指定介護療養型医療施設 介護老人保健施設 （予防）短期入所療養介護 （予防）通所リハビリテーション

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1 指定介護療養型医療施設 介護老人保健施設 （予防）短期入所療養介護 （予防）通所リハビリテーション
平成２７年度 実地指導の結果から 指定介護療養型医療施設 介護老人保健施設 （予防）短期入所療養介護 （予防）通所リハビリテーション 大阪府 福祉部 高齢介護室 介護事業者課 施設指導グループ 平成28年6月９日 平成２７年度実地指導結果について説明させていただきます。 昨年度の実地指導の指摘事項の中から、件数の多かったもの等をピックアップしています。 お手持ちの資料３ページのレジメに沿って、運営関係、人員関係、介護報酬関係の項目別に 説明します。 なお、処遇関係につきましては、のちほど「チームアプローチによる質の高いケアをめざして」の講義の際に 説明させていただきます。

2 施設・設備に関するもの ・建物の構造や部屋の用途を変更する場合、保健所の許可だけで なく、介護保険法上の届出も必要。
　施設・設備に関するもの 【指導事項】 　 ●各室の用途を変更 　　 ・霊安室　→　多目的室、倉庫 　　 ・浴室　→　倉庫　　等 　 ●変更届出書の提出が必要 　　　　①介護療養型医療施設 　　　　　・変更後、10日以内に変更届出書を提出。 　　　・建物の構造や部屋の用途を変更する場合、保健所の許可だけで 　　　　なく、介護保険法上の届出も必要。 　（届出の際には、構造設備使用許可書の写しを添付すること。） 建物の用途変更等について、変更届を失念しているケースが散見されました。 例えば、霊安室を多目的室に、個浴等を倉庫に変更するなどの場合、変更届の提出が必要になります。

3 施設・設備に関するもの ●各室の用途を変更 ・霊安室 → 多目的室、倉庫 ・浴室 → 倉庫 等 ●事前協議と変更届の提出が必要
　施設・設備に関するもの 【指導事項】 ●各室の用途を変更 　　 ・霊安室　→　多目的室、倉庫 　　 ・浴室　→　倉庫　　等 　●事前協議と変更届の提出が必要 　　②介護老人保健施設 　　　建物の構造等を変更する際は、必ず事前に変更許可申請を行うこと。 　　　なお、工事を伴う場合には、変更許可手数料として３万３千円分の 　　　大阪府証紙が必要。 　　※建物の構造及び用途変更を行う場合は、必ず申請前に介護事業者課 　　　施設指導Ｇに連絡すること。

4 　運営に関するもの 【指導事項】 共通 ●運営規程・重要事項説明書 ・必要事項の記載漏れ(虐待防止、身体拘束廃止等) ・運営規程と重要事項説明書の内容が不整合 ・人員体制やその他の費用の徴収金額の誤記載 ・算定している加算の未記載や誤記載 ●既定内容の定期的な確認 ・運営規程・重要事項説明書の記載を定期的に確認 ・運営規程の内容を変更する場合は変更届の提出 運営規程・重要事項説明書について、 虐待防止や身体拘束廃止等の内容について、記載がもれている施設がありました。 また、運営規程と重要事項説明書の内容で、人員配置基準等、齟齬が見受けられました。 その他、人員体制やその他の費用の徴収金額の記載誤りや、加算の記載誤り等の指摘もありました。 運営規程や重要事項説明書は、定期的に内容を確認していただきますよう、お願いします。 また、運営規程の内容に変更が生じたときは、必ず変更届の提出をお願いします。

5 運営に関するもの 運営規程や重要事項説明書に規定せず、書面等による ●十分な説明と同意の上、徴収すること ●その他の日常生活費の徴収
　運営に関するもの 　 ●その他の日常生活費の徴収 　　運営規程や重要事項説明書に規定せず、書面等による 　　同意がないまま、費用の徴収が行われていた。　 ●十分な説明と同意の上、徴収すること 　　 保険給付の対象となっているサービス以外の費用は、 　　入所者本人又はその家族の自由な選択に基づき、徴収 　　すること。 　　　その際、入所者本人又はその家族に十分に説明を 　　行い、書面等による同意を得ること。　　　

