新しい創傷治療 －「消毒とガーゼ」の撲滅を目指して－

Presentation on theme: "新しい創傷治療 －「消毒とガーゼ」の撲滅を目指して－"— Presentation transcript:

1 新しい創傷治療 －「消毒とガーゼ」の撲滅を目指して－
石岡第一病院 傷の治療センター　 夏井　睦

2 翌日の状態

3 これらはエビデンスのない 19世紀の医学知識！
消毒しないと傷が化膿する。 傷は乾かして治す ガーゼは治療材料である これらはエビデンスのない 19世紀の医学知識！

4 皮膚欠損創の治り方 表皮 表皮細胞の移動，分裂 深い皮膚欠損創 肉芽 真皮 毛孔 浅い皮膚欠損創

5 上皮化は細胞培養と同じ 培地⇒傷表面 培養液⇒滲出液 培養には 培養液が必要 培養液がないと 細胞は死滅する 5日後

6 傷が治るためには， 培養液が必要 創面は乾かしてはいけない。 創面はジュクジュクしていないと治らない。

7 縫合創の治癒過程（一次治癒の場合） 出血部位から流出した血小板が活性化され凝集し，止血 白血球（好中球）が組織内に浸潤
縫　合 数時間 24～48時間 ３日目以降 出血部位から流出した血小板が活性化され凝集し，止血 白血球（好中球）が組織内に浸潤 マクロファージが組織内に浸潤 線維芽細胞がコラーゲンなどを産生 表皮細胞が創面を覆う 毛細血管が増殖

8 血小板が好中球，マクロファージを呼び寄せている？
創傷治癒がスムーズに進むためには 血小板 好中球 マクロファージ ・・・ 血小板が好中球，マクロファージを呼び寄せている？ 細胞成長因子（サイトカインの一種）

9 線維芽細胞 血管新生 好中球 単　球 血小板 マクロファージ 内皮細胞 平滑筋細胞 表皮細胞 PDGF TGF-β bFGF EGF

10 細胞成長因子を 創面に分泌して傷を治そうとする
傷はなぜジュクジュクするのか？ 傷ができる　 細胞成長因子を 創面に分泌して傷を治そうとする 傷口がジュクジュクしているのは 傷を治そうと体が頑張っているから

11 閉鎖すれば細胞培養が進み， 創はすぐに治る
湿潤療法の意味 　　　　　　　　　創面を閉鎖 湿潤環境 閉鎖すれば細胞培養が進み， 創はすぐに治る 創面 細胞成長因子

12 ガーゼとは何か？ 1870年頃，細菌は乾燥状態では増殖しないことがわかる。 それなら，傷表面を乾かせば細菌が増えず，感染しなくなるのでは？
・・・・ と考えた19世紀の医者がいた

13 ガーゼ，ソフラチュールは 創面の破壊材料！
ガーゼは「創面を乾燥させる」 創面を乾燥させ， 創上皮化を ストップさせる 乾くと創面に固着し，処置時に疼痛を与え，出血させる ガーゼ，ソフラチュールは 創面の破壊材料！

14 ガーゼを張る医者は 19世紀のサディスト医者！
ガーゼは傷に食い込む！ 自分のガーゼを剥がすと痛い 他人のガーゼは 剥がしても痛くない 患者（他人）の痛みは痛くない！ ガーゼを張る医者は 19世紀のサディスト医者！

15 創傷被覆材の種類 －外傷治療に有用なもの－

16 （デュオアクティブ®，カラヤヘッシブ® など ）
ハイドロコロイド　ドレッシング （デュオアクティブ®，カラヤヘッシブ® など ） 創面からの浸出液 でやわらかい親水 性コロイドゲルを形 成。 防水性に優れてい る。 皮膚色が透けるの で目立たない。

17 （カルトスタット® ，ソーブサン® ，アルゴダーム®など）
アルギン酸塩　ドレッシング （カルトスタット® ，ソーブサン® ，アルゴダーム®など） コンブから抽出されたアルギン酸塩を不織布にしたもの。 浸出液を吸収してゲル化。 表面はフィルムドレッシングで密封する。 強力な止血作用

18 ポリウレタンフォーム ドレッシング 創面に固着せず，浸出液を吸収するが，創は乾かさない。 融解しない。 吸水力が強い。
ポリウレタンフォーム　ドレッシング （ハイドロサイト® ） 創面に固着せず，浸出液を吸収するが，創は乾かさない。 融解しない。 吸水力が強い。 厚みと弾力があり，創部へのクッション効果がある。

