石川県保険医協会・歯科部会 歯周病と糖尿病の研究

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1 石川県保険医協会・歯科部会 歯周病と糖尿病の研究
今回、歯科検診表（票）を中心に・・・ ●研究の目的により 調査項目・期間が違ってきます ●我々の目指す研究目的を満たす 既存の検診表がなかった ↓ 自ら作ることから始めた

2 どんな 目的 ①さまざまなレベルの歯周病治療があるが、 ●初めから大規模研究を目指すのでなく、
どんな　目的 ①さまざまなレベルの歯周病治療があるが、 　どんな内容の、どの程度の期間の歯科治療が 　糖尿病の病態に、どれほどの影響を与えるか ②その逆も 　●初めから大規模研究を目指すのでなく、 　　小規模（数百人）でも、内容の濃い研究を目的とした 　　●歯科治療の種類・内容の違いによる結果の差異 　　●歯科治療レベル（再評価で判定）の違いによる結果の差異 　　●初期治療の期間とメンテナンス期間との差異 　　●歯周病の軽・（中・）重症別の差異 ②歯科治療開始の前・後、メンテナンス長期において、 歯科（歯周病）・医科（糖尿病）治療に要する費用に差異があるのかを調査する

3 我々の目的にあった歯科調査票を作成することに・・
今までの調査票　 例・・・これはＪＤＣＰ　ｓｔｕｄｙの表（票）ですが・・・・・ しかし、我々の目指すものでない 動揺度 アタッチメントロス BOP ６点法 ２１　　２４ ４４　４１　　３６

4 （参考） ＪＤＣＰ ｓｔｕｄｙの概要 参考①糖尿病における合併症の実態把握とその治療に関する
（参考）　　　　　ＪＤＣＰ　ｓｔｕｄｙの概要 参考①糖尿病における合併症の実態把握とその治療に関する 　　データベース構築による大規模前向き研究（ＪＤＣＰ　study） 糖尿病患者の合併症に関する実態把握　及び　治療薬の影響 糖尿病患者１万症例を目指す 大学病院　基幹病院　多数の糖尿病患者を診療している診療所が中心 歯科診療施設を有する施設にも 糖尿病の合併症の追跡調査を行うことから 日本糖尿病学界　日本腎臓学会　日本糖尿病眼学会　日本歯周病学会 の４学会の共同で取り組む 　５年間のhistorically prospective sｔudy 　（１）実態調査により標準的な病態・経過・予後の基礎的データの収集 　（２）どのような治療が糖尿病の予防に効果的か、 　　　ガイドライン作成時の基礎データを提示する 　（３）各種治療の費用対効果の分析により、 　　　効果的治療法を考察するための基礎的データ　　　　　

5 ●JDCPや　CPITN　で採用している指標では、詳細がつかめないと判断。
　　プロービング圧も２０ｇと決められた。 ●CPIなどでは、我々が目指しているものには不足。 しかし、将来の大規模化に備えて、CPIやJDCPにも対応できるような調査票はないものか・・・・

6 繰り返しです・・・・ CPITN　CPI　などは大きな集団（地域）の傾向を把握する には、有効だろうが、 個々の正確な状況を汲み取る指標としては、不適切と判断 また、統計処理をするには、きちんとしたデザインなら 小規模の研究でも、ものが言えるだろう・・と判断 最終的に、大規模を目指すときには、調査項目はできるだけ簡潔にする必要があろうが、当面小規模でよいなら、 そして、協力者を厳選するならば、ある程度　面倒な調査票でも 正確に記載していただけるだろう 石川の方向はこれ！ CPI　などにも対応できるが、日々の診療にも活用できるし、 研究にも使える調査表を作ることにした。 ただし、CPI方式と異なり、PDの区分は４ー６ｍｍでなく、 ４－７ｍｍとなった。

7 我々の目的にあった歯科調査票を作成・・その１
我々の目的にあった歯科調査票を作成・・その１　 我々が目指した調査票（検査表）・・・条件　 ①日常保険診療において活用できる ②そのまま、研究用としても代用できる ③CPI（TN）など　にも対応できる 試案その１ リンデ氏の分類 を応用 日常臨床的には プラークスコアも あったほうが・・

8 試案その１

9 試案その２

10 試案その３

11 VS 歯科の指標は火縄銃・・・と某先生が・・ ●ミサイルと火縄銃が合体しても バラツキの大きさは解消しない・・・ここがポイント！
●　医科の指標は近代的ミサイル　 　　VS　　歯科の指標は火縄銃・・・と某先生が・・ ●ミサイルと火縄銃が合体しても バラツキの大きさは解消しない・・・ここがポイント！ 　　　　歯周病の指標は再現性・精度が悪い 　　　　何を採用し、何を捨てるか・・ 　　　　精度を高める必要があります 一般的な歯周病の指標例　 　①動揺度 　②ポケットからの出血 　③支持骨の吸収 　④細菌検査 　⑤抜歯 　⑥その他 動揺度は誰も採用していないところを見ると・・ 細菌検査は・・・まだ？

