Grade A 緊急帝王切開.

Presentation on theme: "Grade A 緊急帝王切開."— Presentation transcript:

1 Grade A 緊急帝王切開

2 母体死亡原因 麻酔が原因の死亡は第７位 麻酔が原因の死亡頻度は100万人当たり1〜3人 全身麻酔の死亡率は局所麻酔の約２倍 誤嚥５割
帝王切開で全身麻酔は避けたい 母体死亡原因 麻酔が原因の死亡は第７位 麻酔が原因の死亡頻度は100万人当たり1〜3人　 全身麻酔の死亡率は局所麻酔の約２倍 誤嚥５割 挿管や麻酔導入３割 呼吸不全２割 全身麻酔の死亡原因は Avoiding airway catastrophes in obstetrical patients Maya S Suresh, MD CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S254-S273

3 産科医療保障制度 脳性麻痺発症の原因 臨床経過に関する医学的評価 今後の産科医療向上のために検討すべき事項 補償対象
分娩により出生体重が2,000ｇ以上かつ在胎週数33週以上で出生した児に、重度脳性麻 痺が発生した場合 先天性要因等の除外基準によって発生した脳性麻痺については、除外 分娩機関および児・保護者への送付書類 •　原因分析報告書 •　別冊　医学用語の解説 •　別紙　家族からの疑問・質問に対する回答 •　公表用　原因分析報告書要約版 •　公表用　原因分析報告書全文版（マスキング版） 脳性麻痺発症の原因 臨床経過に関する医学的評価 今後の産科医療向上のために検討すべき事項 全身麻酔、脊椎麻酔に比して時間要する硬膜外麻酔を選択したことは一般的ではない

4 第３回 産科医療保障制度 再発防止に関する報告書
第３回　産科医療保障制度　再発防止に関する報告書 2009年から2010年までの脳性麻痺症例188件 麻酔導入中の換気不全による母体心停止 1例 テーマ別の分析 全身麻酔 6例 臍帯脱出例 帝王切開10例の 脊椎麻酔 4例 全身麻酔 23例 常位胎盤早期剥離 緊急帝王切開 脊椎麻酔 17例

5 臨床経過に関する医学的評価 産科医療保障制度 常位胎盤早期剥離 緊急帝王切開 緊急帝王切開における麻酔方法
妊産婦が食事をしていたことやショック状態でなかったことを考慮すると脊椎麻酔を選択したことは選択肢の一つである 緊急帝王切開における麻酔方法 常位胎盤早期剥離ではDIC(播種性血管内凝固 症候群)を合併することも少なくないことから 全身麻酔下での帝王切開が勧められる とする意見がある。一方、当該分娩機関には常勤麻 酔医がおらず、一刻も早く胎児の 娩出を図りたいという状況であることを考慮すると、帝 王切開を腰椎麻酔で行ったことは選択肢のひとつである。 手術時の麻酔として脊椎麻酔および硬膜外麻酔の併用を選択しているが、一般的には、硬 膜外麻酔は全身麻酔、脊椎麻酔に比して時間を要すること、播種性血管内凝固症候群（DIC ）のリスクが高い常位胎盤早期剥離の事例では硬膜外血腫を起こす可能性があることを考 えると、硬膜外麻酔を選択したことは一般的ではない。

6 日本産科婦人科学会 周産期統計(2010年) 周産期登録事業に関する小委員会
139施設(2009年:131施設)において,2010年に出産した妊娠22週以降の83,383例 母体死亡は 8 例であった.内訳(死因)は妊産婦死亡 が 7 例(脳出血 3 例,腹腔内出血,心疾患,卵巣癌およ び妊娠高血圧症候群が各々1例),不慮の事故(交通外 傷)1例であった. 2009年 7 月 周産期委員会 　母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告)

7 周産期委員会 母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告)
2009年 7 月 周産期委員会 　母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告) 「2004 年中に起こった妊産婦死亡を含めた重症管理妊産婦」 に関するアンケート調査(日本産科婦人科学会専門医 認定研修指定病院834施設と救急救命センター164施 設,計998施設に調査票送付,335施設が回答,これら 施設での2004年分娩数は124,595件

8 喉頭展開したら事態は変わった！ Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ Garde A 要請を受けた時 挿管困難
FHR 60 bpm 臍帯脱出 情報なし FHR 60 bpm 挿管困難 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 臍帯脱出 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを諦めて 母体のリスクは明らかになっていない LMA失敗なら麻酔を醒まして脊麻 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として全身麻酔で突っ走る 挿管困難が明らかになったら 喉頭展開したら事態は変わった！

9 挿管困難 マスク換気困難 低酸素脳障害で母親が植物状態！ 陣痛始まってからの全身麻酔導入のリスク 喉頭鏡で喉頭展開しても声門が見えない
挿管出来ない マスク換気困難 喉頭鏡操作を繰り返しているうちに マスク換気しようとしても換気出来ない 低酸素脳障害で母親が植物状態！

10 経済的な破綻 挿管困難に伴うリスク 残されたパパは育児と妻の介護 Grade A を遅らせる ことに伴うリスク 植物状態
挿管困難->換気困難->CICV 脊椎麻酔や覚醒挿管を選択 緊急気管切開をしている間に心停止 残されたパパは育児と妻の介護 仕事を辞めて 生活保護 人工呼吸 障害が残っても 植物状態 経済的な破綻