19 新鮮皮膚外傷の治療法 創面は消毒しない。 創面に入れてよいのは眼に入れても安全なもののみである。
単純な切創，挫創，擦過創では創周囲の皮膚の汚れを拭いて落とすのみでよい。 縫合の手袋は未滅菌でよい。

20 異物（砂など）がある裂創･擦過創 局所麻酔下にブラッシングと洗浄（水道水でよい）する。 麻酔注射ができない，創面積が広い場合は，キシロカインゼリーを塗布してフィルム材で密封し，5分以上おくと無痛に近くなる。

21 実際の治療例

22 受傷時の状態 受傷翌日の状態

23 受傷5日後

24 9日目 5日目

25 14日後の状態 受傷2日後の状態

26 アルギン酸塩で被覆 受傷５日目 受傷時

27 フィルム材で覆っていない フィルム材で覆っている

28 電動カンナによる指尖部損傷 翌日の状態 受傷時の状態

29 42日目 28日目 11日目

30 犬咬傷による手背の広範囲皮膚欠損 ３日後 受傷時

31 患部を安静にせずよく使うよう指導 11日後 17日後 田植えをしたい

32 42日後でほぼ治癒。 関節拘縮なし。 24日後

33 熱傷の局所治療

34 3日目。洗っても痛くない。

35 7日目 22日目

36 36日目 47日目

37 角化が完了した上皮 まだ角化していない上皮 40日目 34日目

38 熱傷局所治療 発赤のみの場合(1度熱傷)では、ワセ リン塗布ラップで覆う。
水疱膜は直ちに除去して，ワセリン塗 布ラップで覆い，包帯を巻くか，ラップ の上にガーゼを当てて包帯を巻く。 暑い時期は一日数回，寒い時期は一 日一回，ドレッシング交換し，創周囲 の皮膚をよく洗う。

39 熱傷，褥瘡に使っていけない軟膏 ゲーベンクリーム（基剤がクリーム） ユーパスタ（基材が高浸透圧，消毒薬）
カデックス軟膏（基材が高浸透圧，消毒薬） イソジンゲル（消毒薬） オルセノン軟膏（基剤がクリーム） アクトシン軟膏（基材が高浸透圧多糖体） ブロメライン軟膏（同　上） オロナインH軟膏（クリーム＋消毒薬）

40 ゲーベンクリームは傷を深くする 正常な皮膚 角層破壊後

41 人体実験：ゲーベン連日塗布 3日後 5日後 7日後 9日後

42 アクトシンも傷を破壊する 正常な皮膚 角層破壊後

43 人体実験：アクトシン連日塗布 翌日 2日後 実験開始

44 爪甲剥離 直ちにアルギン酸で被覆 初診時

45

46 7日目 14日目 ポリウレタンで被覆

47 爪が剥げたり熱傷が痛い・・のは 消毒による痛み 傷が乾燥する痛み 固着したガーゼを剥がされる痛み 医原性･治療性疼痛！

48 小児の顔面裂創はテーピングで 圧迫止血する 血腫予防のために必ず圧迫する

49 外科医でなくても治療できる。 治療が痛くない。 親の評判が良い。 処置の時に押えつける必要がない。 4日後の状態

50 接触性皮膚炎の治療例 皮膚が傷ついている

51 痒い 掻いてしまう 掻くと 皮膚が傷つく

52 傷を治せば痒みは止まる？ ワセリンを塗布した食品包装用フィルムで覆う 痒みがなくなった!

53 初診時 3ヶ月目

54 尿素クリームは ヒビ・アカギレ，乾燥肌を悪化させる
正常皮膚 角化層損傷皮膚

55 尿素クリームは肌荒れを悪化させる 尿素クリーム：20時間後 ワセリン： 20時間後

56 尿素クリーム：10日連続塗布 ワセリン 尿素クリーム

57 尿素含有クリームとは何か クリーム＝界面活性剤＝細胞障害性あり ⇒クリームは正常皮膚にしか使えない ⇒皮膚に必要な皮脂を融解・除去する
クリーム＝界面活性剤＝細胞障害性あり 　　⇒クリームは正常皮膚にしか使えない 　　⇒皮膚に必要な皮脂を融解・除去する 20％尿素は実験では細胞膜破壊薬 尿素は角質のペプチド結合を破壊することで角質（＝皮膚）を破壊

