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演題名： ●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1 ． ○○ 大学△△△△， 2 ． □□ 大学附属病院， 3 ． ▲▲ 大学大学院 ■■■■ 名前 ○○○○1 ， □□□□2 ，△△△△ 1,2 ， ▲▲▲▲3 ， ■■■■1,3 本演題に関連して，筆頭著者に開示すべき利益相反はありません。 利益相反開示 日本骨粗鬆症学会
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名前 ○○○○1 ， □□□□2 ，△△△△ 1,2 ， ▲▲▲▲3 ， ■■■■1,3 演題名： ●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1 ． ○○ 大学△△△△， 2 ． □□ 大学附属病院， 3 ． ▲▲ 大学大学院 ■■■■ 本演題に関連して，筆頭著者が開示すべき利益相反は以下のとおりです。 ① ●● 株式会社より本発表日より 1 年以内に顧問料を受理しています。 ② ●● 株式会社の株を保有しています。 ③ ●● 株式会社より本発表日より 1 年以内に特許使用料を受理しています。 ④ ●● 株式会社より本発表日より 1 年以内に講演料を受理しています。 ⑤ ●● 株式会社より本発表日より 1 年以内に原稿料を受理しています。 ⑥ ●● 株式会社より本発表日より 1 年以内に受託研究・共同研究費を受理しています。 ⑦ ●● 株式会社より本発表日より 1 年以内に奨学寄付金を受理しています。 ⑧ ●● 株式会社の寄付講座に所属しています。 ⑨ ●● 株式会社より本発表日より 1 年以内に研究とは関係ない金品などを受理しています。 （「申告すべき利益相反のリスト」①～⑨を参照して記入すること） 利益相反開示 日本骨粗鬆症学会
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演題名： ●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1 ． ○○ 株式会社 開発部， 2 ． □□ 株式会社 中央研究所， 3 ． ▲▲ 大学 ■■■■ 名前 ○○○○1 ， □□□□2 ，△△△△ 1,2 ， ▲▲▲▲3 ， ■■■■1,3 本演題の筆頭著者は企業に所属しており，研究費および 該当するものの給与等は ○○ 株式会社より支給されています。 （この例を参考にして作成すること。） 利益相反開示 日本骨粗鬆症学会
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申告すべき利益相反のチェックリスト ※過去 1 年間以内（抄録登録時 / 論文投稿時）の利益相反状態を申告する。 利益相反開示 日本骨粗鬆症学会 ① 企業や営利を目的とした団体の役員，顧問職などの 有無と報酬額 1 つの企業・団体から年間 100 万円以上のもの を記載 ② 株の保有と，その株式から得られる利益 1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上，ある いは当該株式の 5 ％以上保有のものを記載 ③ 企業や営利を目的とした団体から，特許使用料として 支払われた報酬 1 つにつき年間 100 万円以上のものを記載 ④ 企業や営利を目的とした団体から，会議の出席（発表）に対して， 研究を拘束した時間・労力に対して支払われた日当，講演料など 1 つの企業・団体から支払われた総額が 年間 50 万円以上のものを記載 ⑤ 企業や営利を目的とした団体から，パンフレットなどの 執筆に対して支払われた原稿料 1 つの企業・団体から支払われた総額が 年間 50 万円以上のものを記載 ⑥ 企業や営利を目的とした団体が提供する研究費 （委託受託研究，共同研究）など 1 つの企業・団体から支払われた総額が 年間 200 万円以上のものを記載 ⑦ 企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄付金 （奨励寄付金）などの有無 1 つの企業・団体から支払われた総額が 年間 200 万円以上のものを記載 ⑧ 企業や営利を目的とした団体が提供する寄付講座 企業・団体などからの寄付講座に 所属している場合に記載 ⑨ 研究とは無関係な旅行，贈答品など 1 つの企業・団体から 年間 5 万円以上のものを記載
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