深部静脈血栓（肺塞栓）症の予防と対策 ー自治医科大学附属病院の現状ー

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1 深部静脈血栓（肺塞栓）症の予防と対策 ー自治医科大学附属病院の現状ー
自治医科大学　麻酔科学・集中治療医学講座 瀬尾　憲正

2 肺血栓塞栓症 一般のヒトの多くは知らない Yes! No!

3 肺血栓塞栓症 2001年4月23日（日）　NHKおはよう日本 視聴率10%：推定約1000万人

4 静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症）
全身症状 ・突然の呼吸困難 ・ショック ・意識消失 ・胸部痛 予防が第一 局所症状 深部静脈血栓症 ・ほとんどが無症状 ・皮膚チアノーゼ ・腫脹 ・疼痛

5 肺血栓塞栓症 肺血栓塞栓症は新しい病気である Yes! No!

6 学会発表（約20年前） 止血剤（アドナ、トランスアミン） 絶対安静！ 深部静脈血栓
私が経験した症例．約２０年前に発表したもの。典型的な術後肺塞栓症の症例で、再発予防のため、下大静脈に永久フィルターを挿入した。止血剤と絶対安静が常識であった．米国帰りの胸部外科医の指導があった．アメリカでは良くあること、フィルターの挿入は放射線医によって行われている 止血剤（アドナ、トランスアミン） 絶対安静！

7 永久フィルター 永久フィルター：折り畳み傘のように折りたたんでいたフィルターを筒から出すと広がる．柄の部分で取り外しができる．

8 肺血栓塞栓症 全国的には対策が十分おこなわれている Yes! No!

9 周術期肺血栓塞栓症：発生頻度 4.76 一万件あたりの発生件数 4.41 2.07 （件） （年） 6 5 4 3 2 1 2002
440/925260 4 369/ 3 2.07 2 （川島らの推定値） 1 （件） （年） 2002 2003 日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より

10 手術部位別周術期PTE発症頻度 症例 140 120 100 80 60 40 20 周術期発生頻度 平均(2002-03)
術中重症肺塞栓症発生頻度 手術部位別周術期PTE発症頻度 症例 140 総数 周術期発生頻度 7.4 120 7.9 発症率(%) 6.7 6.6 100 6.0 80 5.5 5.2 平均( ) 4.7 60 周術期の発生率が平均値より高い手術部位は術中発生の場合と同じである。発生率自体は選択基準が異なるため単純に比較できないが、発生率のパターンから見ると、脊椎、開胸術、開腹術は術後発生が多く、帝王切開は術中および術後に発症していることが示唆される。 40 1.9 0.6 20 0.0 開頭 開腹 脊椎 検査 帝王切開 開胸・縦隔 開胸＋開腹 心臓・大血管 股関節・四肢 頭頚部・咽喉頭 胸壁・腹壁・会陰 日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より

11 周術期肺塞栓症；発症例の実施予防法 50 40 30 20 10 IPC その他 弾力包帯 なし 抗凝固薬 弾性ストッキング 2002
予防ガイドライン発表前 50 40 30 実施率(%) 20 10 IPC なし その他 弾力包帯 2002 抗凝固薬 弾性ストッキング 下大静脈フィルター 2003 日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より

12 肺血栓塞栓症 日本での予防ガイドラインはない Yes! No!

13 新しい時代の始まり 肺塞栓症元年 ＋ 肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症) 予防ガイドライン ダイジェスト版
出版社：メディカルフロントインターナショナル 2004年2月20日発売　定価（本体450円＋税） ・日本で初めての予防ガイドライン ・主要学会が参加した横断的なガイドライン ＋ ・2004年４月診療報酬：画期的な予防管理料 「肺血栓塞栓症予防管理料」が新設 2004年2月に肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症作成委員会により、予防ガイドラインのダイジェスト版が出版されました．このガイドラインはわが国で初めての予防ガイドラインであることと主要学会が参加した横断的なガイドラインであることが特徴です．また、2000年４月より診療報酬に「肺血栓塞栓症予防管理料」という画期的な予防管理料が新設されました．これらのことから、わが国の肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症の診療は新しい時代が始まったといえます． 新しい時代の始まり 肺塞栓症元年

14 90億円を費やす大プロジェクト 診療報酬の改訂：「重症化予防等に係る技術評価」 「肺血栓塞栓症予防管理料」 リスクの高い患者
予防のためのガイドライン遵守 弾性ストッキングまたは間欠的空気圧迫装置 18億円の医療費削減と3400名の救命 90億円を費やす大プロジェクト 1入院につき1回算定 305点 対象患者数30０万人/年間 保険支払い費用≒90億円

15 一般外科・婦人科 リスク分類 一般外科・泌尿器科手術 婦人科手術 低リスク 60歳以下の非大手術 40歳以下の大手術 30分以内の小手術
中リスク 非大手術：60歳以上あるいは危険因子あり 大手術：40歳以上あるいは危険因子あり 良性疾患手術（開腹、経膣、腹腔鏡） 悪性疾患で良性疾患に準じる手術 ホルモン療法中の患者 高リスク 大手術：40歳以上の癌の大手術 骨盤内悪性腫瘍根治術 血栓症素因/既往の良性疾患 最高リスク 大手術：静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因