58 手荒れ，主婦手湿疹の治療 小さじ半分の白色ワセリンを手に取り，指，手掌，手背に時間をかけて揉み込む。
乾いたペーパータオルなどでべたつきをふき取る（車のワックスがけの要領）。 一日に数回，手のワックスがけ

59

60 創傷被覆材の短所 連続2週間しか使えない。 皮膚欠損創・褥瘡のいずれかの病名がないと保険請求できない。
10×10cmで1,000～1,500円と高価。 5枚以上使用すると査定されることが多い。

61 創傷被覆材に望まれる機能 創面に固着しないこと 創面を乾かさないこと ある程度，吸水力があること

62 褥創などは 〔穴あきポリ袋+紙オムツ〕で治療
紙オムツ（平オムツ）を三等分したもの 台所三角コーナー用穴あきポリ袋 紙オムツをポリ袋に入れ，口を閉じる。

63 この面を創に直接当てる オムツの 背面疎水性シート 穴あきポリ袋 オムツの吸水層 創に固着しない 背面シートがあり創面が乾燥しない
周囲の皮膚が過湿潤になりにくい 黄色期褥創でも使える

64 術後縫合創離開の治療 初診時（術後14日目）。前日に全抜糸している。 筋膜縫合糸を抜糸した。 入浴後，「穴あきポリ袋＋紙おむつ」で被覆。

65 術後36日目 術後42日目 術後15日目。退院となり週2回の外来通院へ。

66 術後118日目 術後84日目 中心部を除いて上皮化した。 術後70日目

67 プラスモイスト®（瑞光メディカル）

68 プラスモイスト 手術用／熱傷用被覆・保護材 材料費は保険請求できない 特 徴： 創面に固着しない 創面を乾燥させない 吸収能力がある。
特　徴： 創面に固着しない 創面を乾燥させない 吸収能力がある。 薄くて柔軟（厚さ1ミリ）

69 項部術後離開創 70代後半の女性。頚髄症の術後。

70 3週間目 4週間目 2週間目

71 5週間目 初診時

72 50代女性。2日前に衣服に引火して顔面熱傷。 糖尿病性慢性腎不全で人工透析中（週3回）。

73 プラスモイストで被覆 受傷後15日目 受傷後46日目

74 受傷後86日目 受傷後165日目 受傷後60日目

75 受傷後165日目。開瞼・閉瞼は自然に行え，つっぱり感などはない。

76 プラスモイストが有効な症例 擦過創，皮膚欠損創，熱傷 褥創 挫滅を伴う縫合創 膿痂疹（とびひ） 帯状疱疹の水疱 PEG入口部，気管切開部
創外固定器ピン刺入部

77 プラスモイストのラインナップ プラスモイストP プラスモイストV プラスモイストW 調剤薬局･院内薬局向け。未滅菌包装
20×25センチ，3枚入りで\3,200 12.5×12.5センチ，3枚入りで\1,000 プラスモイストV 病院向け。未滅菌包装 20×25センチ，10枚入りで\10,000 プラスモイストW 病院向け。滅菌包装

78 問い合わせ先 瑞光メディカル（株） 大阪府摂津市鳥飼上4-3-50 電話：072-653-8877 ＦＡＸ：072-653-8876

79 この褥瘡は化膿している？ 化膿している Infection 化膿していない Colonization

80 創面常在菌？ 皮膚 皮膚常在菌 細菌のコロニー 傷ができる

81 皮膚常在菌と黄ブ菌 皮膚常在菌 黄色ブドウ球菌 栄養源 皮 脂 皮脂は栄養でない 至適pH 5.0～5.5 6.8前後 その他 嫌気性菌
皮　脂 皮脂は栄養でない 至適pH 5.0～5.5 6.8前後 その他 嫌気性菌 好気性菌

82 皮　脂 皮脂腺 Propionibacterium属 パルミチン酸，ステアリン酸などを産生 　　　　　　　 　　(pH=5.0～5.5) 他の皮膚常在菌 　・栄養源として利用 　・増殖促進因子 黄色ブドウ球菌 　・利用できない 　・増殖阻止因子