6 　運営に関するもの 【指導事項】共通 ●各種研修の実施 各種研修(事故発生防止のための研修、身体拘束等 廃止研修 等)が計画的に実施されていなかった。 ●定期的に実施すべき研修 ① 事故発生の防止のための研修 年２回以上 ② 感染症及び食中毒予防のための研修 年２回以上 ③ 高齢者虐待、身体拘束廃止、人権研修 等

7 人員に関するもの ・入所・通所リハビリテーションを兼務する職員につい て、それぞれの勤務実態が不明確であった。 ●勤務体制の確保
　人員に関するもの 【指導事項】介護老人保健施設 　 ●兼務職員（理学療法士等のリハビリ職員）の勤務体制 　　・入所・通所リハビリテーションを兼務する職員につい 　　　て、それぞれの勤務実態が不明確であった。　 　 ●勤務体制の確保 　　・原則、入所・通所リハそれぞれの勤務表を作成し、 　　　職員の勤務時間、配置等を明確にすること。

8 人員配置基準 人員配置基準（老健・通リハ） 常勤換算方法で入所者の数を１００で除した数 例）１００名定員 １名配置が必要
　人員配置基準（老健・通リハ） ≪理学療法士・作業療法士・言語聴覚士≫ 　常勤換算方法で入所者の数を１００で除した数 　　例）１００名定員　　１名配置が必要 　※通所リハビリテーションの場合、提供時間を通じて、専ら通所リハビリテーションの提供に当たる理学療法士等が、利用者１００人またはその端数を増すごとに１名以上確保が必要。（原則としてリハビリテーションの単位ごとに、かつ営業日ごとに配置することが望ましい。）

9 人員配置基準 人員配置基準（共通） 常勤の者を１名以上配置（１００名又はその端数を 例）１５０名定員 ２名配置が望ましい ≪介護支援専門員≫
　人員配置基準（共通） ≪介護支援専門員≫ 　常勤の者を１名以上配置（１００名又はその端数を 　増すごとに１を標準） 　　例）１５０名定員　　２名配置が望ましい 　※入所者に支障がない場合は、当該介護老人保健施設等の 　　　他の業務（介護職員等）に従事が可能。 　　　ただし、居宅介護支援事業者の介護支援専門員との 　　　兼務は不可。

10 介護報酬に関するもの 【指導事項】 共通 管理栄養士等）に支給されていた。 ⇒加算の算定額に相当する額を、介護職員の賃金改善に充当する
【指導事項】　共通 ●介護職員処遇改善加算について、介護職員以外の者（看護師、 　　管理栄養士等）に支給されていた。 　　・処遇改善加算は、介護職員の賃金改善を目的とした加算。 　　⇒加算の算定額に相当する額を、介護職員の賃金改善に充当する 　　　こと。　 　※処遇改善に関する基本的考え方の一部改正　(平成２８年４月 1日～） 　　・賃金改善を行う方法について、職員に対し明確に認知されるよう 　　　掲示するなど、適切な方法により実施すること。 　　　 ・今年度は、重点項目として、実地指導等で確認 介護職員処遇改善加算について、 介護職員以外の者（看護職員、生活相談員、管理栄養士等）に支給しているケースがありました。 本加算は、必ず介護職員に支給するようにしてください。 今年度は、重点項目として、実地指導等で確認しますので、今一度施設におかれましても、適切な賃金改善がなされているかの ご確認をお願いします。なお、平成２７年度の実績報告の締切は７月２９日ですので、よろしくお願いします。 また、平成２８年４月１日より処遇改善に関する基本的考え方の一部改正がなされました。 賃金改善を行う方法について、職員に対し、明確に認知できるよう、掲示するなど、適切な方法により実施をお願いします。

11 報酬に関すること ・管理栄養士が継続的に入所者ごとの栄養管理をする場合に 算定 【注意】 可能
　報酬に関すること 　　●栄養マネジメント加算 ・管理栄養士が継続的に入所者ごとの栄養管理をする場合に 算定 【注意】 ・入所者又はその家族に説明し、同意を得た日から算定 　　可能 　・概ね３月ごとに、低栄養状態のリスクについて、栄養 　　スクリーニングを実施し、栄養ケア計画を見直すこと。 　　また、管理栄養士が医師、介護支援専門員等と共同で 　　栄養ケア計画を作成すること。

