せん妄の問題点 ●痛みなど症状評価ができない ●危険行動による事故・自殺 ●家族とのコミュニケーションの妨げ、家族のストレス

Presentation on theme: "せん妄の問題点 ●痛みなど症状評価ができない ●危険行動による事故・自殺 ●家族とのコミュニケーションの妨げ、家族のストレス"— Presentation transcript:

1 せん妄の問題点 ●痛みなど症状評価ができない ●危険行動による事故・自殺 ●家族とのコミュニケーションの妨げ、家族のストレス
1 せん妄の問題点 ●痛みなど症状評価ができない ●危険行動による事故・自殺 ●家族とのコミュニケーションの妨げ、家族のストレス ●患者の意思決定と同意の問題 ●医療スタッフの疲弊 ●入院期間の長期化 Litaker et al., Gen Hosp Psychiatry, 2001 Lawlor et al., Arch Intern Med, 2000 Inouye et al., N Engl J Med, 1999 Bruera et al., JPSM, 1992

2 せん妄とは 種々の身体疾患・薬剤などによる急性の脳機能不全 せん妄は「意識障害」である 症状： 見当識障害（場所や時間がわからない）
2 せん妄とは 種々の身体疾患・薬剤などによる急性の脳機能不全 せん妄は「意識障害」である 症状： 見当識障害（場所や時間がわからない） 幻覚（誰かがそこにいる : 幻視、声がする : 幻聴） 妄想（殺される : 被害念慮） 焦燥（いらいら） 興奮（ベッドから立ち上がる、点滴の自己抜去） 睡眠覚醒リズムの障害（昼うとうと、夜間は不眠） など様々な精神症状がみられる

3 米国精神医学会の診断基準 (DSM-IV)
3 せん妄の診断 米国精神医学会の診断基準 (DSM-IV) A. 意識障害が存在 認知の変化（記憶欠損、失見当識など） 知覚障害（幻覚など） 短期間（数時間-数日）のうちに出現 １日のうちで変動 身体疾患、物質（薬剤、アルコール）などの原因がある B. C. D.

4 医療者のせん妄の認識 せん妄の認識率 対象 新規に入院した70歳以上の患者（N=797）
4 医療者のせん妄の認識 対象　新規に入院した70歳以上の患者（N=797） 方法　看護師によりせん妄の有無を臨床的に評価（隔日） せん妄の認識率 観察総数（N=2721） せん妄あり （N=239） せん妄なし （N=2482） 医療者の評価 せん妄あり せん妄なし 19 % 81 % 4 % 96 % Inouye et al., Arch Intern Med 2001

5 せん妄の スクリーニング Mini Mental State Examination (MMSE) 30点満点 23 点以下でせん妄 を疑う
5 質　問　内　容 得点 せん妄の スクリーニング 今年は平成何年ですか 1 今の季節は何ですか （5 点） 今日は何曜日ですか 今日は何月何日ですか ここは何県ですか Mini Mental State Examination (MMSE) 2 ここは何市ですか （5 点） ここは何病院ですか ここは何階ですか ここは何地方ですか （例：関東地方） 物品名を３個覚えてもらい 3 直後に被験者に繰り返してもらう （3 点） （正解１個につき１点） 4 100 から順に 7 を引く （5 点） （5 回まで：正解１個につき１点） 30点満点 次の図形を書いてください 11 23 点以下でせん妄 （1 点） を疑う

6 せん妄の有病率 著者、年 対象 Ｎ 有病率 Folstein,1991 810 1% Bitondo,1995 術後せん妄 （文献レビュー）
6 せん妄の有病率 著者、年 対象 Ｎ　　　有病率 Folstein,1991 一般人口 （55歳以上） 　 % 　 Bitondo,1995 術後せん妄 （文献レビュー） 2797 （26研究） 37％ Derogatis,1983 Minagawa,1996 Lawlor,2000 がん（入院・外来） 終末期(死亡前約2ヶ月) 215 93 4％ 28％ PCU（入院時） （累積罹患率） （死亡6時間前） 104 52 42％ 68％ 88％

7 Breitbart, Psycho-oncology, 1998
7 がん患者のせん妄の原因 中枢神経系への直接的侵襲 脳転移、脳炎、髄膜炎 臓器不全による代謝性脳症 肝・腎機能障害、呼吸不全 電解質異常 Ca 、Na、Kの異常 薬剤性 モルヒネ、ステロイド、 抗うつ薬、睡眠薬など 感染症 肺炎など 血液学的異常 貧血 栄養障害 全身性栄養障害（悪液質） 腫瘍随伴症候群 ホルモン産性腫瘍 終末期では多要因であることが多い Breitbart, Psycho-oncology, 1998