11 どちらを取るのか？ 選択はそれぞれの家族に委ねる訳ですが、 では、どちらを取るのか？ で、世の中のガイドラインではどう選択しているか？
Grade A の緊急事態に麻酔科医の説明と患者や家族の理解選択の時間はないことがある では、どちらを取るのか？ で、世の中のガイドラインではどう選択しているか？

12 緊急帝王切開 が発生しても はるか彼方 手術室 手術台にたどり着けない産婦人科医 産婦人科医 書 類 確 認 術 前 処 置 術 前 検 査

13 赤心堂病院の場合 点滴も入ってきません

14 地雷原 挿管困難 マスク換気困難 カチカチ山状態 早く手術室へ！ 30分ルール 訴訟 緊急帝王切開 麻酔科医 産婦人科医

15 帝王切開「Grade A だ」 と突然OP室に飛び込まれて 勢いに圧倒されて 危険な全身麻酔の導入をしてしまう

16 緊急帝王切開 Grade A 母体植物状態 医療 訴訟 地雷原 ここから マスク換気困難 挿管困難 窒息 低酸素 麻酔科医 挿管困難 誤嚥

17 挿管困難 マスク換気困難 ラリンジアルマスクによる換気 両方起こったら麻酔を醒まして自発呼吸を回復

18 ラリンジアルマスク

19 挿管困難 ラリンジアルマスクによる換気も失敗 救命目的の気管切開 （輪状甲状間膜穿刺） 両方起こったら麻酔を醒まして自発呼吸を回復

20 クイックトラック

21 吸気時には口と鼻を押さえてリークを減らす

22 Mallampati クラス IV 短い首 突き出た上顎切歯 下顎後退 挿管困難に関連する最大のリスク 90%挿管困難が予想される
Rocke DA, et al. Anesth 1992;77:67.

23 帝王切開 全身麻酔 挿管困難発生 1例に300例 0.3% 帝王切開 全身麻酔 誤嚥発生
帝王切開　全身麻酔　挿管困難発生 1例に300例 0.3% March 2011 • Volume 112 • Number 帝王切開　全身麻酔　誤嚥発生 Use of the laryngeal tube-S for airway management and prevention of aspiration after a failed tracheal intubation in a parturient. Anesthesiology 2005;102:481–3 Aspiration prophylaxis and rapid sequence induction for elective cesarean delivery: time to reassess old dogma? Anesth Analg 2010 regurgitation or aspiration イギリス産科麻酔のガイドラインから誤嚥を探すと頻度も inhalation du contenu gastrique aspiration of gastric contents

24 9.71 8.00 5.01 IV 11.30 III 7.58 II 3.23 RELATIVE RISK FACTORS
ASSOCIATED WITH DIFFICULT TRACHEAL INTUBATION IN OBSTETRICS: COMPARED WITH MALLAMPATI CLASS I AIRWAY Rocke DA, et al. Anesth 1992;77:67-73. Mallampati class I に比べて挿管困難の確立が何倍になるか Mallampati class Receding mandible TMD < 6 cm 9.71 IV 11.30 Protruding maxillary incisors III 7.58 主観的に見て 8.00 Short neck < ROM neck II 3.23 主観的に見て首が短い 5.01

25 Mallampati classification
座ったままなるべく正面を向き、患者さんに、 『口をできるだけ大きく開けて、ベロをできるだけ前に突き出してください』 と指示する。アーと声を出さない。Ⅲ度以上で陽性。

26 気管挿管困難を予測するための気道評価 克誠堂出版 周産期麻酔 奥富俊之 照井克生 編
Mallampati の分類　（マランパチ）：座ったままなるべく正面を向き、患者さんに、『口をできるだけ大きく開けて、ベロをできるだけ前に突き出してください』と指示する。アーと声を出さない。Ⅲ度以上で陽性。 Thyromental distance (TMD)：口を閉じて首を最大に後屈させたときのオトガイ部と甲状切痕の距離。60ｍｍ以下で陽性。 最大開口距離(IID):頭部後屈しないように最大に開口してもらい、上下門歯間距離（inter-insisordistance）を測定する。35mm以下で陽性。 頭部後屈制限 小顎:横顔を見よ。 下顎の後退、歯列不整（あごが小さくて並びきらない）などに注意 頚部皮膚の可動性制限：放射線治療後、頭頚部術後、やけどなどに注意 頚椎症 特殊疾患（RA, Down, Acromegalyなど） 克誠堂出版　周産期麻酔　奥富俊之　照井克生　 編

27 マスク換気困難を予測するための評価項目 克誠堂出版 周産期麻酔 奥富俊之 照井克生 編 大きないびき（なし、時々、毎日）
睡眠時の無呼吸の指摘（なし、あり） sleep study （なし、4%ODI= ?、CT90= ?　） BMI 30 kg/m2以上の肥満（なし、あり） 鼻づまり（なし、あり）：“ミッキーマウス”テストが有用 マスクフィットに問題：総入れ歯やヒゲ、頭頸部術後など Upper Lip Bite Test：下顎を突き出して、下の前歯で上唇が どこまで咬めるかチェック。（Ⅰ度すべて、Ⅱ度途中まで、Ⅲ度まったく咬めない） 以上の、気管挿管とマスク換気の難易度により麻酔導入方法を決定する（Chapter 18参照） 口腔内所見：歯がぐらぐら（特に上の前歯）→ 歯科受診させマウスガードを 作成するかSVに相談する（マウスガードは有料であることを説明）、扁桃腺の大きさもチェック 克誠堂出版　周産期麻酔　奥富俊之　照井克生　 編