83 創面＝滲出液で中性，好気性環境 皮膚常在菌は増殖できない 黄色ブドウ球菌に最適の条件 黄色ブドウ球菌の単独コロニーを形成
抗生剤投与でMRSAのコロニーに変化

84 創面（肉芽）にMRSA単独コロニーができる
病原菌などが 傷に入り込めない MRSAは 危険なの？

85 MRSAは分裂が遅い 2個に分裂するのに要する時間 黄色ブドウ球菌 ：　40分 MRSA ：120分 多剤耐性MRSA ：210分

86 MRSAは 増殖する余力が残ってない 耐性能力獲得にエネルギーを消費 時間 黄色ブ菌 多剤耐性MRSA 1 4時間後 64 2 8時間後
1 4時間後 64 2 8時間後 4,096 4 12時間後 262,144 8 16時間後 16,777,216 16 耐性能力獲得にエネルギーを消費 MRSAは 増殖する余力が残ってない

87 細菌の視点で傷を見ると・・・ 無菌の創面は存在しない 創面は無菌にできない 細菌はわずかな水分と養分があれば，ガラス表面でも繁殖できる
創面は水分と栄養が豊富にあり，温度も体温程度と温かい 無菌の創面は存在しない 創面は無菌にできない

88 ≠ （=Infection） （=Colonization） ★ Infection →患者に有害な状態
創が 感染している （=Infection） 創面に細菌は いても炎症なし （=Colonization） ≠ ★ Infection →患者に有害な状態 ★ Colonization →患者に無害な状態

89 Infectionは治療対象 Colonizationは治療対象でない 　　　　⇒培養しない，放置する Infection Colonization

90 創面のMRSAを消すには 傷を治せばいい 傷が治る 正常皮膚が覆う pHが5.5になる MRSAは生存できない。 皮膚常在菌のみ生息できる。

91 MRSAのみ消そうとすると！ 抗生剤投与，創消毒 MRSA 緑膿菌 Candida セラチア その他の菌

92 創面や肉芽のMRSA 傷が治らないからMRSAがいる。 傷を治せないからMRSAが消せない。 MRSAがいるから傷が治らない

93 傷に細菌がいれば化膿するのか？ 細菌が創面にいるのに 感染していない！ 裂肛患者（創表面は大腸菌・緑膿菌だらけ！）に敗血症は発生しているか？
口腔内熱傷で化膿した患者はいるか？ 細菌が創面にいるのに 感染していない！

94 創感染はなぜ起きる？ 細菌単独で創感染は起こせるか →10万個／組織１ｇの細菌数が必要 →現実にはほとんどない
細菌単独で創感染は起こせるか 　　→10万個／組織１ｇの細菌数が必要 　　　　　→現実にはほとんどない 創内に感染源があると・・・ 　　→200個／１ｇの細菌で感染する 　　　　　→現実の感染はほとんどこれ

95 良 い 子 グ レ た 起 炎 菌 感 染 源＊ 創 感 染 ＋ ＝ 悪い連中と付き合う ＋ ＝
起　炎　菌 感　染　源＊ 創　感　染 ＋ ＝ *血腫，溜まったリンパ液，壊死組織，縫合糸，異物 良 い 子 悪い連中と付き合う グ レ た ＋ ＝

96 創感染を防ぐには・・・？ デブリードマン＆ ドレナージ 消毒しても感染源は除去されない 創面から感染源を除去すれば感染しない。
細菌はいても構わない。 デブリードマン＆ ドレナージ 消毒しても感染源は除去されない 　　→消毒に感染予防効果はない

97 細菌の蛋白質と 人体の蛋白質を 区別しているわけでない
消毒薬とは何か？ 消毒薬は 蛋白質を破壊 して殺菌する 細菌の蛋白質と 人体の蛋白質を 区別しているわけでない 人体細胞と細菌 どちらが強い？

98 人体細胞と細菌の構造の違い 細胞質 核 細胞膜 細胞壁 莢膜 人体細胞 細　菌

99 消毒で人体細胞は死に 細菌は生き残る 傷を消毒すればするほど， 傷は化膿する。

100 絆創膏で皮膚破壊⇒消毒 絆創膏を30回張って剥がす 正常皮膚：60倍

101 5日間イソジン消毒 コントロール：正常皮膚

102 消毒薬は無害でも安全でもない クロルヘキシジン（ヒビテン® ，ヘキザック®）でアナフィラキシーショックから呼吸停止が起きている。
家庭消毒用クロルヘキシジン（マキロン® ）の誤飲で死亡事故が起きている。死亡率が高い。 ポビドンヨード(イソジン®)は接触性皮膚炎を起こす率が高い。