16 予防ガイドラインにおけるリスク分類と推奨予防法
リスクレベル 推奨予防法 低リスク ・早期離床と積極的運動 中等度リスク ・ 弾性ストッキング または 間欠的空気圧迫装置 高リスク ・間欠的空気圧迫装置または 低用量未分画ヘパリン 最高リスク ・間欠的空気圧迫装置＋ 低用量未分画ヘパリン ・弾性ストッキング＋ 低用量未分画ヘパリン ・用量調節未分画ヘパリン ・用量調節ワルファリン 低用量未分画ヘパリン：5000単位皮下注．12時間または8時間毎 用量調節未分画ヘパリン：初回3500単位皮下注．4時間後のAPTTを正常下限に 　　　　　　　　　　　　維持するように8時間毎に±500単位を増減　　　　 用量調節ワルファリン：PT-INR になるように内服を調整

17 周術期肺血栓塞栓症：発生頻度 4.76 一万件あたりの発生件数 4.41 3.61 2.07 （件） （年） 6 5 4 3 2 1
440/925260 3.61 4 369/ 3 409/ 2.07 2 予防ガイドライン発表04/04 （川島らの推定値） 1 （件） （年） 2002 2003 2004 日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より

18 肺血栓塞栓症 自治医大附属病院は十分な対策を行っている Yes! No!

19 自治医大附属病院での予防法の実施状況(‘05 09)
術前 術中 術後 エコー ストッキング 間欠的圧迫 ヘパリン ストッキング 間欠的圧迫法 ヘパリン 婦人科 （＋） （＋） （＋） （＋） （－） （＋） （－） 産科 （＋） （＋） （－） （－） （＋） （－） （＋） 消外科 （－） （＋） （＋） （－） （＋） （－） （＋） 呼外科 （－） （＋） （＋） （－） （＋） （－） （＋） 整外科 （－） （＋） （－） （＋） （＋） （－） （＋） 脳外科 （－） （＋） （＋） （－） （＋） （－） （－） 心外科 （－） （－） （－） （－） （＋） （－） （－） 耳鼻科 （－） （＋） （＋） （－） （＋） （－） （－）

20 術前リスク分類 低 中 高 最高 2005, 06

21 リスク別の術中実施予防法 低リスク群 中リスク群 高リスク群 最高リスク群 運動のみ ES IPC ES+IPC UH その他
2005, 06

22 肺血栓塞栓症 自治医大附属病院での発症後の対応は十分である Yes! No!

23 ヘパリン5,000単位静注 循環器内科の指示のもと (自治医科大学附属病院2005/07）

24 肺血栓塞栓症治療マニュアル (自治医科大学附属病院2005/07）

25 肺血栓塞栓症 肺血栓塞栓症は病院全体の問題である Yes! No!

26 肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症のオッズ比？
（通常の生活と比べて何倍危険か？） Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 突然,発症する！ 入院すると？ 約8倍 発症すると重篤である CVラインが入ると？ 約5.5倍 予防＞＞＞診断，治療 入院・手術・病気で罹りやすい病気である！ 入院して手術すると？ 約22倍 患者への説明時によく使うスライドである．肺血栓塞栓症は多くの疾患と異なり、重い病気などで入院や手術になると発生しやすい病気である．突然発症し、診断が難しく、一旦発症すると治療が困難な病気である． 大けがすると？ 癌になると？ 手足が麻痺すると？ 4～6.5倍 約3倍 約13倍

27 (エコノミークラス症候群：ロングフライト症候群）
飛行機旅行の距離と肺血栓塞栓症の発生率 (エコノミークラス症候群：ロングフライト症候群） 周術期肺血栓塞栓症は エコノミークラス症候群の100倍の発生率 重症肺血栓塞栓症は，周術期では，フライト時間が12時間以上で発生するエコノミークラス症候群の100倍発生する N Engl J Med 345: , 2001

28 共通認識 医師 患者/家族 薬剤師 技師 看護師 患者が主体の医療 インフォームドコンセント
患者・患者家族医療従事者の全員が肺塞栓症に対して同じレベルの認識をもつ．患者・患者家族を含む病院全体が同じレベルで動く．

29 患者･家族への説明 ・リスク分類：低，中，高，最高 ・予防法の基本： 自主的運動療法（早期離床，ベッド上運動）
　　自主的運動療法（早期離床，ベッド上運動） ・自主的運動療法が不十分な場合： 　　補助的理学療法 　　　弾性ストッキング，間欠的空気圧迫装置）　　　　 　　薬物療法 　　　ヘパリン，ワルファリン，抗血小板薬 ･初期症状（動悸、呼吸困難、胸痛など）の遠慮ない訴え

30 医療安全対策 医療安全対策として取り組む 肺血栓塞栓症の予防 院内感染防止 褥創防止 患者と共に闘う ・医療事故・医原病！
リービッヒの最小律 院内感染防止 褥創防止 患者と共に闘う ・医療事故・医原病！ 「見てもらう」、「聞いてもらう」、「言ってもらう」

31 賠償と補償