28 一回目 喉頭展開して挿管出来ない 二回目 喉頭展開して挿管出来ない 三回目 ラリンジアルマスク挿入 Rb投与 SCC投与
妊婦が十分な酸素化後に呼吸停止してSaO2 90%以上を維持出来る時間は4分52秒 Rb投与 SCC投与 プロポフォール 2mg/kg チオペンタール 4mg/kg Rb 1mg/kg SCC 1-1.5mg/kg 投与後60秒で喉頭展開OK 一回目 喉頭展開して挿管出来ない 二回目 喉頭展開して挿管出来ない 三回目 ラリンジアルマスク挿入 SCC 0.56mg/kg投与 5分後に 自発呼吸回復 スガマデックス 16mg/kg 投与1分後に自発呼吸回復

29 SCC投与 Rb投与 一回目 喉頭展開して挿管出来ない 二回目 喉頭展開して挿管出来ない 三回目 ラリンジアルマスク挿入
プロポフォール 2mg/kg チオペンタール 4mg/kg Rb 1mg/kg SCC 1-1.5mg/kg 投与後60秒で喉頭展開OK 一回目 喉頭展開して挿管出来ない 二回目 喉頭展開して挿管出来ない 三回目 ラリンジアルマスク挿入 LMA挿入時期にはSCCは筋弛緩効果が切れてきて、LMAは適切位置に挿入されていても、喉頭や咽頭筋肉が緊張してLMAとのフィッティングが悪くなりリークを生じて、LMAをそのまま再挿入しないで様子を見る時にストレスを感じる Rbはまだ筋弛緩効果が残存しているので、LMAのフィッティングの不具合によるリークの発生が少ない Rb投与例では自発呼吸回復目的にスガマデックス 16mg/kg 必要 1分で自発呼吸回復

30 帝王切開の全身麻酔 挿管 胎児娩出 酸素化 ３分間純酸素 深呼吸４回 右腰枕挿入 H2ブロッカー メトクロプラミド
３分間純酸素　深呼吸４回 右腰枕挿入 プロポフォール 2mg/kg Rb 1mg/kg Cricoid pressure 3kg 投与後60秒で喉頭展開OK 200mg のスガマデックス 5V 挿管 ID 6.5mm 笑気 : 酸素 = 50% : 50% セボフルレン 1% normocarbia 胎児娩出 笑気 : 酸素 = 70% : 30% セボフルレン 0.7% ミオコール 0.2ml (100μg) ミオコール 0.05ml (25μg) 心臓外科麻酔

31 挿管出来ない時に全身麻酔からの覚醒 意識が戻らなくても、筋弛緩効果が消失して、PaCO2蓄積して自発呼吸回復してくれればいい
自発呼吸が戻らなくても、意識が戻って、呼吸誘導に応答して呼吸してくれればいい レミフェンタニル単独で使用すれば意識は維持出来る

32 陣痛発来後のGrade A はフルストマックとして、覚醒挿管を選択すれば麻酔を醒ます必要もなくなる
AWS 覚醒挿管 舌根部局麻薬ゼリー塗布 硫酸アトロピン0.5mg レミフェンタニル　1γ2分、その後0.2γで持続すると 投与開始二分後からは 効果部位濃度 6-8ng/ml フェンタニルの入れ過ぎで呼吸停止や意識消失による自発呼吸誘導困難をレミフェンタニルなら避けられる レミフェンタニルでも入眠する1γを続けると入眠筋硬直のリスク　入眠させない

33 AWS 覚醒挿管 メトクロプラミド、H2ブロッカー 投与 座位で手袋をして舌根部局麻薬ゼリー塗布 硫酸アトロピン0.5mg
酸素化　３分間純酸素　深呼吸４回 アルチバ 1γ2分、その後0.2γで持続すると 投与開始２分後からは 効果部位濃度 6-8ng/ml レミフェンタニルでも入眠する1γを続けると入眠筋硬直のリスク　入眠させない AWSの気管チューブには蛇管を接続して酸素投与を続け、呼吸誘導を続ける 噛まれるのを防ぐためにAWS噛ませて酸素投与とアルチバ投与 三方活栓にラボナール装着しておく 挿管時と挿管後に呼吸誘導して覚醒反応を調べる 嘔吐時にはAWSを抜いて顔を横に向けて嘔吐物を吐き出すように誘導する

34 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 一回分で挿管出来なければ、覚醒させる 「胎児を早く娩出」は第二目的に

35 Grade A 母体の安全優先 母体の安全優先 FHR 60 bpm持続 ---> Grade A ！ 早く娩出 一回目 挿管失敗
覚醒させて 一回目 挿管失敗 マスク換気をしながら 二回目 挿管失敗 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 三回目 LMA失敗 母体の安全優先 早く娩出 「胎児を早く娩出」は第二目的に 母体の安全優先

36 母体の安全優先 覚醒 AWS 全麻から脊麻に 母体の安全優先 覚醒させて FHR 60 bpm持続 ---> Grade A ！
早く娩出 母体の安全優先 覚醒させて 一回目 挿管失敗 マスク換気をしながら 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 二回目 挿管失敗 三回目 LMA失敗 「胎児を早く娩出」は第二目的に 覚醒 AWS 全麻から脊麻に 母体の安全優先

