戦う研修医のための　　　　　カンファ A 『頭痛』と戦う！ ～“緊急性の高い頭痛”にプラスαしてみよう～

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1 戦う研修医のための　　　　　カンファ A 『頭痛』と戦う！ ～“緊急性の高い頭痛”にプラスαしてみよう～

2 頭痛の国際分類 一次性頭痛 （頭痛もちの頭痛） １．片頭痛（ずきんずきんタイプの頭痛） ２．緊張型頭痛（頭重タイプの頭痛）
一次性頭痛　（頭痛もちの頭痛） 　　　　　１．片頭痛（ずきんずきんタイプの頭痛） 　　　　　２．緊張型頭痛（頭重タイプの頭痛） 　　　　　３．群発頭痛（片目の激痛発作） 　　　　　４．その他（スポーツをしたときの頭痛など） 二次性頭痛 　　外科的二次性頭痛　(主として脳神経外科的治療の対象となる頭痛) 　　　　　５．頭部外傷による頭痛 　　　　　６．血管障害による頭痛（くも膜下出血などによる頭痛） 　　　　　７．脳腫瘍など頭蓋内疾患による頭痛 　　内科的二次性頭痛　(主として内科的治療の対象となる頭痛) 　　　　　８．物質またはその離脱による頭痛（二日酔いの頭痛など。薬物乱用頭痛もここに分類） 　　　　　９．感染症による頭痛（かぜの頭痛など） 　　　　10．ホメオスターシスの障害による頭痛（高血圧による頭痛など） 　　その他の二次性頭痛 　11．眼・耳・鼻、口腔疾患による頭痛 　12．精神疾患による頭痛 第3部:神経痛と顔面痛 　13. 神経痛と顔面痛 　14. どれにも該当しない頭痛

3 一次性頭痛の分類 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 部位 性質 誘因 随伴症状 片頭痛 緊張型頭痛 両側性 拍動性 圧迫感・絞扼感 激痛・爆発痛
片側性（60～70％） 両側性（30％） 両側性 必ず片側性 眼やこめかみの周囲 性質 拍動性 圧迫感・絞扼感 激痛・爆発痛 誘因 アルコール・チョコレート 赤ワインなど 心理的ストレス タバコ・アルコールなど 随伴症状 嘔気・嘔吐，暛明 前駆症状（閃輝暗点など） なし 眼球結膜の充血 流涙・鼻汁・発汗など 片頭痛 緊張型頭痛

4 片頭痛 思春期発症が多いが、あらゆる年齢に起こる 女性の方が男性より約4倍多い 全ての再発性頭痛症候群の中で最も重度の痛みを生じる
前兆の性質が特徴的であり、詳細な問診を必要とする 約50％が非拍動性頭痛をもつ 約40％は両側性の頭痛である

5 片頭痛の前兆の性質 前兆のタイプ 頻度（％） ジグザグ 56 星または瞬き 83 暗点 40 半盲 7 感覚性前兆 20 失語 11
運動性前兆 4 前兆の持続時間 ＜30分 70 30～60分 18 ＞60分

6 片頭痛の症状の特性 基準 感度 特異度 LR＋ LR－ 吐き気 82％ 96％ 23.2 0.19 光過敏 79％ 87％ 6.0 0.24
音過敏 67％ 5.2 0.38 身体活動による増悪 81％ 78％ 3.7 片側性 66％ 3.1 0.43 拍動性 76％ 77％ 3.3 0.32 チョコレートで誘発 22％ 95％ 4.6 0.82 チーズで誘発 38％ 92％ 4.9 0.68

7 片頭痛の問診“POUND” Pulsating(拍動性) hOurs(4～72時間) Unilateral(片側性) Nausea(吐き気)
Disabling(何もする気が起こらなくなる) 4項目以上⇒片頭痛の可能性が極めて高い 2項目以上⇒片頭痛の可能性が低い

8 片頭痛の治療原則 睡眠 ストレス 食事 くすり その他

9 片頭痛の急性期治療 Group 1（確実な有効性） Group 2（ほぼ確実） Group 3（不確実） Group 4（無効）
日本神経学会　慢性頭痛治療ガイドライン（臨床神経　42; , 2002） Group 1（確実な有効性） 　　トリプタン系製剤 　　アセトアミノフェン＋アスピリン、アスピリン、イブプロフェン Group 2（ほぼ確実） 　　クロルプロマジン（静注）、ナプロキセン Group 3（不確実） 　　エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド Group 4（無効） Group 5（不明）

10 各トリプタンの特徴 レルパックス： 確実な効果、半減期の長さ（再発しにくい） イミグラン： 即効性、ペインフリー効果 マクサルト：
　確実な効果、半減期の長さ（再発しにくい） イミグラン： 　即効性、ペインフリー効果 マクサルト： 　味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ ゾーミッグ： 　携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ

11 予防が必要な場合 片頭痛発作の頻度が多い 頓用薬無効 急性期治療薬が使用できない 急性期治療薬の頻用

12 緊張型頭痛 一般的に月に数回生じ、両側性の絞められるような痛みと表現される 持続時間は30分から7日間とバラバラ
吐き気や嘔吐などの前兆はない 通常の活動では増悪しない より頻回の緊張型頭痛に侵されている人は、頭痛の無い群と比べ、より高いストレス認識レベルとより低い疼痛閾値をもつ 活動に支障を来たすことはめったにない

