誤診のすすめ 誤診は少ない方が良いのか？.

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1 誤診のすすめ 誤診は少ない方が良いのか？

2 自分の診断能力にどのくらい自身がありますか？
竹内重五郎氏は退官される際に 自分が生涯診た患者さんの65％は誤診だったとおっしゃいました。 皆さんの誤診率はどのくらいですか？ せいぜい5％あれば良い方でしょうね。おそらく・・

3 最近の症例から・・・ 　実際に関わった方もいると思われるので「フィクション」という設定でお話ししましょうか。

4 症例：40 歳台　女性 腹痛にて時間外外来を受診。

5 初診時のカルテ

6 つづき 担当者らは、この後血液検査を行い、さらに画像検査として　単純レントゲン・腹部CT・腹部超音波検査をおこなっていました。

7 腹部単純X線 腸管ガスがめだつかなあ？？

8 腹部CT ちょっと腹水有るけど・・アッペははっきりしない？

9 腹部エコー どうですか？ 技師の診断では・・ １イレウス ２腸間膜リンパ節腫脹 ３アッペは R/O か〜

10 その後の経過 担当医らは以上の結果から「サブイレウス？」と判断し、患者さんは入院することになりました。 行われた治療は 1）絶飲食＋補液
2）経鼻胃管留置 3）抗菌薬（ロセフィン） でした。

11 入院後の経過 入院後２日経っても症状は軽快しませんでした。 フォローアップであったのかなかったのか？２回目の超音波検査がおこなわれました。

12 ２回目の超音波 あ！ 診断アッペになってる！ しかも穿孔？？

13 この結果を受けて 急性虫垂炎にて外科紹介となり、即日手術が行われました。
すでに穿孔して時間を経ており、治療は遷延して合併症の可能性も高くなりました。

14 今回のケースは誤診ですか？ 誰一人誤診はしてません！！！ 誤診だとすると誤診した人は誰ですか？ 初療担当者ですか？
コンサルトを受けた上級医ですか？ 病棟の主治医グループですか？ 実は・・・ 誰一人誤診はしてません！！！

15 何故だか分かりますか？ 「誤診」とは「診断」がはずれたことを意味します。 即ち、「診断」がなければ当たりもはずれもありません。
残念ならが、先の患者さんに診断をした医師は一人もいなかったのです。

16 誤診は時に重大な医療過誤につながることもありますが、通常は診療行為の一過程にすぎません。
患者さんに害を及ぼすのは誤診ではなく、「不適切な医療」です。

17 適切な診療とは？ 1.患者さんを診察する 2.診察結果にもとづいて診断する 3.診断結果に応じた治療をする
早期診断と鑑別疾患を挙げる 確定診断に必要な検査を行う 2.診察結果にもとづいて診断する 3.診断結果に応じた治療をする 4.治療効果の判定を行い診断の是非を再考する 疑問が生じた場合は常に患者さんの診察にもどる！！

18 一般的に行われている診療？とは？ （腹痛→CT！、 CT！、 CT！） 追加できるものは何でも追加する
診察結果とは無関係に、主訴と第１印象から思いついた検査をできるだけ行う とりあえず診察（のようなもの）をやってみる （腹痛→CT！、 CT！、 CT！） 追加できるものは何でも追加する （CT撮るからエアー条件もお願いします） 終了 疾患が見つからない 疾患 が見つかった！！ 症状に応じた治療 今回の病態と関係ない可能性がある!! 嘔吐→プリンペラン 腹痛→ブスコパン 熱→ロセフィン 疾患に応じた治療 良くならないときは薬を換える 思いついた検査をやってみる

19 今回の診療を振り返って見ましょう

20 初診時のカルテ このカルテをみてどのような疾患を思い浮かべますか？ 青丸の所見はアッペそのもの？？
アッペにそぐわないのは圧痛が限局してない点だが・・ 高熱があることと腹部全般に痛みがあることは穿孔を疑う病歴といえる？！

21 腹部CT ちなみに 堀川先生ならこのＣＴを見て瞬時に「アッペの穿孔だ！すぐ手術しなさい」と言うでしょう。

22 腹部単純X線 ちなみに 私ならこのレントゲンだけで「穿孔性虫垂炎」と言います。

23 腹部エコー ２回目 １回目

24 エコーの結果が１回目と２回目でちょっと違うのは何故ですか？
時間経過のせいではありません。 施行者が異なるからです。 エコーとはそう言うものであり、２回目の施行者がとくに技量が高かったと言えます。 しかし、１回目の所見も十分アッペを疑うものであり、逆に言うとアッペ以外の疾患（名）はひとつもありません。

25 まとめると・・・ この患者さんは、 超音波技師さんたった一人の力で救われた・・・ということになります。
少なくとも医師は診断に全く関与していません。 関与してないのだから、誤診はありえません。

26 似たような経験ないですか？ 血清アミラーゼみたらビックリ！！！ 「急性膵炎だ〜」 エコーしてみたら・・・ 「アッペって書いてあるぞ！！」
ＣＴ撮ってみたら 「あれ？フリーエアーがある！！」

27 すべて先の一般的診療の産物です その診断をしたのは あなたですか？ 血液検査ですか？ あなたですか？ 技師さんですか？
あなたですか？　血液検査ですか？ あなたですか？　技師さんですか？ あなたですか？　ＣＴですか？ あなたは何か役にたったのですか？

28 竹内重五郎氏は65％誤診しました。 それは・・・ 診た患者さん全員を必ず詳細に診断し しかも 治療効果を厳しく判定した結果
自分の判断に納得がいかなかった ということでしょう。

29 竹内重五郎氏は65％誤診しました。 彼のこの一言は 彼の診療の質がいかに高かったかを示すものといえるでしょう。

30 診断の方法を教えましょう １）Ｈ＆Ｐを終えた段階で必ず「初期診断」を挙げる。 ２）必要に応じて「鑑別疾患」を挙げる
　条件が２つあります。 必ず単一の疾患（Clinical entity）であること！ H&Pの所見と整合性があること！ ３）確定診断のための検査を行う 　条件が３つあります 自分で検査結果を評価できること 検査を行う前に検査結果が想定できること 結果に応じた方針が立てられること（方針が変わらない検査はしない） ４）迷ったときは必ずＨ＆Ｐにもどる 病気になったのは患者さんの体であって、ＣＴのフィルムではありません。

31 あなたの誤診率は？