37 Grade A 母体の安全優先 一回目 AWS失敗 二回目 LMA失敗 麻酔を醒まして脊麻か覚醒挿管
FHR 60 bpm持続 ---> Grade A ！ Grade A 一回目 AWS失敗 AWSで換気出来ない LMAの失敗が予想される AWSで換気出来ない 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 二回目 LMA失敗 麻酔を醒まして脊麻か覚醒挿管 早く娩出 母体の安全優先

38 手術室に入室したらFHR 110 bpm に戻っていた
Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを止めて Garde A 要請を受けた時 脊椎麻酔を選択 情報なし FHR 60 bpm FHR 60 bpm 110 bpm 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 全身麻酔の危険性 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 母体のリスクは明らかになっていない 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として全身麻酔で突っ走る 手術室に入室したらFHR 110 bpm に戻っていた

39 入室時FHR 110 bpm で脊麻を選択したが 脊麻 穿刺中に FHR 低下 FHR 50 bpm 麻酔医 一人だけ

40 麻酔医 二人なら FHR 110 bpm FHR 50 bpm 脊麻 穿刺中に FHR 低下しても すぐに全身麻酔導入出来る 麻酔医 1
麻酔医 2 麻酔医 二人なら

41 でも、挿管困難が予想されそうな場合は III SN PI 手元には普通マッキントッシュ喉頭鏡しかない 院内に一人だけ

42 入室時FHR 110 bpm で脊麻を選択したが 脊麻 穿刺中に FHR 低下 FHR 50 bpm 麻酔医 一人だけ

43 枕を高くするだけでは ダメ

44 基本原則 致死的な危険あり 母体に Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ Grade A として突っ走るのを立ち止まって
胎児に危険あり 致死的な危険あり 母体に 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 Grade A として突っ走るのを立ち止まって

45 挿管失敗 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ LMA失敗なら麻酔を醒まして脊麻や覚醒挿管 母体のリスクの方が高いので
FHR 60 bpm 臍帯脱出 胎盤早期剥離 挿管失敗 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを諦めて LMA失敗なら麻酔を醒まして脊麻や覚醒挿管

46 喉頭展開したら事態は変わった！ Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 挿管失敗 Garde A 要請を受けた時
FHR 60 bpm 情報なし FHR 60 bpm 挿管失敗 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを諦めて 母体のリスクは明らかになっていない LMA失敗なら麻酔を醒まして脊麻 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい 覚醒挿管 Grade A として全身麻酔で突っ走る 挿管困難が明らかになったら 喉頭展開したら事態は変わった！

47 経済的な破綻 挿管困難に伴うリスク 残されたパパは育児と妻の介護 Grade A を遅らせる ことに伴うリスク 植物状態
挿管困難->換気困難->CICV 脊椎麻酔や覚醒挿管を選択 緊急気管切開をしている間に心停止 残されたパパは育児と妻の介護 仕事を辞めて 生活保護 人工呼吸 障害が残っても 植物状態 経済的な破綻

48 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？
覚醒挿管か脊麻を考慮 覚醒挿管よりも脊麻の方が早いと判断して Garde A 要請を受けた時 FHR 60 bpm 情報なし 誤嚥 FHR 60 bpm 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 母体のリスクの方が高いので 母体のリスクは明らかになっていない Grade A として突っ走るのを止めて 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として麻酔導入すると誤嚥の可能性 Grade A として全身麻酔で突っ走る 陣痛後の飲食フルストマックが判明 入室時の第二情報として陣痛開始して一時間半前に コンビニの牛乳200mlとミックスサンドイッチを一袋全部食べたのが判明

49 入室時の第二情報として外来で痙攣発作発生して血圧220/115
Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ FHR 60 bpm Garde A 要請を受けた時 重症PIH 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 情報なし FHR 60 bpm 母体のリスクの方が高いので 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 Grade A として突っ走るのを止めて 麻酔導入時に心停止や脳血管障害を予防 エコーで下大静脈短軸を観察 A.全身麻酔よりも脊麻の方が早く安全と判断 母体のリスクは明らかになっていない 動脈ライン挿入してカテコールアミン 持続投与準備が出来てから麻酔開始 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として全身麻酔で突っ走る B.慎重に導入薬を小量づつ血圧監視下に 追加しながら全身麻酔導入 妊娠高血圧症候群が判明 入室時の第二情報として外来で痙攣発作発生して血圧220/115

50 周産期委員会 母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告)
2009年 7 月 周産期委員会 　母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告) 「2004 年中に起こった妊産婦死亡を含めた重症管理妊産婦」 に関するアンケート調査(日本産科婦人科学会専門医 認定研修指定病院834施設と救急救命センター164施 設,計998施設に調査票送付,335施設が回答,これら 施設での2004年分娩数は124,595件

51 経済的な破綻 挿管困難に伴うリスク 残されたパパは育児と妻の介護 Grade A を遅らせる ことに伴うリスク 植物状態
挿管困難->換気困難->CICV 脊椎麻酔や覚醒挿管を選択 緊急気管切開をしている間に心停止 残されたパパは育児と妻の介護 仕事を辞めて 生活保護 人工呼吸 障害が残っても 植物状態 経済的な破綻

52 非代償心不全 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 母体 母体の安全優先 胎児 FHR 60 bpm
母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 胎児を救うよりも母体救命を優先した麻酔導入 同じ全身麻酔導入でも、Grade A として迅速に娩出させるのが第一目的ではなく、 動脈ライン挿入して 循環虚脱させないように循環動態を評価しながら慎重に全身麻酔導入する 挿管操作時の低酸素症に対する低予備能や覚醒挿管による頻脈等の心臓負荷も検討する 心不全の程度と管理方法の検討したら脊椎麻酔でも安全に出来そうなので脊椎麻酔を選択

