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H.26年度診療報酬改定の 結果とその解析 第54回日本呼吸器学会学術講演会 2014.4.26 於 大阪
第54回日本呼吸器学会学術講演会 於 大阪 ～保険委員会報告 呼吸器病分野の26年度診療報酬改定～ H.26年度診療報酬改定の 結果とその解析 保険委員会委員長 河野 茂 副委員長 弦間昭彦, 蝶名林直彦 委員 臼杵二郎, 門田淳一, 桑平一郎, 小林弘祐, 鈴木勉 高崎雄司, 多田祐司, 中野孝司, 萩原弘一, 松瀬厚人
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平成26年診療報酬改定 改定率 消費税増収分の 診療報酬への活用 353億円 新たな財政支援制度 （基金）の創設 904億円
平成26年診療報酬改定 改定率 消費税増収分の 診療報酬への活用 353億円 新たな財政支援制度 （基金）の創設 904億円 初診等、基本料の 部分で対応 ⇒公平性を担保 主に7対1経過措置対応 病床機能分化等補助金対応
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798件（重複を含めると863件） H.26年度医療技術評価の流れと結果 （医療技術評価分科会） 中医協総会へ 報告し検討
（医療技術評価分科会） 中医協総会へ 報告し検討 委員による事前評価 新規保険収載の評価などを行う優先度が高い考えられる技術 135件(16.9%) （うち新規技術57件） （うち既存技術78件） 関係学会からの提案書 798件（重複を含めると863件） 幅広い観点から評価が必要な技術 524件 医療技術評価分化会としては今回改定では対応を行わない技術 486件 （うち新規技術217件） （うち既存技術269件） エビデンスが不十分と考えられる技術 189件 評価対象外85件 評価対象外 ・ 医学管理や制度に関する提案 177件 ・ 薬事法上の承認が確認不可 ・ 先進医療会議にて議論必要 （第1回 Ｈ．25年11月25日） （第２回 Ｈ．26年1月14日）
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26年度 呼吸器領域からの提案 新規提案 既収載の変更 可溶型メソテリン関連ペプチド(SMRP)の測定
技術名 結果 免疫組織化学染色、免疫細胞化学染色 （新規） 肺癌の生検や手術検体を用い組織型の鑑別のため複数の抗体を用いた免疫染色を加えることによって、より正確な診断が可能となる 腺癌、扁平上皮癌で4種類以上の抗体を用い免疫染色の場合1600点で承認 気道過敏性検査（メサコリン吸入負荷によるスパイロメータでの1秒量測定） （新規）気道収縮物質（メサコリン）の吸入投与することにより生じる気道狭窄反応をスパイロメータを用いて計測し、喘息の主病態である気道過敏性の有無および程度を評価する方法。 使用する医薬品・医療機器などの薬事法における承認が確認できない。 可溶型メソテリン関連ペプチド(SMRP)の測定 （新規）SMRPは中皮細胞膜に結合したメソテリンの可溶化分子である。中皮細胞に特異的に発現しているので、ELISA法に準じて測定し、中皮腫の体外診断マーカーとして用いる。 他の事業との役割分担を整理したうえで検討を行うべき技術 慢性呼吸器疾患（COPDなど）を対象とした栄養食事指導 （新規） 管理栄養士を中心に入院～外来まで4回継続 評価すべき医学的な有用性が十分に示されていない 呼吸運動装置による排痰誘発法（新規）肺結核患者などに対して喀痰誘発として特殊な機器（ラングフルート）を用いる 同上 時間内歩行試験 医師が呼吸状態の観察を行いながら」→「医師の監視下で」 「医師が」→「医師の管理の元に」が追加変更 在宅酸素療法指導管理料の算定要件変更 HOT関連の材料・装置の管理が適切に行われるよう業者に委託基準の明確化 別途評価を行う根拠が十分に示されていない 呼吸器リハビリテーション料 増点 5点の増点承認 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 簡易検査で無呼吸指数40以上→30以上に改定 呼吸ケアチーム加算 人工呼吸管理以外酸素療法など何らかの呼吸ケアを必要とする患者とする 基本診療料に関する評価のため、評価対象外 ニコチン依存症管理料 「在宅酸素療法中の患者で医師が必要と認めた場合で、かつ医師の指導の下でニコチン補充療法を用いて治療する間に限り処方期間の延長ができる 個々の医療技術の評価に関することではないため評価対象外 新規提案 26年度 呼吸器領域からの提案 既収載の変更
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26年度 呼吸器領域からの提案 新規提案 既収載の変更 可溶型メソテリン関連ペプチド(SMRP)の測定
技術名 結果 免疫組織化学染色、免疫細胞化学染色 （新規） 肺癌の生検や手術検体を用い組織型の鑑別のため複数の抗体を用いた免疫染色を加えることによって、より正確な診断が可能となる 腺癌、扁平上皮癌で4種類以上の抗体を用い免疫染色の場合1600点で承認 気道過敏性検査（メサコリン吸入負荷によるスパイロメータでの1秒量測定） （新規）気道収縮物質（メサコリン）の吸入投与することにより生じる気道狭窄反応をスパイロメータを用いて計測し、喘息の主病態である気道過敏性の有無および程度を評価する方法。 使用する医薬品・医療機器などの薬事法における承認が確認できない。 可溶型メソテリン関連ペプチド(SMRP)の測定 （新規）SMRPは中皮細胞膜に結合したメソテリンの可溶化分子である。中皮細胞に特異的に発現しているので、ELISA法に準じて測定し、中皮腫の体外診断マーカーとして用いる。 他の事業との役割分担を整理したうえで検討を行うべき技術 慢性呼吸器疾患（COPDなど）を対象とした栄養食事指導 （新規） 管理栄養士を中心に入院～外来まで4回継続 評価すべき医学的な有用性が十分に示されていない 呼吸運動装置による排痰誘発法（新規）肺結核患者などに対して喀痰誘発として特殊な機器（ラングフルート）を用いる 同上 時間内歩行試験 医師が呼吸状態の観察を行いながら」→「医師の監視下で」 「医師が」→「医師の管理の元に」が追加変更 在宅酸素療法指導管理料の算定要件変更 HOT関連の材料・装置の管理が適切に行われるよう業者に委託基準の明確化 別途評価を行う根拠が十分に示されていない 呼吸器リハビリテーション料 増点 5点の増点承認 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 簡易検査で無呼吸指数40以上→30以上に改定 呼吸ケアチーム加算 人工呼吸管理以外酸素療法など何らかの呼吸ケアを必要とする患者とする 基本診療料に関する評価のため、評価対象外 ニコチン依存症管理料 「在宅酸素療法中の患者で医師が必要と認めた場合で、かつ医師の指導の下でニコチン補充療法を用いて治療する間に限り処方期間の延長ができる 個々の医療技術の評価に関することではないため評価対象外 新規提案 26年度 呼吸器領域からの提案 既収載の変更