12 我々の目的にあった歯科調査票を作成（表）
試案その４　（採用） 　　採用指標 ●排膿 ●骨吸収１/３　１/２ ●BOP ●プラークスコア

13 我々の目的にあった歯科調査票を作成（表）
特徴 ①１６、１１、２６、４６、　３１、３６の歯番を使えば、 　CPI（TN）用にも応用できる ②コンピューター集計用の歯番を記入 ③プラークスコアも書き込めるので臨床用に対応している ④BOP　＋部は○印でポケットデプス値の数字を囲む 　　ミリ数は　４と７ｍｍを境界とした。 ⑤骨吸収度を分類している 　　歯周病の程度を示すものとして、排膿の有無もチェック ⑥３６，３７、４６、４７にはヘミセクションに対応したデザインを施した

14 我々の目的にあった歯科調査票を作成（裏）
これで行こうと・・・・

15 始めは、こんなものを作ってみました・・・

16 我々の目的にあった歯科調査票を作成（裏面）
特徴 ①治療期間のどの時点で検査をすべきかを明示 　　　　（治療の流れを図式化） ②歯周病の程度（軽症・重症）を大まかに分類できるようにした 　　　網掛け部分 ③エンドポイントである抜歯に関して 　　歯周病治療の効果判定ができるように配慮 　　　　　　　　　●真に歯周病が原因で抜歯となったのか 　　　　　　　　　●真に治療効果が悪くて抜歯となったのか 　現実的に、微細な違いを評価するために、 もっとも重要な代理エンドポイントとして、BOPを採用 ④DMFTは必須 ⑤大まかなプラークスコアを評価 ⑥フロス使用の有無を採用

17 歯科治療が歯周病を改善したと評価する項目
検査者間で読み取り誤差が小さくなる工夫を要する 　　　　　評価が比較的正確になるようにしながら・・・ 　　もっとも大切な指標　 　　BOP＋部位が減少・消失→最終的に歯の保存 　　　　　　↑ 　　　　治療内容・レベルにより差異があるのか 　見極めるには全歯を対象とする必要があるのでは ●歯周病の原因であるプラークを減少させるため・・・・歯磨きのレベルを評価する ●歯石の除去・・・・・・・スケーリング・ルートプレーニング・手術のレベルを評価する メモ）動揺度の改善を評価するのは困難 　　　骨の再生を評価することは困難

18 数字化できて客観性、再現性が高いと思われる 検査項目を選んだが、・・・・それでも肉眼的所見ばかりで、術者によるばらつきが大きいと考えられる
検査項目の採用に当たっては、 数字化できて客観性、再現性が高いと思われる 検査項目を選んだが、・・・・それでも肉眼的所見ばかりで、術者によるばらつきが大きいと考えられる 数字化するには、術者間で基準の統一化が必要 　　　BOP・・・歯科における検査基準の統一　 　　●使用するプローブの統一 　　　　　候補・プレミ　アデンタル　プロダクツ社（白水社） 　　　　　WHOプローブ 　　●圧力の均一化　・・・　２０ｇ 　　●読み取りの統一　　 　　●出血の有無・程度の評価を統一する

19 全くの原始的　指標です→

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22 術者の熟練度が必要 各術者間の統一が難しい

23 どのプローブを採用するか ←　CPIプローブ WHOプローブ

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25 医科の研究デザイン担当者から・・のメール 研究のデザイン・統計処理
問診票やチェック票はもう少し大きくして、 チェックボックスか数字の入力にして、 データを自動読み取りにしたいと思います。 　項目や形式、レイアウトなど、正式に決まり次第、 帳票を作りたいと思います。 　統計解析については、構造化方程式解析も出来るようになりましたので、最新の解析が出来ます。

26 現在状況は第一段階の準備 歯周病と糖尿病の研究 ○第一段階 病院の内科と同病院内の歯科の連携 （歯科外来で歯周病相談を開始） ○第ニ段階
　　病院の内科と同病院内の歯科の連携 　（歯科外来で歯周病相談を開始） ○第ニ段階 　病院内科と近隣の歯科医院との連携 ○第三段階 　県下の協力内科医と歯科医の連携

27 第一段階

28 糖尿病患者を多く管理している医科の病院などから 歯科の紹介していただく方法が簡単ではないか・・ 逆は症例数を確保することが困難と予想される
第二段階 歯科の研究協力者には 事前の調査方法、調査基準の 統一を図るため、 訓練期間を持つ必要あり 保険医協会がその役を担う

29 対照群・介入群との群間比較。群内経時的比較
A群 B群 C群・・最も対象者が多い？ Ｄ群・・歯科×・医科×　データを得ることは困難