53 挿管失敗 凝固異常 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 胎児を救うよりも母体救命を優先した 母体 母体の安全優先 胎児
ボーダーライン 血小板数 70000/mm3 PT-INR 1.3 FHR 60 bpm 臍帯脱出 凝固異常 挿管失敗 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 胎児を救うよりも母体救命を優先した Grade A として突っ走るのを止めて 母体のリスクの方が高いので 血小板数 /mm3 PT-INR 1.1 なので凝固異常リスクがあるが挿管操作に伴うリスクと比較検討して脊椎麻酔を選択 LMA失敗なら麻酔を醒まして覚醒挿管

54 挿管失敗 凝固異常 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 胎児を救うよりも母体救命を優先した 母体 母体の安全優先 胎児
ボーダーライン 血小板数 70000/mm3 PT-INR 1.3 FHR 60 bpm 臍帯脱出 凝固異常 挿管失敗 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 胎児を救うよりも母体救命を優先した Grade A として突っ走るのを止めて 母体のリスクの方が高いので LMA失敗なら麻酔を醒まして覚醒挿管 血小板数 /mm3 PT-INR 1.4 なので凝固異常リスクがあるがFFP 20U 急速投与と血小板輸血を依頼して脊椎麻酔を選択

55 凝固異常 挿管失敗 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 胎児を救うよりも母体救命を優先した 母体 母体の安全優先 胎児
ボーダーライン 血小板数 70000/mm3 PT-INR 1.3 FHR 60 bpm 胎盤剥離、子宮破裂 胎盤剥離、子宮破裂 凝固異常 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 挿管失敗 胎児を救うよりも母体救命を優先した Grade A として突っ走るのを止めて 母体のリスクの方が高いので LMA失敗なら麻酔を醒まして覚醒挿管 血小板数 /mm3 PT-INR 1.1 なので凝固異常リスクあり これから大量出血による凝固障害が進行が予想されるので覚醒挿管

56 母体の心停止 大量出血 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 胎児を救うよりも母体救命を優先した麻酔導入
FHR 60 bpm 母体の心停止 大量出血 母体　　　　母体の安全優先　　　胎児 胎児を救うよりも母体救命を優先した麻酔導入 同じ全身麻酔導入でも、Grade A として迅速に娩出させるのが第一目的ではなく 母体心停止では帝王切開が母体救命目的になる 大量出血時には迅速に娩出させることが治療になるが、例えば血管内容量不足、Hb 4g/dl では血管確保や輸血がOP室に上がってくるまで、血管内容量不足を補正するまで、麻酔導入や子宮切開を待ってもらう選択も考慮する

57 ちょっと待って 緊急帝王切開 Grade A は全身麻酔で一直線に突っ走るんだ〜」 と、鼻息荒く興奮気味の産婦人科医に
場合によっては全身麻酔で突っ走ることを止めて、脊椎麻酔を選択する場合があるんです

58 と言っても 「Grade A は突っ走るんだ」と 私的な麻酔科医の見解を事前に説明 実際の緊急帝王切開現場で混乱 ガイドラインでは
世の中の各ガイドラインは？

59 英国 英国産科麻酔学会 (OAA) 挿管困難時のガイドライン
学会が一つのガイドラインを作るのではなく、いくつかの病院の作成したガイドラインを複数掲載している それぞれの病院のガイドラインについて良い悪い」などコメントが記載されている

60 挿管困難時のガイドライン ほぼすべての施設のガイドラインで記述 英国 英国産科麻酔学会 (OAA)
サクシニルコリンは二回目の追加投与をしないように 挿管操作を繰り返さない 緊急帝王切開操作が直ぐに必要ならば 自発呼吸を残してマスクのまま吸入麻酔薬で乗り切る LMAによる全身麻酔維持の記載少ない

61 英国　英国産科麻酔学会 (OAA)

62 他のガイドラインでは吸入麻酔で自発呼吸回復してマスク、LMA、コンビチューブなどで維持
英国　英国産科麻酔学会 (OAA) Fetal distressの場合 8つのガイドラインの中で3つでFetal distressでも麻酔覚醒して脊椎麻酔の選択肢も文書内に記述があるが、フローチャート上への記載は見られない 他のガイドラインでは吸入麻酔で自発呼吸回復してマスク、LMA、コンビチューブなどで維持

63 必要 不要 １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 胎児心拍低下
挿管失敗してマスク換気可能な状況で覚醒させて脊椎麻酔の選択肢を提示しているか？ １回目　挿管失敗　発生 ２回目　挿管失敗　 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 必要 不要 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔　続行 覚醒させる 全身麻酔　続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 自発呼吸出現させてマスク換気維持 脊椎麻酔 LMA、コンビチューブ LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 覚醒挿管

64 注目 必要 不要 １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 胎児心拍低下
挿管失敗してマスク換気可能な状況で覚醒させて脊椎麻酔の選択肢を提示しているか？ １回目　挿管失敗　発生 ２回目　挿管失敗　 マスク換気 注目 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 必要 不要 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔　続行 覚醒させる 全身麻酔　続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 自発呼吸出現させてマスク換気維持 脊椎麻酔 LMA、コンビチューブ LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 覚醒挿管

