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画像検査申込書（診療情報提供書） 予約日 依頼者 患者氏名 様 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
施設名 ふ り が な 平成 年 月 日 住所 電話番号 （ ） 予約日 依頼者 患者氏名 様 科 担当医 ＡＭ・ＰＭ 時 分 CT撮影 ＋ インプラント解析依頼 ＣＴ撮影依頼 ①撮影部位 □片顎（上顎・下顎） □両顎 ①撮影部位 □片顎（上顎・下顎） □両顎 ②インプラント術施行予定位置（○印をお付け下さい） ②インプラント術施行予定位置（○印をお付け下さい） 右側 左側 右側 左側 上顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 上顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 下顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 下顎 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ③解析希望部位 □インプラント予定位置のみ □フルマウス ③ステントの有無 □ステントあり □ステントなし ④ステントの有無 □ステントあり □ステントなし ※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします ※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします ⑤臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい ④臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい ⑥画像出力（ご希望の出力方法をいくつでもお選び下さい） ⑤撮影方法と画像出力方法をご指定して下さい □半切フィルム出力 （無料） ■撮影方法 ■画像出力方法 □Ａ４紙プリント （無料） □マテリアライズデンタルジャパン（シムプラント） □解析会社へネットワーク転送 □ＤＩＣＯＭデータ 《ＣＤ－Ｒ》 □ＩＧＳ □貴院へ（ＣＤ－Ｒ） □10ＤＲ □その他（ご記入下さい） □ｊｐｅｇデータ 《ＣＤ－Ｒ》 □ｉＣＡＴ □日本メディカルマテリアル（ＪＭＭ） □その他（ご記入下さい） ⑦お支払い方法を指定して下さい ⑥お支払い方法を指定して下さい □検査終了時、患者様へ直接ご請求 □検査終了時、患者様へ直接ご請求 □貴院へご請求（月末締め翌月払い） □貴院へご請求（月末締め翌月払い）
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老人福祉センター ことぶき会館 屋板町 清掃工場 看板 看板 上三川街道 報徳 自動車学校 砂田街道 国道 新４号線 宇都宮 セントラルクリニック セブン イレブン １２１号線（宇都宮環状線） サンクス 看板 看板 FKD インターパーク Diagnostic Image Center 宇都宮セントラルクリニック 〒 栃木県宇都宮市屋板町５６１－３ TEL： FAX： URL：
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