13 緊張型頭痛の治療 適度な運動 ストレス対策 姿勢のチェック・矯正 寝具に注意 薬物療法

14 緊張型頭痛に有効とされる薬 エビデンスレベルA（高い効果） エビデンスレベルB（ある程度有効） エビデンスレベルB/C（あまり効果なし）
　NSAIDS エビデンスレベルB（ある程度有効） 　抗うつ薬（アミトリプチリン、ミアンセリン、マプロチリン） エビデンスレベルB/C（あまり効果なし） 　チザニジン、エチゾラム

15 見逃せない“5 headache” 脳血管疾患 脳内感染症 脳腫瘍 緑内障 側頭動脈炎 生命の危険性あり！ 失明の可能性あり！

16 頭痛に重要な3つの質問 増悪！ 突発！ 最悪！ 以上の質問に対してすべて「いいえ」で答えた場合、危険な頭痛（脳血管障害、脳腫瘍、髄膜炎）はほぼ100%否定できる！ Basugi A, Ikusaka M, Mikasa G, et al. Usefulness of three simple questions to detect red flag headaches in outpatient settings. Japanese Jounal of Headache 2006; 33: より

17 くも膜下出血 主にWillis動脈輪の嚢状動脈瘤の破裂により起こる（約80％） 1cm以上の動脈瘤の破裂率は0.5%／年
破裂の大多数は40～65歳の患者に生じる SAHの死亡率は約50％ 「頭痛＋発熱＋項部硬直」といった髄膜炎様の症状を呈することがある Typical is atypical／Atypical is typical

18 こいつは恐い！『警告頭痛』 10～50％に、SAHに先行する数週間に警告または見張り頭痛があるといわれている
要注意はsentinel bleeding！ この頭痛は通常SAHのような雷鳴頭痛と同種であるが、24時間以内に消失する 警告頭痛がある患者の約50％が、その頭痛の時点で実際に医療機関を受診 　 している

19 エビデンスを組み合わせてみましょう SAHはERの頭痛患者のうち1～4％を占める
ERの頭痛患者のうち『人生最悪の頭痛』を訴える患者の12%、『人生最悪の頭痛』＋『神経症状あり』の患者の25%にSAHを認める 典型的な症状が揃うことは少ない（頭痛90％、項部硬直74％、意識障害60％、昏睡27％） 頭部CTの感度は時間とともに低下する 髄液中の赤血球やキサントクロミーの検査は、血管造影に次いで最も正確な診断法である

20 髄膜炎の身体所見 〔髄膜炎の診断における身体所見の感度〕 〔髄膜炎の重症度別身体所見〕 感度％ 85 70 67 46 23 22 97
発熱 項部硬直 意識障害 古典的 三徴 神経学的 巣症状 皮疹 Jolt accent -uation test 感度％ 85 70 67 46 23 22 97 〔髄膜炎の重症度別身体所見〕 軽症～重症全例 (CSF-WBC≧6) 中等度以上 (CSF-WBC≧100) 重症 (CSF-WBC≧1,000) 　感度　　特異度 Kernigサイン Brudzinskiサイン 項部硬直 　　　5％　　　95％ 　　 30％　　 68％　 9％　　 96％ 52％　　 71％ 0％　 　95％ 25％　 96％ 100％　　 70％

21 側頭動脈炎 大動脈弓部（特に外頸動脈）など中～大血管の炎症性疾患である 50歳以上、白人、男性：女性＝1：2～3
頭痛の他、発熱、貧血（慢性炎症パターン）、疲労感、体重減少など漠然とした症状を呈することが多い 特徴的な症状として顎跛行と失明がある リウマチ性多発筋痛症の15％に側頭動脈炎が、側頭動脈炎の60％にリウマチ性多発筋痛症がある

22 側頭動脈炎の症状／徴候の尤度比 症状／徴候 LR＋ LR－ 顎跛行 4.2 0.72 複視 3.4 0.95 数珠状の側頭動脈 4.6
0.93 拡張した側頭動脈 4.3 0.67 側頭動脈の脈拍消失 2.7 0.71 側頭動脈の圧痛 2.6 0.82 側頭動脈のあらゆる異常 2.0 0.53 滑膜炎 0.41 1.1

23 エビデンスを組み合わせてみましょう ESRは側頭動脈炎の除外に有用（感度96％）
　・ESR異常：LR＋1.1、LR－0.2 　・ESR＞50mm／時：LR＋1.2、LR－0.35 　・ESR＞100mm／時：LR＋1.9、LR－0.8 側頭動脈超音波が行われることもあるが、生検を回避できるほどの特異度はない 診断のゴールドスタンダードは側頭動脈生検 側頭動脈生検の感度85％、特異度100％（LR＋∞、LR－0.15）

24 その他の注意点（頭痛のred flag ） ◆今までの頭痛と根本的に違う，進展する。初めての、また は最強の頭痛
　は最強の頭痛 ◆急激発症の頭痛（5分以内に最強点に達する超急性のも 　の。睡眠から目覚めてしまうものも含む） ◆ 全身症状（発熱、るいそう、痙攣） ◆神経局在所見を１時間以上伴う頭痛 ◆ 5歳未満、50歳以上の初めての頭痛 ◆癌を持つ患者、免疫不全患者、妊婦の初めての頭痛 ◆意識障害や意識消失を伴う頭痛 ◆運動、性行為、バルサルバ法により誘発された頭痛 ◆最近の頭部外傷