65 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 必要 不要 マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 胎児心拍低下 母体の救命目的 覚醒させる
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 必要 不要 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔　続行 覚醒させる 全身麻酔　続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 自発呼吸出現させてマスク換気維持 脊椎麻酔 LMA、コンビチューブ LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 覚醒挿管

66 簡略化 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 有り 胎児心拍低下 母体の救命目的 覚醒させる
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 簡略化 マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 有り 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔　続行 覚醒させる 全身麻酔　続行 この選択は現在は大丈夫だか今後マスク換気も困難になる可能性が潜んでいる この選択は現在は大丈夫だか今後マスク換気も困難になる可能性が潜んでいる 脊椎麻酔 覚醒挿管 自発呼吸出現させてマスク換気維持 自発呼吸出現させてマスク換気維持 LMA、コンビチューブ LMA、コンビチューブ 覚醒挿管

67 さらに簡略化 No Yes 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り 胎児心拍低下など
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） さらに簡略化 マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り No Yes 胎児心拍低下など 全身麻酔　続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒させる 全身麻酔　続行 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 自発呼吸出現させてマスク換気維持 脊椎麻酔 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管

68 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） Yes No Yes No Yes No Yes No マスク換気可能 マスク換気可能
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 マスク換気可能 マスク換気可能 マスク換気可能 母体救命目的 または Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 緊急帝王切開必要性 Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 Yes No Yes No Yes No Yes No 全身麻酔　続行 全身麻酔　続行 覚醒させる 覚醒させる 全身麻酔　続行 覚醒させる 覚醒させる 自発呼吸出現させて マスク換気維持 吸入麻酔薬 自発呼吸出現させて マスク換気維持 吸入麻酔薬 脊椎麻酔 脊椎麻酔 輪状軟骨圧迫のまま 自発呼吸出現させて マスク換気維持 吸入麻酔薬 脊椎麻酔 脊椎麻酔 覚醒挿管 覚醒挿管 覚醒挿管 輪状軟骨圧迫のまま マスク換気維持 輪状軟骨圧迫のまま マスク換気維持 LMA LMA NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA Queen Charlotte`s Hospital Sandwell and West Birmingham Hopaitals Royal Cornwall Hospitals Southampton University Hospitals Poole Hospital North Bristol IPSWICH HOSPITAL SFAR

69 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） Yes Yes No No Yes No マスク換気可能 マスク換気可能 マスク換気可能
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 マスク換気可能 マスク換気可能 Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 Yes Yes No No Yes No 覚醒させる 覚醒させる 全身麻酔　続行 脊椎麻酔 覚醒させる 外科的気道確保 覚醒挿管 Sandwell and West Birmingham Hopaitals 全身麻酔　続行 輪状軟骨圧迫のまま マスク換気維持 Chestnu教科書

70 不要 必要 １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 胎児心拍低下
挿管失敗してマスク換気可能な状況で覚醒させて脊椎麻酔の選択肢を提示しているか？ １回目　挿管失敗　発生 ２回目　挿管失敗　 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 胎児心拍低下 不要 母体の救命目的 必要 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔　続行 どちらなのか記載がない 自発呼吸出現させてマスク換気維持 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管

71 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 不要 必要 １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） １回目　挿管失敗　発生 ２回目　挿管失敗　 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 ただ 緊急 と表示 不要 必要 胎児心拍低下 と表示 母体の救命目的 と表示 子宮破裂・胎盤剥離

72 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 不要 必要 マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 緊急 胎児心拍低下 母体の救命目的 ただ と表示
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 ただ 緊急 と表示 不要 必要 胎児心拍低下 と表示 母体の救命目的 と表示 子宮破裂・胎盤剥離

73 イギリス 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能）
イギリス　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 緊急手術が必要 ただ と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA North Bristol Poole Hospital Royal Cornwall Hospital 胎児心拍低下 と表示 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) Sandwell and West Birminghan Hospital 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 覚醒して局麻 (Fetal Distress) 緊急手術が必要 と表示 Southamption University Hospital 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 母体の危機的状況 Coventry and Warwickshir University Hospital 産科医との話し合いで

74 イギリス 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能）
イギリス　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 緊急手術が必要 ただ と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA North Bristol Poole Hospital Royal Cornwall Hospital 胎児心拍低下 と表示 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) Sandwell and West Birminghan Hospital 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 覚醒して局麻 (Fetal Distress) 緊急手術が必要 と表示 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 Southamption University Hospital 解釈として、つまりfetal distressの場合は覚醒させて脊椎麻酔 母体の危機的状況 Coventry and Warwickshir University Hospital 産科医との話し合いで

75 さらに簡略化 No Yes 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り 胎児心拍低下など
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） さらに簡略化 マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り No Yes 胎児心拍低下など 全身麻酔　続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒させる 全身麻酔　続行 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 自発呼吸出現させてマスク換気維持 脊椎麻酔 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管

76 さらに簡略化 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） Yes No マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り 全身麻酔 続行
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） さらに簡略化 マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り Yes No 胎児心拍低下など 全身麻酔　続行 自発呼吸出現させて マスク換気維持 覚醒させる 全身麻酔　続行 自発呼吸出現させて マスク換気維持 脊椎麻酔 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管

77 2008 IPSWICH HOSPITAL

78 2008 North Bristol NHS Trust do not give further dose of suxamethonium

79 2009 Poole Hospital

80 2010 Queen Charlotte`s Hospital

81 Sandwell and West Birmingham Hopaitals
2009 Sandwell and West Birmingham Hopaitals

82 Sandwell and West Birmingham Hopaitals
Grade 3 - Sudden and severe fetal distress not recovering between contractions e.g. in placental abruption or prolapsed cord. •Grade 3 - Most difficult grade. Abandoning GA may lead to fetal death but it could be argued that maternal well-being is paramount and waking the patient for a regional technique would be appropriate. This decision must be made based on obstetric circumstances and the quality of the maintained airway.