8 8 がん患者のせん妄の原因 対象： せん妄により神経内科(MSKCC)に紹介されたがん患者140名 原因 Definite 　　Probable 　　Possible 　　Contributory 割合（％） 薬剤 感染 臓器不全 脳病変 低酸素 電解質異常 環境 放射線の脳照射 化学療法 手術 64 46 54 36 43 20 11 32 4 1 2 15 8 14 26 43 15 24 25 2 11 12 3 4 16 1 35 7 6 3 4 17 11 32 Tuma et al., Arch Neurol, 2000

9 せん妄の原因 -進行・終末期がん患者- 対象： 緩和ケア病棟入院後、せん妄が出現したがん患者71名 頻度 原因 可逆性 1 オピオイド 高い
9 せん妄の原因 -進行・終末期がん患者- Lawlor et al., Arch Intern Med, 2000 対象： 緩和ケア病棟入院後、せん妄が出現したがん患者71名 頻度 原因 可逆性 1 オピオイド 高い 2 脱水 高い 3 代謝異常 低い 4 低酸素脳症（呼吸器感染症による） 　　　　 低い 5 その他の感染症 低い 6 薬剤（オピオイド以外） 高い 7 血液学的異常　　　　　　　　　　　　　　　 8 頭蓋内病変 9 低酸素脳症（肺がん、転移性肺がんによる） 低い 10 アルコール等の離脱 ー ー ー 進行・終末期であっても49％は改善可能であった

10 終末期せん妄の治療可能性 終末期であってもせん妄の20-49％が回復する 対象数 状況 回復率 Lawlor PG et al 94
10 終末期せん妄の治療可能性 対象数 状況 回復率 Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000; 160: 94 3次PCU 49% Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992; 7: 66 3次 33% Pereira J et al Cancer 1997; 79: 87 29% Morita T et al J Pain Symptom Manage 2001; 22: 245 2+3次 20% 終末期であってもせん妄の20-49％が回復する

11 せん妄の治療 A. 医学的管理： 1. 原因の同定と治療 理学的所見、臨床検査、投薬内容の検討 身体的原因の治療、原因薬剤の中止・減薬・変薬
11 せん妄の治療 A. 医学的管理： 1. 原因の同定と治療 理学的所見、臨床検査、投薬内容の検討 身体的原因の治療、原因薬剤の中止・減薬・変薬 2. 行動の危険性評価・安全性確保 危険物の撤去、頻回の訪床など 米国精神医学会治療ガイドライン

12 進行がんのせん妄の原因の治療可能性 治療可能性が高い：薬物、高カルシウム血症 低い：低酸素、感染症、肝腎不全 Lawlor PG
12 進行がんのせん妄の原因の治療可能性 Lawlor PG 　回復のOdds比 Morita T 　回復率 薬物 6.7 [1.5-30] 37% 脱水 n.s. ＜10％ 低酸素 0.32 [ ] 感染症 0.23 [ ] 12％ 代謝性 0.46 [ ] 高カルシウム血症　38％ 他　　　　　　　　　　　＜10％ 治療可能性が高い：薬物、高カルシウム血症 　　　　　　　　　低い：低酸素、感染症、肝腎不全

13 照明の調整（昼夜のめりはり、夜間の薄明かり） 日付・時間の手がかり（カレンダー、時計を置く） 眼鏡、補聴器の使用 親しみやすい環境を整える
13 B. 環境的・支持的介入： 1. 環境的介入 照明の調整（昼夜のめりはり、夜間の薄明かり） 日付・時間の手がかり（カレンダー、時計を置く） 眼鏡、補聴器の使用 親しみやすい環境を整える （家族の面会、自宅で使用していたものを置く） 2. オリエンテーションを繰り返しつける （場所、日付や時間、起きている状況について患者自身が 思い出せるよう手助けをする） 3. 家族への適切な説明 （病態の説明、親しみやすい環境作りをすすめる） 米国精神医学会治療ガイドライン

14 Ｃ. 身体的介入：薬物療法 ● メジャートランキライザー（第一選択）：投与前に心電図の確認
14 Ｃ. 身体的介入：薬物療法 ● メジャートランキライザー（第一選択）：投与前に心電図の確認 1.意識を低下させずに、幻覚、妄想、興奮などを抑える 2.ハロペリドールが循環・呼吸機能に及ぼす影響が比較的少ないので有用 3.治療初日に、少量頻回投与で一日必要量、効果を推定 4.計2-3A使用しても症状の改善がみられない場合は、鎮静の強い 　クロルプロマジンに変更（血圧低下に注意） 5.リスペリドン、クエチアピン、オランザピンも有用 ● 睡眠剤 （フルニトラゼパム、ミダゾラムなど） 原則的に緊急避難的な使用等に限る（安易に使用しない）

15 まとめ せん妄は様々な精神症状を随伴した意識障害である さまざまな薬物、身体状態が原因となる 治療は、 A.原因の同定とその治療
15 まとめ せん妄は様々な精神症状を随伴した意識障害である さまざまな薬物、身体状態が原因となる 治療は、 A.原因の同定とその治療 B.環境的・支持的介入 C.薬物療法 第一選択薬剤：　メジャートランキライザー 早期発見・治療が重要