103 術後創感染を防ぐには 真皮直下からの出血を電気メスでしつこく止血しない。 血腫，死腔を作らないよう，適切なド レナージと圧迫。
皮膚縫合前に創内を消毒しない。 イソジンゲルを塗布しない。 術後の消毒をしない。

104 縫合前に創内を消毒しない！ 深部感染・骨髄炎が発生 筋膜縫合後に創内 （脂肪組織）を消毒 脂肪組織が 損傷される 創が離開する
創面に細菌が 定着する 消毒などにより 傷が深くなる 深部感染・骨髄炎が発生

105 人間と常在菌は共生体 人間は皮膚常在菌に最適の環境とエネルギー源（皮脂）を提供する。 皮膚常在菌は病原菌の侵入を防ぐ。
皮膚常在菌は人間の皮膚に最高度に適応し，皮膚でなければ生きられない。 皮膚常在菌が消えると皮膚から病原菌が侵入する。

106 皮膚と細菌 皮膚とは 多種類の常在菌が生活する生態系 生態系が保たれていれば病原菌は侵入できない 皮膚（手）にいるのはバイキンではない。

107 手の消毒は院内感染を助長する 職員の手がMRSAだらけに！ 手を頻回に消毒液で洗う 皮膚が荒れて皮膚炎を起こし，滲出液が出てくる
皮膚のpHが中性に近づく 黄色ブドウ球菌（MRSA）しか生息できない 職員の手がMRSAだらけに！

108 弱酸性ビオレは安全でない 乾燥肌，アトピー性皮膚炎？ 弱酸性でも 界面活性剤は 皮脂を洗い流す 皮膚常在菌が 生存できなくなる
皮膚が乾燥する 細菌感染が起こる 乾燥肌，アトピー性皮膚炎？

109 外来菌 （病原を持つものもある） 皮膚常在菌 （日和見感染以外病原性なし） 毛孔

110 水で洗浄（物理的除菌） 外来菌 表皮ブドウ球菌

111 常在菌は元に戻り，外来菌のみ除去できる

112 消毒（化学的除菌） 外来菌 表皮ブドウ球菌

113 消毒薬で皮膚が障害される 外来菌（病原菌）が進入 できるようになる 皮膚が正常でないため，皮膚常在菌叢が生息できない

114 皮膚の過度の消毒・頻回の 消毒は感染を増やす
過ぎたるは猶及ばざるが如し

115 消毒，是か非か 器具や機械は消毒薬やオートクレーブ，熱湯で滅菌する。
人体（皮膚や創面）は洗浄して細菌を洗い流す。 人体に熱湯や消毒薬は使わない。

116 欧米では，糖尿病のインスリン注射は 衣服の上から刺すのが常識！
その消毒は不要だ！ 腹膜透析（CAPD）チューブ刺入部の消毒 脳室ドレーン，胸腔ドレーン，腹腔ドレーン刺入部の消毒 CVカテーテル刺入部の消毒 創外固定器のピン刺入部の消毒 欧米では，糖尿病のインスリン注射は 衣服の上から刺すのが常識！

117 常在菌： 　・pH5.5 　・皮脂が栄養 カテーテル・ ドレーンなど pH7.4 皮脂はない 皮膚常在菌は増殖できない

118 皮膚常在菌に 守られているのも 健常人と同じ
易感染性の場合は？ 皮膚の構造は 易感染性患者も健常人も同じ 皮膚常在菌に 守られているのも 健常人と同じ 易感染性だからこそ常在菌叢を乱してはいけない。 皮膚や創部の消毒は自殺行為では？

119 『ゴッドハンド輝　第24巻』 （山本航暉著，週刊少年マガジン連載中）

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122 ヒポクラテスの誓い I will prescribe regimen for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone. 私は能力と判断の限り患者に利益すると思う養生法をとり，悪くて有害と知る方法を決してとらない。

123 この講演で使用したスライドは 皆様に進呈します。
無断使用・無断改変， コピー配布大歓迎！ スライドファイルは ronbun-pdf/slide からダウンロードできます。