83 2010 Southampton University Hospitals NHS Trust
MATERNAL WELFARE IS PARAMOUNT AND TAKES PRIORITY OVER FETAL CONSIDERATIONS 2010 Southampton University Hospitals NHS Trust

84 2010 Southampton University Hospitals NHS Trust
MATERNAL WELFARE IS PARAMOUNT AND TAKES PRIORITY OVER FETAL CONSIDERATIONS 2010 Southampton University Hospitals NHS Trust つまりfetal distressの場合は覚醒させて脊椎麻酔

85 2012 Royal Cornwall Hospitals

86 2013 University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust

87 University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust
In most circumstances you should proceed to complete the caesarean section, although each case requires a specific decision to be made between the senior anaesthetic and obstetric staff present. You should take into account the risks of repeated anaesthesia to the mother, the original indication for general anaesthesia, and whether regional anaesthesia is contraindicated (e.g. haemorrhage or patient refusal).

88 南アフリカ 挿管困難時のガイドライン ESSENTIAL STEPS IN THE MANAGEMENT OF
COMMON CONDITIONS ASSOCIATED WITH MATERNAL MORTALITY NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA

89 2007 NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA
FAILED INTUBATION DRILL NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA

90 2007 NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA
FAILED INTUBATION DRILL 解釈として、つまり fetal distressの場合は覚醒させて脊椎麻酔 NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA

91 FAILED INTUBATION DRILL
• Do not try to intubate more than twice (once 7.0 COETT, once 6.0 COETT with better head position or move cricoid pressure more backwards, upward and to the right i.e. “BURP” manoeuvre”) • Do not give a second dose of suxamethonium • Do not turn the patient onto her side ESSENTIAL STEPS IN THE MANAGEMENT OF COMMON CONDITIONS ASSOCIATED WITH MATERNAL MORTALITY NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA

92 緊急帝王切開で 予想していなかった挿管困難 覚醒して脊椎麻酔は？
Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation Volume 30, Issue 9, September 2011, Pages 651–664 緊急帝王切開で 予想していなかった挿管困難 覚醒して脊椎麻酔は？

93 緊急帝王切開で 予想していなかった挿管困難 覚醒して脊椎麻酔は？
Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation Volume 30, Issue 9, September 2011, Pages 651–664 緊急帝王切開で 予想していなかった挿管困難 覚醒して脊椎麻酔は？

94 ASA

95 Anesthesiology 2003; 98:1269 –77 © 2003 American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway

96

97 ASA Chestnu教科書 P666 絶食が守られていれば マスク換気が良好なら
Figure Management of failed intubation in pregnancy with reference to the presence or absence of fetal distress. ASA, American Society of Anesthesiologists. Chestnu教科書 P666

98 輪状軟骨圧迫 30N （3kg） 腕の力を抜いて 上腕の重みを 人差し指と親指に 乗せます 1 2 3 4 5 kg

99 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 胎児心拍低下 緊急手術が必要 緊急手術が必要 Chestnu教科書 P666 ただ と表示
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 緊急手術が必要 ただ と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA North Bristol Poole Hospital Royal Cornwall Hospital フランスの麻酔学科学会 胎児心拍低下 と表示 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して局麻 Sandwell and West Birminghan Hospital (Fetal Distress) 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して Chestnu教科書 P666 緊急手術が必要 と表示 Southamption University Hospital 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 母体の危機的状況 National Depart of Health South Africa 母体の救命目的 Coventry and Warwickshir University Hospital 産科医との話し合いで

100 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 胎児心拍低下 緊急手術が必要 緊急手術が必要 Chestnu教科書 P666 ただ と表示
　挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 緊急手術が必要 ただ と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA North Bristol Poole Hospital Royal Cornwall Hospital フランスの麻酔学科学会 胎児心拍低下 と表示 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して局麻 Sandwell and West Birminghan Hospital (Fetal Distress) 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して Chestnu教科書 P666 緊急手術が必要 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 と表示 Southamption University Hospital 解釈として、つまりfetal distressの場合は覚醒させて脊椎麻酔 母体の危機的状況 National Depart of Health South Africa 母体の救命目的 Coventry and Warwickshir University Hospital 産科医との話し合いで

101 南アフリカ 南アフリカ共和国第12代大統領のジェイコブ・ズマが一夫多妻を実践してい るのは有名であり、2009年時点で三人の妻が居て、この三人の妻は公式行事 等にも交互に出席している。ただし、南アフリカ共和国全体が一夫多妻を公 認しているわけではなく、その習慣がある部族（ズマの出身部族もその一つ ）に限って認められているものである。 夫の下に大家族を形成することが多いアジアや北アフリカと異なり、アフリ カの一夫多妻婚では、妻たちは別々に暮らしていて、妻子の家を夫が順に訪 れるという形態が一般的である。この種の一夫多妻が行われる地域には母系 社会もしばしば見られる。 国民の約4 - 5人に1人の割合でHIVに感染している。 妊産婦HIV感染率が29.5% (2005 Report on the Global AIDS Epidemic (UNAIDS/WHO)) 宗教は8割の国民がキリスト教で、残りはヒンドゥー教、イスラム教などである