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３．呼吸リハビリテーションの増点数について ４．肺癌に関する保険診療の変更
今回の診療報酬で承認された提案に関する問題点 １．時間内歩行試験について ２．ＳＡＳ診断のための検査適応について ３．呼吸リハビリテーションの増点数について ４．肺癌に関する保険診療の変更
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３．呼吸リハビリテーションの増点数について
今回の診療報酬で承認された提案に関する問題点 １．時間内歩行試験について ２．ＳＡＳ診断のための検査適応について ３．呼吸リハビリテーションの増点数について
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時間内歩行試験 560点/回 年に４回を限度として算定する。 Ｄ211-3 時間内歩行試験
時間内歩行試験 560点/回 Ｄ 時間内歩行試験 (１) 時間内歩行試験は、在宅酸素療法の導入を検討している患者又は施行している患者に対し、医師が呼吸状態等の観察を行いながら6分間の歩行を行わせ、到達した距離及び血液ガス分析、呼吸・循環機能検査等の結果を記録し 患者の運動耐容能等の評価及び治療方針の決定を行った場合に、 年に４回を限度として算定する。 (２) 以下の事項を診療録に記載すること ア当該検査結果の評価 イ到達した距離、施行前後の血液ガス分析、呼吸・循環機能検査等の結果 (３) 当該検査を算定する場合にあっては、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。 ア過去の実施日 イ在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針
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時間内歩行試験 ＜主な変更点＞ 点数が560点から200点となった。 医師が検査に立ち会うことが必須でなくなった。
算定要件に以下の文章が追加となった。 医師の指導管理の下に看護職員又は臨床検査技師が６分間の歩行を行わせる場合は、医師が同一建物内において当該看護職員又は臨床検査技師と常時連絡が取れる状態かつ緊急事態に即時的に対応できる体制であること。 理学療法士と作業療法士を今後どのように組み入れていくか？ 生活療養を受ける場合？ 11
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２．睡眠時無呼吸症候群の検査について
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短期滞在手術基本料の見直し 手術・検査 退院 手術・検査 退院 手術・検査 退院 短期滞在手術基本料３の対象21種類に拡大（一部検査に拡大）
包括範囲全診療報酬点数化（６日を超えれば出来高） 在院日数算定除外（６日を超えれば算定） 入院５日目まで 入院 手術・検査 退院 入院 手術・検査 退院 入院 手術・検査 退院 入院5日目までに手術・検査を行った、全患者について短期滞在手術基本料を算定。 入院5日目までに手術・検査を行ったが、退院が6日目以降になった場合、6日目以降は出来高で算定。 入院5日目までに手術・検査が行われなかった場合は出来高で算定。
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短期滞在手術等基本料 短期滞在手術等基本料3（4泊5日までの場合） 終夜睡眠ポリグラフィー 1. 携帯用装置を使用した場合 ⇒16,773点
終夜睡眠ポリグラフィー 1. 携帯用装置を使用した場合 ⇒16,773点 終夜睡眠ポリグラフィー 2. 多点感圧センサーを有する睡眠評価装置を使用した場合 ⇒9,383点 終夜睡眠ポリグラフィー 3. 1及び2以外の場合 ⇒9,638点 生活療養を受ける場合？ 14
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短期滞在手術等基本料 保険医療機関において、入院した日から起算して５日以内に当該検査を行う場合には、特に規定する場合を除き、すべての患者について短期滞在手術等基本料を算定する。なお、終夜睡眠ポリグラフィーの「１」携帯用装置を使用した場合」及び終夜睡眠ポリグラフィーの「２」多点感圧センサーを有する睡眠評価装置を使用した場合」については、これらの検査が原則として入院で実施されるべきものではないことから、急性冠症候群や急性脳血管障害等の緊急入院であって、可及的に睡眠時無呼吸症候群の検査を実施する必要がある場合等、その必要性について医学上の特別な理由を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。 15
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PSGの場合の病院収入への影響 聖路加国際病院の場合 差額 13,620円 （１泊2日入院の場合） 1件当たり 年間 75例として 改定前
聖路加国際病院の場合 （１泊2日入院の場合） 1件当たり 年間 75例として 改定前 約11万円 約825万円 改定後 96,380円 約723万円 差額 13,620円 102万円
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３．呼吸リハビリテーションについて 急性期病棟におけるリハビリテーション 加算新設の件
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COPDの呼吸リハビリテーション
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廃用症候群に対するリハビリテーション 現行 改定後（平成26年） 【要介護被保険者等であって標準的算定日数を超えた場合】 現行
