携帯用ケー スに戻す。 Step1準備Step1準備 Step2注射Step2注射 Step3確認Step3確認 Step4片づけStep4片づけ エピペン注射後は直ちに医師による診療を受けてください 緊急の場合には 衣服の上からでも 注射可能 カバーキャッ プ 安全キャップ 伸びた状態

63 63 エピペン ® 注射液の使い方 携帯用ケースのカバーキャップを指 で押し開け、注射器を取り出す。 オレンジ色のニードルカバーを下に 向けて、注射器の真ん中を片手 でしっかりと握り、もう片方の手で 青色の安全キャップを外し、ロック を解除する。 Step1 Step1 準備 カバーキャッ プ 安全キャップ

64 64 注射器を太ももの前外側に垂直に なるようにし、オレンジ色のニードル カバーの先端を「カチッ」と音がする まで強く押し付ける。 太ももに押し付けたまま数秒間待 つ。注射器を太ももから抜き取る。 緊急の場合には衣服の上からでも注射可 能 Step2 Step2 注射 エピペン ® 注射液の使い方

65 Step3 Step3 確認 注射後、オレンジ色のニードルカ バーが伸びているかどうか確認する。 ニードルカバーが伸びていれば注 射は完了（針はニードルカバー内 にある）。 65 エピペン ® 注射液の使い方

66 Step4 Step4 片づけ 使用済みの注射器は、オレン ジ色のニー ドルカバー側から携 帯用ケースに戻す。 エピペン注射後は、 直ちに医師による診療を受けてくださ い エピペン注射後は、 66 エピペン ® 注射液の使い方

67 オレンジ色のニードルカバーの先端に指などを押し当てると、針が出て危険です。 もし指または手等に誤って本剤を注射した場合には、直ちに医療機関を受診して、 適切な処置を受けてください。 正しい 持ち方 危険 67 ★誤注射を避けるための正しい持ち方

68 68 エピペン使用後は必ず受診を！  本剤注射後は、直ちに医師による診療を 受けてください。 医師にエピペンを使用したことを伝えてください。 医師に太ももの注射部位を示し、エピペン使用前 の症状および使用後の経過を説明してください。 使用後は、携帯ケースに入れたエピペン注射器と 青色の安全キャップを医師に渡してください。

69 保管と携帯についての注意 ▪ 光により分解しやすいので、携帯用ケースに入れた状態で 保存、携帯する ▪ 冷所（冷蔵庫）や日光の当たる高温下（車のダッシュ ボードなど）を避け、１５～３０℃で保存する ▪ アナフィラキシー発現時に備えて、すぐに取り出せるところに 保管する ▪ 有効期限が切れたら再度処方を受ける

70 園・学校での取り扱い  以下をよく話し合ってあらかじめ決めておく ①アナフィラキシー発現時の対応方法 ②エピペンの保管場所 ③エピペンをだれが打つのか ④救急車の手配の方法

71 救急救命士による代行注射 ▪ 救急車が到着後に救急救命士に代行して注射 してもらうことも可能となった ▪ ただし、自分のエピペンを持っているが誰も使える 人が周囲にいない場合に限る ▪ 救急車要請から到着までに10分程度かかること が多く、待っている間に症状がどんどん悪化する恐 れがある ↓ 教職員または保護者がエピペンを使用すべき

72 最後に・・・

73 ▪ 食物アレルギー症状を発症してしまった後の 対応はもちろん大事だが、何よりも誤食を防 止して発症させないことが大切 ▪ 誤食ゼロの施設を目指しましょう！ 発症時の対応は大事だが 誤食予防はもっと大切！

74 どんなに対策を練っても ミスは起きる！！ ▪ 対応マニュアルを整備し、定期的な訓練など を行っていても、ヒューマンエラーは起きてしまう ▪ 段階的な確認（ダブルチェックやトリプルチェッ ク）を行い、ヒューマンエラーを見過ごさないよ うにしよう！

75 エピペンの使用を ためらってはいけない 生命を脅かすアナフィラキシーでは エピペンの使用の有無が生命予後を大きく左右する 「注射なんて怖くてできない」 「針で児童を傷つけてしまいそう」 「アドレナリンの副作用が心配」 「もしも注射しなくていい状態で注射してしまったら、 後から責められるんじゃ・・・」 ↓ 適応になる症状があれば注射しましょう！

76 謝辞 ▪ 長岡市教育委員会 子育て支援部保育課の皆様 ▪ 長岡市医師会 ▪ 本日お集まりいただいた 園・保育施設・児童館・学校 関係者の皆様 ご清聴ありがとうございました