102 2012年 2010年 一人当たりGDP（ドル） 新生児死亡率 乳児死亡率 南アフリカ 7,506 18 41 イギリス 38,588 3 5 フランス 41,147 2 3 アメリカ 49,922 4 7 日本 46,735 1 2

103 米国　米国産科麻酔学会 (SOAP)

104 赤ちゃんは助かったが 育てる母親は死亡 植物状態 父親と赤ちゃんが 残された

105 経済的な破綻 残されたパパは育児と妻の介護 人工呼吸 植物状態

106 44th Annual Meeting videos courtesy of
Anesthesia Illustrated 

107 Failed Intubation and the ASA Difficult Airway Algorithm
OB

108

109 Avoiding airway catastrophes in obstetrical patients
Maya S Suresh, MD CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S254-S273 Avoiding airway catastrophes in obstetrical patients

110

111

112 Grade III B に対して ガムエラのチャレンジで １０秒無駄するかも
喉頭蓋が垂れ下がって視界を邪魔している（Grade III B）時にはガムエラ（ガムエラスティックブジー）チャレンジは諦めてAWSやファイバースコープを始める Grade III B に対して ガムエラのチャレンジで １０秒無駄するかも Grade III A Grade III B ETT introducer ガム・エラ Success rate 100% 9% First attempt success 99% 6% Fiberoptic 98% 90% 87% Fiberoptic Stylet vs Bougie for laryngoscopy; Kovacs et al. Annals of Emergency Medicine V50,#6: Dec

113 Figure 1. Graphic display of complications by intubation attempts.
二回以上の挿管操作は繰り返さない Figure 1. Graphic display of complications by intubation attempts. Mort T C Anesth Analg 2004;99: ©2004 by Lippincott Williams & Wilkins

114 Fiberscopics Optical Stylet
一つのステップは 秒 以内で済ませて、合計も５分以内に済ませる ステップ１ 助けを呼ぶ １回目の気管挿管　操作 挿管困難カートを持って来る 麻酔からの覚醒を考える ステップ２ ２回目の気管挿管　操作 ガムエラ Fiberscopics Optical Stylet ２回以上気管挿管　操作を繰り返さない 各種ビデオ喉頭鏡 ステップ３ 30N 輪状軟骨圧迫のまま 産婦人科医と話し合い 子宮の体外操作を避ける 子宮底部の圧迫を避ける 胎児の娩出を進める 酸素化と換気の確保 気管挿管失敗 各種 LMA ステップ４ CICV Combitube 、S-Laryngeal tube Maintain cricoid force, 30N• Communicate with obstetrician• Avoid exteriorization of uterus• Avoid fundal pressure during delivery• Proceed with delivery of fetus ステップ５ CICV クイックトラック 、気管切開 低酸素症の進行が続く

115 ガム・エラステックブジー 、 Fiberscopics Optical Stylet
Difficult Laryngoscopy / Difficult Intubation ガム・エラステックブジー 、 Fiberscopics Optical Stylet Grade III Bはガムエラでも困難 各種ビデオ喉頭鏡 Difficult Ventilation 各種 LMA Failed Intubation / Difficult Ventilation / Prevention of Aspiration Combitube 、S-Laryngeal tube Critical Airway 　低酸素症の進行が続く クイックトラック 、気管切開

116 AWS AWS覚醒挿管 AWS挿入のまま換気 誤嚥の危険性あり AWS挿入のまま ファイバースコープ AWS挿入換気のまま
ガム・エラステックブジー AWS覚醒挿管 AWS挿入のまま換気 AWS挿入のまま ファイバースコープ AWS挿入換気のまま ファイバースコープ

117 小児はリーク音があるので肺胞呼吸音が確認しづらい
新生児蘇生 人工呼吸と胸骨圧迫 1 : 3 人工呼吸の回数は 40 ~60 回/分 心拍数は、前胸部の聴診を第一選択とする SpO2は95%を超えないように 陽圧人工呼吸で蘇生を受ける正期産児に対して、蘇生は100％酸素ではなく、空気を使用して開始する ボスミン１０倍希釈して使用 ボスミン静注　0.02mg/kg ボスミン気管内　0.1mg/kg 小児はリーク音があるので肺胞呼吸音が確認しづらい

118 小児はリーク音があるので肺胞呼吸音が確認しづらい
新生児蘇生 人工呼吸と胸骨圧迫 1 : 3 人工呼吸の回数は 40 ~60 回/分 心拍数は、前胸部の聴診を第一選択とする SpO2は95%を超えないように 陽圧人工呼吸で蘇生を受ける正期産児に対して、蘇生は100％酸素ではなく、空気を使用して開始する ボスミン１０倍希釈して使用 ボスミン静注　0.2ml/kg ボスミン気管内　1ml/kg 小児はリーク音があるので肺胞呼吸音が確認しづらい

119 酸素投与してもSpO2は95%を超えないように
SpO2 値が生後時間に対応して下限未満であれば空気を用いた持続的気道陽圧(CPAP) 生後時間に対応して 生後1分で 60%、 生後 3 分で 70%、 生後 5 分 で 80%、 生後 10 分で 90% 酸素投与してもSpO2は95%を超えないように