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) 廃用症候群の場合 235点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) 190点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) 100点 改定後（平成26年） 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) 廃用症候群の場合 180点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) 146点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) 77点 【要介護被保険者等であって標準的算定日数を超えた場合】 改 現行 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) 廃用症候群の場合 212点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) 171点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) 90点 改定後（平成26年） 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) 廃用症候群の場合 162点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) 131点 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) 69点 ※「心大血管疾患リハビリテーション料」「運動器リハビリテーション料」「呼吸器リハビリテー ション料」「障害児（者）リハビリテーション料」「がん患者リハビリテーション料」の対象となる 患者を除く
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４．肺癌に関する保険診療の変更
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肺悪性腫瘍に対する診療報酬改定
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がん患者指導管理料 現行 改定後（平成26年９ 薬剤師による支援 看護師による支援 「個別項目（その1）について20131115」
がん患者カウンセリング料 500点 改定後（平成26年９ がん患者指導管理料 （医師・看護師共同し、内容を文書等により提供） 500点 （医師又は看護師により面接を実施） 200点 （医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤について説明） 改 新 新 診断結果や治療方針の説明 医師 指示 指示 薬剤師による支援 看護師による支援 処方の提案 情報提供 薬剤師 看護師 薬剤に関する管理 心理的不安に対する介入 情報共有 「個別項目（その1）について 」
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がん患者指導管理料 2 医師又は看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合 ［算定要件］
2 医師又は看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合 ［算定要件］ がん患者であって継続治療を行うものに対し、当該患者の同意を得て、保険医又は医師の指示に基 づき看護師が、患者の心理的不安を軽減するための指導を実施した場合に、６回に限り算定する。 ［施設基準］ ①緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の看護師をそれぞれ１名以上配置 ②看護師：５年以上がん患者の看護に従事、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修修了者 ③患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室整備 3 医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合 ［算定要件］ がん患者であって継続して抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射を実施されているもの（予定を含む）に対し、 当該患者の同意を得て、保険医または医師の指示に基づき薬剤師が、抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射 の必要性等について文書により説明等を行った場合に、６回に限り算定する。 ［施設基準］ ①化学療法の経験を５年以上有する医師及び専任の薬剤師をそれぞれ１名以上配置 ②薬剤師：３年以上化学療法に係る業務に従事、がんに係る適切な研修修了者であり、がん患者に対 する薬剤管理指導の十分な実績を有する者 ③患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室整備
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呼吸器学会と診療報酬 呼吸器学会からの 報告・論文 呼吸器患者 症状回復・ＱＯＬ の ・ 予後の 改善 ・より適正な早期診断 治療 ・ 手技
報告・論文 呼吸器患者 呼吸不全 感染症 悪性腫瘍 アレルギー性疾患 間質性肺疾患 肺循環障害 睡眠時呼吸障害 ・・・・・・・・・・・・・・ 症状回復・ＱＯＬ の ・ 予後の 改善 ・より適正な早期診断 治療 ・ 手技 診療報酬提案 厚生労働省 患者団体 保険委員会 財務省
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保険委員会の役割 適正医療委員会？ 『保険委員会』 診療向上に寄与 どの提案（診療行為）を優先するか 検査・治療としてエビデンス確立
検査・治療としてエビデンス確立 先進的医療 医療経済的効率のよいもの 薬剤・技術・医療機器？ 診療の質を決定！！ 診療向上に寄与 委員会の実態を表す名称として 「保険委員会」→「適正医療委員会」 としてはどうでしょうか。 適正医療委員会？
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