12 栄養マネジメントの流れ 栄養スクリーニング（入所時に把握） 栄養アセスメント（課題の抽出） 多職種で検討し栄養ケア計画の作成・修正
低栄養リスクに基づくモニタリング　 　ケース検討（カンファレンス）　　　 栄養マネジメントの流れですが、入所前にスクリーニングを行い、暫定の栄養ケア計画を作成します。 入所後、アセスメントを行い、他職種で検討したのち、本プランを作成し、入居者やご家族に説明、同意を得ます。 その後、定期的にモニタリングを行います。（期間はリスクによって異なります。） 暫定の栄養ケア計画で同意を得た日から栄養マネジメント加算を算定している事例がありました。 必ず、本プランの同意を得た日から、算定するようにしてください。

13 栄養ケア計画 各リスクのモニタリング間隔 食に関する状況を総合的に評価 栄養関連問題、課題を多職種で検討し計画、実施、評価 ３か月に１回
栄養ケア計画　各リスクのモニタリング間隔 　３か月に１回 　１ヶ月に１回 　２週間に１回 低栄養に関するリスクについては、BMI、体重減少率、血清アルブミン値、食事摂取量等で判定されます。 血清アルブミン値は、必ずしも毎月検査が必要というわけではありませんが、食事の摂取量が極端に少ないとか 体重減少が極端にみられる場合等は、管理医師の判断で測定することも必要です。 また褥瘡があれば高リスクとなります。高リスクは該当項目が一つでもあれば高リスクとなります。 それぞれのリスクに合わせ、モニタリングの間隔が決まっていますが、モニタリングの実施が記録から確認できない場合があります。 適切に実施し、記録するようお願いします。 全てを満たす 一つでも満たせば 食に関する状況を総合的に評価　　 栄養関連問題、課題を多職種で検討し計画、実施、評価

14 介護報酬に関するもの 【算定要件（抜粋）】 （指導事項） 共通 ●経口維持加算について、算定要件は満たしているものの計画作成の
（指導事項）　共通 　●経口維持加算について、算定要件は満たしているものの計画作成の 　　プロセスにおいて内容が不十分であった。 　【算定要件（抜粋）】 　・月に1回以上、多職種が共同して食事の観察及び会議等を行い、 　　経口維持計画を作成すること 　・医師・歯科医師の指示を受けた管理栄養士が、計画に基づき 　　栄養管理を行うこと。 　・経口維持加算Ⅱについては医師、歯科医師、歯科衛生士又は 　　言語聴覚士のいずれか1名以上が加わることにより、多種多様 　　な意見に基づく質の高い経口維持計画を策定すること 経口維持加算について算定要件については、以下の通りですが 本加算は、多職種による食事の観察やカンファレンス等の取組みのプロセスを踏まえた 経口維持のための取り組みを評価するものです。 月１回以上のミールラウンドや会議の実施記録はあるものの、検討内容が十分でない 場合が多くみられました。 人員基準に規定する医師を除く

15 介護報酬に関するもの ●口腔衛生管理体制加算の算定について口腔ケア・マネジメント 【指導事項】 共通
【指導事項】　共通 　●口腔衛生管理体制加算の算定について口腔ケア・マネジメント 　　に係る計画が作成されていなかった 以下の事項を含む施設としての口腔ケア・マネジメントに係る計画が作成されていること 当該施設において入所者の口腔ケアを推進するための課題・目標・具体的方策・留意事項 　　　　　（口腔ケアに必要な物品整備・リスク管理等） 当該施設と歯科医療機関との連携の状況 歯科医師からの指示内容の要点 口腔衛生管理体制加算の算定について口腔ケア・マネジメントに係る計画が作成されていなかった 施設がみられました。 計画を作成する際には、 　・当該施設において入所者の口腔ケアを推進するための課題・目標、具体的方策・留意事項 　・当該施設と歯科医療機関との連携の状況 　・歯科医師からの指示内容の要点等 これらの項目を踏まえた計画を作成してください。 また、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対し口腔ケアに関する技術的助言及び指導を 月１回以上することが要件となっておりますので、こちらの記録も適切に残すようお願いします。　 ※介護職員に対する技術的助言及び指導については、施設全体における 　口腔ケアの方向性を示す内容を記録に残すこと

16 介護報酬に関するもの 【指導事項】 介護老人保健施設 訪問看護指示加算） ⇒指導をした日及びその内容について、適切に診療録に記載する こと。
【指導事項】　介護老人保健施設 　 ●退所時指導等加算（退所時情報提供加算、退所前連携加算、老人 　　 訪問看護指示加算） 　　　・指導日及び指導内容の要点についての記録がなかった。 　　　⇒指導をした日及びその内容について、適切に診療録に記載する 　　　　こと。 　　●外泊期間中の取り扱い 　　　・外泊期間中は、介護保険施設サービス費等を算出しないこと。 　　　 また、外泊期間中に退所した者についても同様とする。 　　　　※入所者が外泊したときの費用算定は、外泊時費用を算定。 　　　　（１月に６日を限度。初日と最終日は含まない。）

17 介護報酬に関するもの 【指導事項】通所リハビリテーション を行う時間帯を通じて、看護職員を専従で１名以上配置すること。 ●算定要件 （抜粋）
　 ●中重度ケア体制加算 　　・中重度ケア体制加算の算定にあたっては、通所リハビリテーション 　　　を行う時間帯を通じて、看護職員を専従で１名以上配置すること。 　　●算定要件 （抜粋） 指定基準の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で1以上確保していること 前年度又は算定日が属する月の前3か月間の利用者数の総数のうち、要介護3以上の利用者の占める割合が100分の30以上であること 　　※実績が6か月に満たない事業所は前年度の実績による加算の届出は不可。 通所リハを行う時間帯を通じて、専ら当該リハの提供に当たる看護職員を1以上配置していること

18 介護報酬に関するもの 【指導事項】通所リハビリテーション 不明確であった。 （リハビリテーションを終了した者の、社会参加等
　 ●社会参加支援加算 　　・加算要件を満たしていることが確認できる資料が 　　不明確であった。 　　（リハビリテーションを終了した者の、社会参加等 　　に資する取組の実施状況が確認できない等。） 　　●社会参加支援加算の要件とは

19 社会参加支援加算について 社会参加を維持できるサービスに移行する質の高い リハビリの提供体制を評価するもの 通所リハビリ
　リハビリの提供体制を評価するもの 通所リハビリ 【評価対象期間】　1月1日～12月31日 【届け出】　翌年3月15日まで 【算定期間】　翌年4月1日～翌々年3月31日 ※PT、OT、STが終了後 　14日～44日以内に訪問して 　3月以上参加が継続すること 　を確認 社会参加を維持できるサービスに移行するための、質の高いリハビリの提供体制を評価するものです。 評価対象期間は、１月～１２月の間のリハビリ提供内容について確認します。 届出は、翌年３月１５日まで行う必要があります。 もし、まだ届出をされていない事業所で、算定要件を満たしている場合は、早急に届出をお願いします。 （算定月は報告された月の翌月、又は翌々月からの算定になります。） 理学療法士等リハビリ職員がリハビリテーションの提供を終了した日から14日以降44日以内に従業者が自宅を訪問し、3ヶ月以上、 社会参加への取り組みが継続する見込みであることを確認する必要があります。 入院・入所・訪問リハ グループホームは不可 社会参加への取組へ 役割づくり　通所介護　地域の通いの場 　　　(自治会・サロン等）

20 介護報酬に関するもの 【指導事項】介護予防通所リハビリテーション １ヶ月）は、達成可能なものを適切に設定し記録すること。
　 ●運動器機能向上加算 　　・運動器機能向上計画の長期目標（概ね３か月）・短期目標（概ね 　　　１ヶ月）は、達成可能なものを適切に設定し記録すること。 　　◎算定要件 （抜粋）　　 　　・理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を１名以上配置。 　　・利用者の運動器の機能を利用開始時に把握し、医師、理学療法士等のリハ 　　　ビリ職員、看護職員、介護職員等が共同して、運動器機能向上計画を作成 　　　していること。 　　・計画に基づき、医師又は医師の指示を受けた理学療法士等が運動器機能 　　　向上サービスを行うとともに利用者の運動器の機能を定期的に記録して 　　　いること。 運動器機能向上計画については、運動の種類・期間、実施頻度、1回あたりの時間、実施形態等、具体的に記載してください。 昨年度の実地指導結果については以上になります。 なお、これらの重点指導項目以外の事項につきましても、適正な運営や介護報酬の請求を 心がけていただきますようよろしくお願いいたします。 今月末には、最新版の自主点検表を当課のホームページに掲載させていただきますので、適宜、 自主点検を行うとともに、日頃から、適正な介護サービスの提供に努めていただきますよう、お願いします。 ありがとうございました。